护理不良事件隐患事件范文

护理不良事件隐患事件范文第1篇护理不良事件隐患事件范文第1篇1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。

8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

护理不良事件隐患事件范文第2篇重症医学科成立于20xx年6月15日。在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计94例，未对病人造成严重不良后果。现总结如下：

一、不良事件的类型

1、气管切开插管拔管1例，已上报护理部。

2、管道记录错误1例，交接班未记录1例。

3、呼吸机湿化瓶未放无菌水1例。

4、临时医嘱未填执行时间23例。

5、镇静评分未评2例。

6、未查对医嘱14例。

7、cvc插管深度未记录1例。

8、胃管插管深度未记录1例。

9、危重病人抢救未记录4例。

10、有过期无菌包1例。

11、未书面交班1例。

12、体温单填写不完善13例。

13、交接班护理记录未作皮肤评估3例。

14、护理记录完毕，护士未签名6例。

15、护理记录无效果评价2例。

16、临时医嘱给药后无记录或已记录但无时间或记录时间与执行时间不相符8例。

17、输血后未执行二人签名2例。

18、未按医嘱监测血糖2例。

19、费用上机不完善3例。

20、管道无标识5例。

二、原因分析

1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，

2、对icu的工作性质未完全掌握，未深刻理解icu护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

5、质量控制员监督力不够。

6、护士普遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。

7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。

8、护士工作较粗心，不注意细节。

9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。

10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。

11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

三、讨论

1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作，患者趁护士护理其它病人时拔出气管切开插管。

2、床旁交接班不仔细，内容不完整，管道交接不详细，引流管名称记录错误或未记录，置管深度未作交接，未交接多少时间测血糖一次，接班后的护士也未查看医嘱，导致未按医嘱监测血糖。

3、少部分护士对呼吸机使用及管道的护理掌握较差。

4、由于我科的临时医嘱已记录在护理记录上，这时与以前在科室的不同之处，所以就容易忘记在电脑上填执行时间。

5、个别护士对镇静评分未掌握，接班时评估莫疑两可，想咨询医生后再评估记录。但后来就忘记补评和记录。

6、各个班次都有忘记查对医嘱或查对后未作登记并视为未查对医嘱。

7、由于危重病人抢救是用另外一个本子作记录，与护理记录分开写，所以部分护士抢救危重病人后未想起还要加外用本子作记录登记。

8、处置班未认真清点无菌包，有过期包存在。

9、个别护士晚班忘记作书面交班。

10、护理记录书写不认真、完整、客观、真实，体温单常漏项或未画，未及时签名，突发病情处理后记录无效果评价，交接班后记录无皮肤评估。

11、由于我科年轻护士居多，未进行icu相关进修学习护士也多，护理病人时难做到责任管床，都是高年资护士带低年资护士。习惯于一人操作一人记录，导致临时医嘱在处理、查对、执行、记录等过程出现的问题较多，且多样化。

护理不良事件隐患事件范文第3篇幼儿园突发公共卫生事件的内容包括：重大传染病清、中毒事件、污染事故、免疫接种事故，以及其他重大疑难和不明原因的健康危害事件。

突发事件检测

突发事件报告

1、严格执行幼儿园重大公共卫生报告程序，幼儿园一旦发生集体性食物中毒、甲类传染病病例、乙类传染病暴发、医院感染爆发以及其他突发卫生事件时，相关知情教师应在第一时间向幼儿园突发公共卫生事件领导小组报告，幼儿园突发公共卫生事件领导小组应在1小时内用书面形式向管理中心报告，并同时向镇防疫站报告，根据授权向疾病预防控制中心报告。

2、任何部门和个人不得隐瞒、缓报、谎报突发事件。

3、在幼儿园传染病暴发、流行期间，对疫情实行日报高制度和零报告制度，并确保信息畅通。

护理不良事件隐患事件范文第4篇一、20xx年护理不良事件汇总

护理不良事件发目健康教育不到位工作不认真造成漏记或记错医嘱查对不认真违背操作规程烫伤自杀倾向次数比率护理不良事件发生项目次数比率812%观察巡视不及时查对不认真跌伤用药错误标本采集错误全年共发生护理不良事件68起，来源于全院各个临床科室。

二、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

8、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

三、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学

习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的`法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

6、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

7、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。

护理不良事件隐患事件范文第5篇第一条为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，根据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》、《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于四川省行政区域内医疗器械生产企业、经营企业、使用单位、医疗器械不良事件监测技术机构、食品药品监督管理部门和其他有关主管部门。

第三条鼓励公民、法人和其他相关社会组织报告医疗器械不良事件。

第四条四川省食品药品监督管理局负责全省医疗器械不良事件监测和再评价工作，并履行以下主要职责：

(一)组织推动本行政区域内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作的开展,并会同省卫生厅组织推动本行政区域内医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测工作的开展;

(二)会同省卫生厅组织对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查和处理;

(三)负责组织检查本行政区域内医疗器械生产企业、经营企业和医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测和再评价工作开展情况;

(四)通报本行政区域内医疗器械不良事件监测情况和再评价结果;

