应急医学救援：群体性不明原因疾病应急医学救援

应急医学第八章突发公共卫生事件应急医学救援群体性不明原因疾病应急医学救援概述1病因分析2现场处置3内容提要传染性非典型肺炎（SARS）1998年山西假酒中毒案

海豹肢症水俣病、痛痛病库鲁症群体性不明原因疾病事件一、概述

日本明治初期，三井金属矿业公司在神通川上游发现了一个铅锌矿，于是在那里建了一个铅锌矿厂。在铅锌矿石中还含有镉化学符号是Cd。镉进入人体后，主要蓄积于肾脏，会对肾脏造成损害，抑制维生素D的活性。维生素D是人体不可缺少的营养素，缺乏维生素D会妨碍钙、磷在人体骨质中的正常沉着和储存，最后导致骨软化。这个工厂在洗矿石时，将含有镉的大量废水直接排入神通川，使河水遭到严重的污染。河两岸的稻田用这种被污染的河水灌溉，有毒的镉经过生物的富集作用，使产出的稻米含水量镉量很高。人们长年吃这种被镉污染的大米，喝被镉污染的神通川水，久而久之，就造成了慢性镉中毒，痛痛病实际就是典型的慢性镉中毒。

这种怪病的发生和蔓延，引起人们的极度恐慌，但是谁也不知道这是什么病，只能根据病人不断地呼喊“痛啊，痛啊！”而称其为痛痛病。大洋洲的巴布亚新几内亚独立国...上世纪中期该国东部土著部落(名曰Fore)存在一种习俗.在亲友死亡后..要吃掉死去亲友的内脏,包括大脑,该病的表现症状为头痛、关节疼痛和四肢发颤，后期症状则为躯干共济失调。变异朊蛋白引起的可传递的神经系统变性疾病，亦称朊病毒病海豹肢症一、概述海豹肢症一、概述指一定时间内（通常是指2周内）在某个相对集中的区域（如同一个医疗机构、自然村、社区、建筑工地、学校等集体单位）内同时或者相继出现3例及以上相同临床表现，经县级及以上医院组织专家会诊，不能诊断或解释病因，有重症病例或死亡病例发生的疾病。（一）概念一、概述突发事件分级Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

一、概述（二）群体性不明原因疾病分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级一、概述特别重大涉及两个及以上省份，并有扩散趋势国务院卫生行政部门认定重大较大一个省多个县(市)

省级卫生行政部门认定一个省的一个县（市）行政区域内地市级卫生行政部门认定社会影响大处置难度大现场调查复杂临床表现相似性、发病人群聚集性、流行病学关联性、健康损害严重性（三）特点一、概述统一领导、分级响应

特别重大：国务院或国务院卫生行政部门事发地省级人民政府组织协调市（地）、县（市）人民政府特别重大级别以下：地方各级人民政府（四）应急处理原则

一、概述2.及时报告2小时内以电话或传真；网络直报属地卫生行政部门或其指定的专业机构报告一、概述（四）应急处理原则

3.调查与控制并举

事件的不同阶段，根据事件的变化调整调查和控制的侧重点流行病学病因不明，应以调查为重点，尽快查清事件的原因新发传染病暴发时，很难在短时间内查明病原，应尽快查明传播途径及主要危险因素（流行病学病因），立即采取针对性的控制措施，以控制疫情蔓延一、概述（四）应急处理原则

4.分工合作、联防联控

疾病预防控制机构：

流调，提出防控措施，实验室检测

卫生监督机构：收集有关证据，追究违法者法律责任医疗机构：积极救治有关部门：各司其职，积极配合

一、概述（四）应急处理原则

5.信息互通、及时发布建立信息交换渠道非本机构职能范围的，应及时将调查信息移交相应的责任机构按规定权限，及时公布事件有关信息一、概述（四）应急处理原则

生物性因素：最常见，病原微生物或其代谢产物化学性因素：食物中毒、职业中毒、环境污染等物理性因素：核泄漏导致的放射性泄漏心因性因素：心理因素导致的群体疾病常见的是群体性心因反应

（一）病因

二、群体性不明原因疾病病因分析描述流行病学—疾病的分布特点—形成关于致病因素的假说分析流行病学—

研究和初步验证假说—推论因果关系实验流行病学—

确定因果关系（二）病因

分析方法二、病因分析流行病学特点临床特征综合分析实验室检测（二）病因分析方法二、病因分析1.核实与判断专业人员：流病、临床、检验等核实内容：临床、流行病、实验室检测判断：是否存在