(五)根据医疗器械不良事件监测和再评价结果,依法采取相应管理措施。

第五条市(州)级食品药品监督管理局负责本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价的管理工作,并履行以下主要职责:

(一)组织检查本行政区域内医疗器械生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测和再评价工作的开展情况,并会同同级卫生主管部门组织检查本行政区域内医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测工作的开展;

(二)会同同级卫生主管部门对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查、确认和上报。

第六条县(区)级食品药品监督管理部门负责本行政区域内医疗器械不良事件监测的管理工作,并履行以下主要职责:

(一)组织推动本行政区域内生产企业、经营企业和使用单位医疗器械不良事件监测工作的开展,并会同同级卫生主管部门组织推动本行政区域内医疗卫生机构的医疗器械不良事件监测工作的开展;

(二)会同同级卫生主管部门组织对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查、确认和上报。

第七条四川省卫生厅和各级卫生主管部门负责本行政区域内医疗卫生机构中与实施医疗器械不良事件监测有关的管理工作,并履行以下主要职责:

(一)组织检查本行政区域内医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作的开展情况;

(二)对与医疗器械相关的医疗技术和行为进行监督检查,并依法对产生严重后果的医疗技术和行为采取相应的管理措施;

(三)协调对医疗卫生机构中发生的医疗器械不良事件的调查;

(四)对产生严重后果的医疗器械不良事件依法采取相应管理措施。

第八条各级食品药品监督管理部门和卫生主管部门应联合成立医疗器械不良事件监测工作协调小组,以加强食品药品监督管理部门和卫生主管部门之间的密切配合、协调统一。医疗器械不良事件监测工作协调领导小组组成人员应由同级食品药品监督管理部门、卫生主管部门和医疗器械不良事件监测机构的相关领导组成,并履行以下主要职责:

(一)组织落实上级食品药品监督管理部门、卫生主管部门有关医疗器械不良事件监测和再评价工作任务;

(二)协调本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价管理工作重要事宜;

(三)定期组织召开协调工作会议。

第九条四川省药品不良反应监测中心承担全省医疗器械不良事件监测和再评价技术工作,并履行以下主要职责:

(一)负责全省医疗器械不良事件监测信息的收集、调查、分析、评价、报告和反馈工作;

(二)负责本行政区域内食品药品监督管理部门批准上市的境内第一类、第二类医疗器械再评价的有关技术工作;

(三)负责对市(州)、县级医疗器械不良事件监测技术机构进行技术指导。

(四)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

第十条市(州)级医疗器械不良事件监测技术机构具体承担本行政区域内医疗器械不良事件监测的技术工作,并履行以下主要职责:

(一)负责本行政区域内医疗器械不良事件监测信息的收集、调查、核实、分析、评价、报告和反馈工作;

(二)负责本行政区域内食品药品监督管理部门批准上市的境内第一类医疗器械再评价的有关技术工作;

(三)负责对县级医疗器械不良事件监测技术机构进行技术指导。

(四)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

第十一条县级医疗器械不良事件监测技术机构承办本行政区域内医疗器械不良事件监测的技术工作,负责辖区内医疗器械不良事件监测信息的收集、核实、报告和反馈工作。

第十二条医疗器械生产企业是医疗器械不良事件监测的责任主体，对其获准上市的医疗器械承担不良事件监测与再评价工作，履行以下主要职责：

(一)医疗器械安全有效的第一责任人;

(二)医疗器械不良事件的报告主体之一;

(三)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立医疗器械不良事件监测管理制度和工作程序，并将其纳入建立的医疗器械质量管理体系之中。

(四)积极组织宣贯医疗器械不良事件监测相关法规和技术指南;

(五)指定机构并配备具有医学、医疗器械相关专业背景的专(兼)职人员负责本企业医疗器械不良事件监测工作;

(六)应建立便捷、有效(电话、传真、书面、网络反馈等形式)的收集渠道，以方便用户提供医疗器械不良事件报告;第三类植入类的医疗器械生产企业应在产品说明书中注明报告收集的方法和途径，并在产品销售的同时，将报告信息系统告知用户;必要时，还应对用户进行报告信息系统的技术培训;

(七)医疗器械生产企业应注册为国家药品不良反应监测系统医疗器械用户，保证该系统正常运行，并遵循可疑即报的原则，通过该系统上报医疗器械不良事件相关报告;

主动发现、收集、调查、分析和控制所生产医疗器械发生的所有可疑不良事件，按时报告导致或者可能导致严重伤害或死亡的不良事件;

医疗器械生产企业所收集上报的医疗器械不良事件信息作为产品上市后安全性评价的重要依据;

(八)建立并保存医疗器械不良事件监测记录，形成档案;

(九)第一类医疗器械生产企业应当建立年度医疗器械不良事件监测情况总结备查制度，在每年1月底前对上一年度的医疗器械不良事件监测情况进行总结，并保存备查;

第二类、第三类医疗器械生产企业应建立年度医疗器械不良事件监测情况总结报告制度，在每年1月底前对上一年度医疗器械不良事件监测情况进行汇总分析，并填写《医疗器械不良事件年度汇总报告表》，向四川省药品不良反应中心报告(报告要求见附件3);

第二类、第三类的医疗器械生产企业应建立已上市产品的安全性分析报告制度，对其产品进行风险评估，并上报四川省食品药品监督管理局及四川省药品不良反应中心;

(十)积极主动配合监管部门对干预“事件”的处理，并无条件提供相应资料;

(十一)其他相关职责。

第十三条医疗器械经营企业是医疗器械不良事件监测的责任单位，承担本企业所经营医疗器械产品的不良事件监测工作，履行以下主要职责：

(一)医疗器械不良事件的报告主体之一;

(二)医疗器械经营企业应注册为国家药品不良反应监测系统医疗器械用户，保证该系统正常运行，并遵循可疑即报的原则，通过该系统上报医疗器械不良事件相关报告。

主动发现、收集、报告和控制经营的医疗器械发生的所有可疑不良事件，按时报告导致或者可能导致严重伤害或死亡的不良事件;

(三)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

(四)指定机构并配备专(兼)职人员负责本企业医疗器械不良事件监测工作;

(五)积极组织宣贯医疗器械不良事件监测相关法规和技术指南;

(六)建立并保存经营的医疗器械发生不良事件监测记录，形成档案;

(七)主动配合医疗器械生产企业收集其产品发生的所有可疑医疗器械不良事件;

(八)积极主动配合监管部门对干预“事件”的处理;

(九)其他相关职责。

第十四条医疗卫生机构是发现和收集医疗器械不良事件的主要场所，是医疗器械不良事件监测工作的责任单位，承担所使用医疗器械的不良事件监测工作，履行以下主要职责：

(一)医疗器械不良事件的报告主体之一;

(二)医疗器械使用单位应注册为国家药品不良反应监测系统医疗器械用户，保证该系统正常运行，并遵循可疑即报的原则，通过该系统上报医疗器械不良事件相关报告。

主动发现、收集、分析、报告和控制所使用的医疗器械发生的所有不良事件，并主动告知医疗器械生产企业、经营企业;

按时报告所用的医疗器械发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的不良事件，积极主动配合监管部门、医疗器械生产企业、经营企业对干预“事件”的处理。

(三)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

(四)指定机构并配备具有医疗器械相关专业背景的专(兼)职人员负责本单位医疗器械不良事件监测工作，并向临床医师反馈信息;同时应在各医疗器械使用科室确定1名医疗器械不良事件监测联络员。

(五)在单位内积极组织宣贯培训医疗器械不良事件监测相关法规和技术指南;

(六)建立并保存医疗器械不良事件监测记录，并形成档案。记录应当保存至医疗器械标明的使用期后2年，但是记录保存期限应当不少于5年。记录包括：《可疑医疗器械不良事件报告表》，医疗器械不良事件发现、收集、报告和控制过程中的有关文件记录等。

(七)对使用的高风险医疗器械建立并履行可追溯制度;

(八)将医疗器械不良事件监测工作纳入本机构医疗质量考核体系;

(九)其他相关职责。

第十五条医疗器械生产企业、经营企业应当报告涉及其生产、经营的产品所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。

医疗器械使用单位应当报告涉及其使用的医疗器械所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。

第十六条医疗器械生产企业、经营企业和使用单位发现或者知悉应报告的医疗器械不良事件后,应当填写《可疑医疗器械不良事件报告表》(附件1)向所在地县级以上(包括县级,下同)医疗器械不良事件监测技术机构报告。其中,导致死亡的事件于发现或者知悉之日起5个工作日内报告,导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的事件于发现或者知悉之日起15个工作日内报告。

医疗器械经营企业和使用单位在向所在地县级以上医疗器械不良事件监测技术机构报告的同时,应当告知相关医疗器械生产企业。

医疗器械生产企业、经营企业和使用单位认为必要时,可以越级报告,但是应当及时告知被越过的医疗器械不良事件监测技术机构。

第十七条个人发现导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件,可以向所在地县级以上医疗器械不良事件监测技术机构或者食品药品监督管理部门报告。

县级以上食品药品监督管理部门收到个人报告的医疗器械不良事件报告后,应当及时向同级医疗器械不良事件监测技术机构通报。

第十八条四川省药品不良反应监测中心收到不良事件报告后,应当及时通知相关医疗器械生产企业所在地的省级医疗器械不良事件监测技术机构;接到其他省级医疗器械不良事件监测技术机构关于四川省医疗器械生产企业相关不良事件的通知时,应当督促医疗器械生产企业进行不良事件的记录、调查、分析、评价、处理、报告工作。

第十九条医疗器械生产企业应当在首次报告后的20个工作日内,填写《医疗器械不良事件补充报告表》(附件2),向首次报告的县级以上医疗器械不良事件监测技术机构报告。

出现首次报告和前款规定的补充报告以外的情况或者医疗器械生产企业采取进一步措施时,医疗器械生产企业应当及时向首次报告的县级以上医疗器械不良事件监测技术机构提交相关补充信息。