性质、规模、种类、严重程度、高危人群、发展阶段和趋势（二）病因分析方法二、病因分析2.病例调查与分析搜索类似病例并开展个案调查、入户调查和社区调查统计病例的发病数、死亡数、病死率、病程等指标，描述病例的三间分布及特征，进行关联性分析（二）病因分析方法二、病因分析3.建立病因假设

基本思路

首先考虑常见病、多发病，再考虑少见病、罕见病，最后考虑新出现的疾病。化学中毒：首先考虑常见的毒物，再考虑少见毒物。（二）病因分析方法二、病因分析3.建立病因假设

1）从临床表现入手初步判定是感染性疾病还是非感染性疾病感染性疾病：细菌性、病毒性，还是其他病原微生物，是否具有传染性非感染性疾病：先结合进食史、职业暴露史、临床症状和体征、发病过程等，判定是否中毒，以及可能引起的中毒物。

再考虑心因性、过敏性、放射性（辐射）或其他的原因引起的疾病

（二）病因分析方法二、病因分析3.建立病因假设

2）从流行病学特征入手

掌握背景资料，了解影响因素归纳疾病分布特征，提出可能的病因假设：致病因子、危险因素及其来源、传播方式（或载体）、高危人群等（二）病因分析方法二、病因分析4.验证病因（1）流行病学病因验证：分析流行病学方法(病例-对照研究、队列研究等)病因推断原则：1）时间顺序

确定暴露因素与疾病联系的时间先后顺序“因”一定先于“果”（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病学病因验证2）剂量反应关系将可疑因素按剂量进行分级暴露因素的数量强度增加或持续时间的延长——发病的人群数量增加剂量反应关系明显，强有力地支持因果联系

（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病学病因验证3）暴露与疾病的分布一致疾病病因分布疾病地区、时间分布特征（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病学病因验证4）关联的可重复性不同的人群不同的地区不同的时间高度的一致性非常支持因果联系没有取得一致的结果不能排除因果联系的推论（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病学病因验证5）关联的合理性

:言之有理

根据所掌握现代科学知识，能合理地解释6）关联的特异性暴露因素与疾病：一对一的关系，或其他关系。（二）病因分析方法二、病因分析（1）流行病学病因验证7）关联的可逆转性可疑致病因素的变化（增加、减少或去除）疾病发生率变化（升高或下降）

（二）病因分析方法二、病因分析4.验证病因（2）实验室证据收集样本（血、咽拭子、痰、大便、尿、脑脊液、尸解组织等）实验室检测验证假设

（二）病因分析方法二、病因分析4.验证病因（3）干预（控制）措施效果评价

:针对病原学病因假设进行临床试验性治疗

根据流行病学病因假设，提出初步的控制措施效果评价5.判断和预测:综合分析调查结果，描述分析，得出初步结论；预测分析，建议（二）病因分析方法二、病因分析（一）无传染性的不明原因疾病

病人：积极救治，减少死亡。共同暴露者：医学观察，一旦发现符合本次事件病例定义的病人，立即开展临床救治。移除可疑致病源

食物中毒——封存可疑食物和制作原料职业中毒——关闭作业场所过敏性、放射性——立即移除或隔开可疑过敏原、放射源

三、现场应急处置

（一）无传染性的不明原因疾病

4.可能继续受致病源威胁的群众：尽快疏散

5.易感者：采取有针对性保护措施，优先考虑高危人群6.健康教育

三、现场应急处置

（二）有传染性的不明原因疾病

自身防护：现场处置人员进入疫区时，应采取保护性预防措施

防护原则：

处置初期：按照类似事件最严重性质的要求进行防护明确病原学：应按相应的防护级别进行防护三、现场应急处置

（二）有传染性的不明原因疾病

2.患者：隔离治疗根据疾病的分类隔离治疗：呼吸道传染病、肠道传染病、虫媒传染病重症：立即就地治疗，症状好转后转送隔离转运中要注意采取有效的防护措施治疗前注意采集有关标本三、现场应急处置

（二）有传染性的不明原因疾病

3.暴发或者扩散的可能：封锁

符合封锁标准的，提封锁建议封的范围根据流行病学调查结果来确定人群密集区域：建议停课、停工、停业4.病人家属和密切接触者：医学观察

观察期限根据流行病学调查的潜伏期和最后接触日期决定