为了保护公众的安全和健康,或者为了澄清医疗器械不良事件报告中的特定问题,县级以上医疗器械不良事件监测技术机构应当书面通知医疗器械生产企业提交相关补充信息;书面通知中应当载明提交补充信息的具体要求、理由和时限。

第二十条市(州)、县(区)级医疗器械不良事件监测技术机构应当对医疗器械不良事件报告进行调查、核实,并按照以下规定报告:

(一)收到导致死亡事件的首次报告后,应当立即报告市(州)、县(区)级食品药品监督管理局和上一级药品不良反应监测技术机构,同时报同级卫生主管部门;

(二)收到导致死亡事件的首次报告后,于2个工作日内在《可疑医疗器械不良事件报告表》上填写初步分析意见,报送市(州)、县(区)级食品药品监督管理局和上一级药品不良反应监测技术机构,同时抄送同级卫生主管部门;收到导致死亡事件的补充报告和相关补充信息后,于5个工作日内在《医疗器械不良事件补充报告表》上填写分析评价意见或者形成补充意见,报送市(州)、县(区)级食品药品监督管理局和上一级药品不良反应监测技术机构,同时抄送同级卫生主管部门;

(三)收到导致严重伤害事件、可能导致严重伤害或死亡事件的首次报告后,于5个工作日内在《医疗器械不良事件报告表》上填写初步分析意见,报上一级药品不良反应监测技术机构;收到严重伤害事件、可能导致严重伤害或死亡事件的补充报告和相关补充信息后,于10个工作日内在《医疗器械不良事件补充报告表》上填写分析评价意见或者形成补充意见,报送上一级药品不良反应监测技术机构;

第二十一条四川省药品不良反应监测中心应当对医疗器械不良事件报告进行调查、核实、分析、评价,并按照以下规定报告:

(一)收到导致死亡事件的首次报告后,应当立即报告四川省食品药品监督管理局和国家药品不良反应监测中心,同时报四川省卫生厅;

(二)收到导致死亡事件的首次报告后,于5个工作日内在《可疑医疗器械不良事件报告表》上填写初步分析意见,报送四川省食品药品监督管理局和国家药品不良反应监测中心,同时抄送四川省卫生厅;收到导致死亡事件的补充报告和相关补充信息后,于15个工作日内在《医疗器械不良事件补充报告表》上填写分析评价意见或者形成补充意见,报送四川省食品药品监督管理局和国家药品不良反应监测中心,同时抄送四川省卫生厅;

(三)收到导致严重伤害事件、可能导致严重伤害或死亡事件的首次报告后,于15个工作日内在《医疗器械不良事件报告表》上填写初步分析意见,报国家药品不良反应监测中心;收到严重伤害事件、可能导致严重伤害或死亡事件的补充报告和相关补充信息后,于20个工作日内在《医疗器械不良事件补充报告表》上填写分析评价意见或者形成补充意见,报送国家药品不良反应监测中心;

(四)对收到的导致或者可能导致严重伤害或死亡事件报告,应当进行汇总并提出分析评价意见,每季度报送四川省食品药品监督管理局和国家药品不良反应监测中心,并抄送四川省卫生厅;

(五)收到第二类、第三类医疗器械生产企业年度汇总报告后,于30个工作日内提出分析评价意见,报送国家药品不良反应监测中心;于每年2月底前进行汇总并提出分析评价意见,报四川省食品药品监督管理局。

第二十二条医疗器械不良事件监测技术机构在调查、核实、分析、评价不良事件报告时,需要组织专家论证或者委托医疗器械检测机构进行检测的,应当及时报告有关工作进展情况。

医疗器械不良事件监测技术机构应当提出关联性评价意见,分析事件发生的可能原因。

第二十三条医疗器械生产企业、经营企业和使用单位发现突发群发的医疗器械不良事件,应当立即向四川省食品药品监督管理局、四川省卫生厅和四川省药品不良反应监测中心报告,并在24小时内填写并报送《可疑医疗器械不良事件报告表》。

医疗器械生产企业、经营企业和使用单位认为必要时,可以越级报告,但是应当及时告知被越过的食品药品监督管理部门、卫生主管部门和医疗器械不良事件监测技术机构。

第二十四条县级以上食品药品监督管理部门获知发生突发群发的医疗器械不良事件后,按照《四川省药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案(试行)》组织实施。

第二十五条医疗器械不良事件监测技术机构应当对报告医疗器械不良事件的单位或者个人反馈相关信息。

第二十六条医疗器械生产企业应当根据医疗器械产品的技术结构、质量体系等要求设定医疗器械再评价启动条件、评价程序和方法。

医疗器械生产企业应当及时分析其产品的不良事件情况，开展医疗器械再评价。

医疗器械生产企业通过产品设计回顾性研究、质量体系自查结果、产品阶段性风险分析和有关医疗器械安全风险研究文献等获悉其医疗器械存在安全隐患的,应当开展医疗器械再评价。

第二十七条医疗器械生产企业在开展医疗器械再评价的过程中,应当根据产品上市后获知和掌握的产品安全有效信息和使用经验,对原医疗器械注册资料中的安全风险分析报告、产品技术报告、适用的产品标准及说明、临床试验报告、标签、说明书等技术数据和内容进行重新评价。

第二十八条医疗器械生产企业应当制定再评价方案,并将再评价方案、实施进展情况和再评价结果按照以下规定报告:

(一)境内第三类医疗器械和境外医疗器械的生产企业,向国家食品药品监督管理局和四川省食品药品监督管理局报告;境内第一类和第二类医疗器械生产企业,按级向所在行政区域食品药品监督管理部门报告;

(二)医疗器械生产企业应当在再评价方案开始实施前和结束后30个工作日内分别提交再评价方案和再评价结果报告;

(三)再评价方案实施期限超过1年的,医疗器械生产企业应当报告年度进展情况。

第二十九条医疗器械生产企业根据开展再评价的结论,必要时应当依据医疗器械注册相关规定履行注册手续。

医疗器械生产企业根据再评价结论申请注销医疗器械注册证书的,原注册审批部门应当在办理完成后30个工作日内将情况逐级上报至国家食品药品监督管理局。

第三十条四川省食品药品监督管理局负责监督检查医疗器械生产企业的再评价工作,必要时组织开展医疗器械再评价。

四川省食品药品监督管理局可以对本行政区域内批准上市的第一类、第二类医疗器械组织开展再评价。

第三十一条对已经发生严重伤害或死亡不良事件,且对公众安全和健康产生威胁的医疗器械,四川省食品药品监督管理局应当会同四川省卫生厅直接组织医疗器械不良事件监测技术机构、医疗器械生产企业、使用单位和相关技术机构、科研机构、有关专家开展再评价工作。

第三十二条四川省食品药品监督管理局组织开展医疗器械再评价时,由四川省药品不良反应监测中心制定再评价方案,组织实施,并形成再评价报告。

根据再评价结论,原医疗器械注册审批部门可以责令生产企业修改医疗器械标签、说明书等事项;对不能保证安全有效的医疗器械,原注册审批部门可以作出撤销医疗器械注册证书的决定。

第三十三条食品药品监督管理部门作出撤销医疗器械注册证书决定之前,应当告知医疗器械生产企业享有申请听证的权利。

第三十四条在按照本实施细则报告医疗器械不良事件后,医疗器械经营企业和使用单位应当配合医疗器械生产企业和主管部门对报告事件进行调查,提供相关资料并采取必要的控制措施。

第三十五条根据医疗器械不良事件的危害程度,医疗器械生产企业必要时应当采取警示、检查、修理、重新标签、修改说明书、软件升级、替换、收回、销毁等控制措施。

第三十六条针对所发生的医疗器械不良事件,生产企业采取的控制措施可能不足以有效防范有关医疗器械对公众安全和健康产生的威胁,四川省食品药品监督管理局可以对本行政区域内食品药品监督管理部门批准上市的境内第一类、第二类医疗器械,采取发出警示、公告、暂停销售、暂停使用、责令召回等措施。

出现突发、群发的医疗器械不良事件时,四川省食品药品监督管理局按照《四川省药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案(试行)》组织实施。

第三十七条四川省食品药品监督管理局定期通报或专项通报本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价结果,公布对有关医疗器械采取的控制措施。

第三十八条本实施细则下列用语的含义是:

医疗器械不良事件,是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的,导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。

医疗器械不良事件监测,是指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。

医疗器械再评价,是指对获准上市的医疗器械的安全性、有效性进行重新评价,并实施相应措施的过程。

严重伤害,是指有下列情况之一者:

(一)危及生命;

(二)导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤;

(三)必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤。

医疗卫生机构,是指依照《医疗机构管理条例》的规定,取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构和其他隶属于卫生主管部门的卫生机构。

第三十九条产品既在中国境内上市销售也在境外上市销售的医疗器械生产企业,应当将其相关产品在境外发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件以及采取的控制措施自发现之日起15日内向国家药品不良反应监测中心和国家食品药品监督管理局报告。

第四十条进行临床试验的医疗器械发生的导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件,应当按照《医疗器械临床试验规定》和国家食品药品监督管理局的相关要求报告。

第四十一条本实施细则关于医疗器械生产企业的相应规定,适用于境外医疗器械生产企业在四川省内的代理人。包括境外医疗器械生产企业在四川省内的代表机构或在四川省内指定的企业法人单位。

台湾、香港、澳门地区医疗器械生产企业参照境外医疗器械生产企业执行。

第四十二条医疗器械不良事件报告的内容和统计资料是加强医疗器械监督管理,指导开展医疗器械再评价工作的依据,不作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理医疗器械质量事故的依据。

对属于医疗事故或者医疗器械质量问题的,应当按照相关法规的要求另行处理。

第四十三条食品药品监督管理部门及其有关工作人员在医疗器械不良事件监测管理工作中违反规定、延误不良事件报告、未采取有效措施控制严重医疗器械不良事件重复发生并造成严重后果的,依照有关规定给予行政处分。

第四十四条本实施细则由四川省食品药品监督管理局会同四川省卫生厅负责解释。

第四十五条本实施细则自发布之日30日后起施行。

护理不良事件隐患事件范文第6篇未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况：

（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、

漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。

（二）20xx年各科室护理不良事件上报情况：

内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：

二、护理不良事件原因分析：

1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。

4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。

6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。

7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。

三、改进措施：

1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。

4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。

5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

护理不良事件隐患事件范文第7篇1、切实加强对幼儿园卫生工作的领导和管理。经常对幼儿园食堂、校园环境、教学设施等进行检查，尽早发现问题，及时消除安全隐患。

2、加强幼儿园卫生投入，切实改善幼儿园卫生基础设施和条件。

3、采取有效措施，强化幼儿园卫生规范化管理。

食品管理人员严格按照有关规定，持有效健康证、培训证上岗，对患有“五类病”的人员应立即调离工作岗位。

购销和使用的食品应当定点采购并按照规定验收，严禁向幼儿出售变质食品和“三无”产品；食品加工过程和储存必须生熟分开；餐具必须采用高温消毒或药物消毒，并采取严格的保洁措施。

食品及其原料储存和食品制作间必须具备完善的安全措施，并落实专人保管责任制，强化安全防范措施。

加强厕所卫生管理，做好厕所的无害化处理，防止污染环境和水源。

大力开展爱国卫生运动，重点做好食堂卫生、教室卫生、厕所卫生、环境卫生，为幼儿提供一个安全卫生的学习和生活环境。

切实履行职责，做好计划免疫的宣传工作，配合xxx门完成计划免疫任务。

4、加强健康教育，提高师生的防病抗病能力

按照教育部的要求，落实好健康教育课，普及公共卫生知识，引导幼儿树立良好的卫生意识，养成良好的卫生习惯和生活方式。

进行食品卫生知识和防治食物中毒的专题教育，增强幼儿识别腐败变质食品、“三无”产品、劣质食品的能力，教育幼儿不买无照、无证商贩的各类食品。

认真组织师生开展体育锻炼，养成良好的卫生习惯，提供合理营养，不断增强体质。

护理不良事件隐患事件范文第8篇【关键词】不良事件安全管理

护理不良事件是指由于人为因素造成的非正常的护理差错或事故。作为护理人员从内心来说都不希望有事故发生，就护理不良事件的本质属性看，也是具有可防性和可控性的。只要了解和掌握不良事件发生的原因，就能有效减少和预防不良护理事件的发生。我院从2012年起成立了护理不良事件安全管理领导小组，采用非处罚性主动报告的方式予以管理。根据我院通报的2012年～2013年的153例护理不良事件，笔者进行了分析，并有针对性地提出了防范措施。现将具体内容报告如下：

一、资料与方法

1.资料来源

源自于我院护理不良事件安全管理领导小组印发的2012年、2013年护理不良事件分类统计表，2012年～2013年各护理部累计发生护理不良事件153例。

2.方法

采用回顾性总结分析方法，分类统计护理不良事件的类别，计算百分率，分析护理不良事件发生的原因。

3.分类结果

（1）按类型分类：153例护理不良事件中，患者自行调节输液速度27例，占比；护患交流障碍，告知不足25例，占比；护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）21例，占比；交接班清点物品时只签字，不清点19例，占比；配液后无签名、日期、时间13例，占比；遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）12例，占比；给药对象识别错误（输或换错液）8例，占比；给药剂量或方式错误、镇静药服药到口6例，占比；跌倒6例，占比；坠床5例，占比；泄漏患者隐私4例，占比；配液时将配液时间写错，与实际时间不符4例，占比；静脉液体外渗外漏-多巴胺2例，占比；在急症抢救时发生设备问题为1例，占比。

（2）按时间分类：星期一发生16起，占比；星期二发生17起，占比；星期三发生33起，占比；星期四发生29起，占比；星期五发生21起，占比；星期六发生25起，占比；星期日发生12起，占比。

（3）按班次分类：上午班（8：00～15：00）24起，占比；下午班（15：00～20：00）42起，占比；夜班（20：00～8：00）87起，占比。

（4）按护理人员分类：涉及165名护士，其中，实习护士11名，占比，护士109名，占比，护师33名，占比20%；副主管护师12名，占比。除11名实习护士外，154名护士工作年限：5年以下（含5年）有87名，占比；6年至10年有40名，占比；11年至15年有17名，占比；16年至20年有6名，占比；20年以上有4名，占比。

二、发生护理不良事件的原因

1.主观原因

（1）护理安全防范意识薄弱。未能正确认识到护理工作的高风险属性，有着一定的侥幸心理，操作规范落实不到位，观察也不够仔细，对于医嘱未严格有效的执行。

（2）责任心有所缺失。个别护理人员存在值夜班睡觉的现象，有的巡视病房不及时，有的工作时思想不集中，不能做到爱岗敬业，影响到护理工作效果。

（3）存在消极倦怠心理。护理工作容不得有一丝松懈，长期的高压状态造成护士始终保持精神高度紧张，过分应激易引发崩溃心理，致使护士处于亚健康状态。

2.客观原因

（1）年轻护士缺乏护理经验。新上岗护士对于护理业务掌握不精通，而科室因为人力紧张急于安排单独操作。一些年轻护士经验缺乏，对部分药物在不同途径的治疗目的和效果不能完全了解，对发生的病情变化不能及时加以判断并做出迅速反应，进而造成事故发生。

（2）人员短缺致使护理工作任务繁重。护士人手紧张，有的还承担着其他工作。护士单位时间内常规处置过多，在严格执行各项护理规章制度及操作规范方面有一定难度，易造成不良事件发生。

（3）监管存在盲区和死角。护理部定期督导力度不够。护士长精力主要用于日常事务工作，不能仔细检查环节质量，事前控制不到位，没有把不良事件消灭在萌芽状态。

三、防范护理不良事件的几点建议

1.严格执行护理工作相关规章制度。严格遵守医嘱“三查七对”制度，有疑问的必须问清查明后再行实施。实行分级护理，根据患者病情变化，分别采取加防护栏、应用安全约束带或床档、悬挂安全警示卡等不同护理措施，提醒护理人员时刻保持警醒，避免意外发生。

2.加大护理安全教育力度。护理部要加强对护士的安全教育，定期组织分析护理不良事件案例，引导护士从中汲取经验教训。对于护理过程中易疏忽的环节和药物，一定要逐个环节、逐个药物落实安全警示措施，形成人人重视护理安全，有效预防不良事件的良好氛围。

3.加强对年轻护理人员特别是新上岗护士的培训。科学制定护理人员培训规划，突出培训业务知识的专业性，重点加强对各科室所负责的专科疾病护理方面知识的常规培训，定期开展护理技能比赛，激发护士主动掌握相关知识的热情和积极性。

4.维护好护理人员的身心健康。护理人员作息时间安排要做到科学合理，适度充实一线护理人员力量，降低劳动强度，减轻紧张和焦虑。要每年组织1～2次的健康体检。根据需要不定期对护理人员进行心理疏导，提高抗压能力，引导护士以积极乐观的心态从事护理工作。

5.建立健全护理安全管理机制。根据护理不良事件后果，区别执行护理不良事件自愿上报无惩罚性措施，鼓励科室主动上报护理不良事件。护理不良事件安全管理领导小组要建立巡查机制，各科室内部也要对应成立相关组织并建章立制，定期开展护理安全检查，变护理不良事件年通报为月通报，并有针对性地加以整改。

参考文献：

护理不良事件隐患事件范文第9篇关键词：PDCA管理模式护理不良事件应用管理

中图分类号：C93-0文献标识码：A

护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、坠床或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件共分四级。护理不良事件给患者的身心造成了不同程度的损害，具体表现为延长治疗时间甚至引发医疗纠纷。为充分体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错、事故此类命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，现以护理不良事件来进行表述[2]。PDCA为管理学中常用的方法，即依据计划、执行、检查以及处理四个阶段实施循环管理。有研究显示，将PDCA管理模式应用于医院的护理安全管理，有助于减少护理不良事件的发生[4]。为进一步提高护理质量，溧阳市中医医院自2016年1月开始将PDCA管理模式应用于不良事件的管理中，取得了较为满意的效果，现将结果综述如下。

1.资料与方法

一般资料

回顾性分析2016年1月-2016年12月溧阳市中医医院上报的42例o理不良事件，应用PDCA管理模式，通过计划、执行、检查、处理四个阶段，对护理不良事件进行科学精细管理和动态监管，统计比较实施前后对护理不良事件发生率的影响。医院共有护士长17人，年龄24-41岁，平均（±）岁。开展PDCA管理模式期间，护士长人员未发生较大的变动，2016年总护理人次18768次，护理不良事件42例，不良事件发生率为‰。

方法

针对护理不良事件建立了以护理部、护士长、护士构成的三级质量控制网络体系，按四个阶段八个步骤对不良事件实施PDCA管理模式。四个阶段分别为计划、执行、检查、处理。八个步骤为：充分了解事件经过；找出问题所在；分析问题，列出各种主次因素；针对各种因素，逐一制定防范措施；执行制定的防范措施；检查防范措施落实的效果；对有效的措施标准化；将未解决的问题转入下一个PDCA循环中。

计划

护理部针对不良事件组织召开护理讨论会，将护理不良事件经过还原，查找不良事件发生的各种因素，针对各种因素制定相应的防范改进措施。经分析发现护士的人文素养、专业技能、慎独精神及责任心等基本素质是决定护理质量的主要因素，护理质量在一定程度上是护士基本素质的体现。然而护士的基本素质与护理管理的科学性与有效性直接相关。

实施

第一，改变以往“重形式、重结果，轻落实、轻过程”护理管理模式。第二，针对每个事件从节点、制度、流程等方面落实具有可操作性的改进措施，并监管其具体实施。实施前与护士长进行有效的沟通，确保改进措施落地有声。第三，组织全院护士对当月事件具体整改措施的学习、培训与考核，并按照计划完成改进内容。第四，制定应急预案，对于突发意外事件，按应急预案的流程实施，并定期组织演练，使临床护士熟练掌握，在实际工作中能及时正确地应对突发事件，减轻突发事件造成的不良后果。

检查

对实施护理安全防范措施的效果进行重点检查：一是系统缺陷检查。每周对现有护理安全管理制度的落实过程进行现场跟踪检查，及时发现现有制度在临床执行过程中存在的不足之处。二是个体检查。重点督查对象为新入院三年内护士或转科三月内的护士，主要检查内容为对各项安全管理制度的落实及临床专科知识和技能的掌握情况。

处理

处理阶段是PDCA循环的关键阶段，是对PDCA管理工作的总结与反思，将未解决的问题纳入下一轮的PDCA循环中，以达到持续改进的目的。当月护理部对各个病区上月上报的护理不良事件的整改情况进行跟踪，对未整改的事件进行分析、查找原因，提出纠正和预防措施。同时每季度对不良事件进行全院范围内的汇总、分析，并组织召开护理管理部门的会议，分析其原因，对一些长期得不到解决的问题从实施、流程及制度等方面进行分析，找到问题所在的关键并进行有效的处理[2]。

评价方法

采用医院护理部自行设计的护理不良事件表单，汇总护理不良事件分类及分级情况，统计其发生率。

统计学方法

统计学分析用统计学软件进行统计分析，样本间比较采用χ2检验。P

2.结果

护理不良事件隐患事件范文第10篇护理部核实各科室上报的材料后，由医院护理不良事件管理委员会进行分析、定性评级，提出改进措施并及时反馈科室。凡经评议后属于护理过失事件的应根据事件对患者的危害程度定级。

医德医风事件根据情况另行评定。定级标准如下

Ⅶ级:事件在执行前被制止。

Ⅵ级:事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅴ级:轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理。

Ⅳ级:中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理。

Ⅲ级:重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理。

Ⅱ级:永久性功能丧失。

Ⅰ级:死亡。

护理不良事件隐患事件范文第11篇一、完善防范机制，落实防范责任

二、事件预防

1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的`安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。

三、事件应急处置程序

外来暴力侵害事故：若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，安全专干xx组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。

护理不良事件隐患事件范文第12篇1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。

护理不良事件隐患事件范文第13篇1、基本原则

(1)迅速。突发事件发生后，各文博单位应同时多级多头上报，其中向市xxx报告的时间不得晚于知道突发事件发生后40分钟。市xxx接报信息并核准后，应立即向市政府和国家xxx报告，时间最迟不得晚于知道事件发生后40分钟。

(2)真实。报送信息应尽可能客观实际，真实准确。

(3)全面。力求多侧面、多角度地提供信息。要防止片面性，避免断章取义，更不能对上报信息层层截留、级级过滤。

2、报送内容

(1)事件发生的时间、地点和现场情况。

(2)事件的简要经过、文物受损及人员伤亡情况。

(3)事件原因分析。

(4)事件发生后采取的措施、效果及下一步方案。

(5)其他需要报告的.事项。

3、报送形式

突发事件信息可用电话口头初报，随后报送书面报告，必要时和有条件的应附音像资料。

护理不良事件隐患事件范文第14篇生活方式（Lifestyle）是指人们长期受一定社会文化、经济、风俗、家庭影响而形成的一系列的生活习惯、生活制度和生活意识。“生活方式是由个人和社会群体、整个社会的性质和经济条件以及自然地理条件所决定的个人社会群体和整个社会的方式和特点。”可以将生活方式理解为不同阶层人群在其生活圈、文化圈内所表现出的行为方式。

不良生活方式（UnhealthyLifestyle）会造成人体诸多疾病，目前社会中大多数体现为亚健康，体质下降，从而易生病，甚至引起癌症等严重疾病，不良的生活习惯会导致不良的生活关系，甚至不良的社会关系，给家庭和社会带来潜在的隐患。

常见不良生活方式

方式1：极度缺乏体育锻炼

在932名被调查者中，只有96人每周都固定时间锻炼，68%的人选择了“几乎不锻炼”。这极易造成疲劳、昏眩等现象，引发肥胖和心脑血管疾病。

方式2：有病不求医。

调查显示，将近一半的人在有病时自己买药解决，有1/3的人则根本不理会任何表面的“小毛病”。

许多上班一族的疾病被拖延，错过了最佳的治疗时间，一些疾病被药物表面缓解作用掩盖而积累成大病。

方式3：缺乏主动体检。

实验统计表明，932人中，有219人从来不体检。

方式4：不吃早餐。

随着工作节奏加快，吃上符合营养要求的早餐已经成为办公室白领的奢求。被调查者中，只有219人是有规律、按照营养要求吃早餐的。不吃早餐或者胡乱塞几口成为普遍现象。

方式5：与家人缺少交流。

有超过41%的办公室人群很少和家人交流，即使家人主动关心，32%的人也常抱以应付的态度。在缺乏交流、疏导和宣泄的情况下，办公室人群的精神压力与日俱增。

方式6：长时间处在空调环境中。

在上班时，超过7成的人一年四季除了外出办事外，几乎常年窝在空调房中。“温室人”的自身肌体调节和抗病能力下降。

不良生活方式犹如病毒，需要我们结合自身的实际情况，用科学的态度、坚强的意志、清醒的头脑和正确的方法，摆脱它们的干扰，避免其对自己的危害。我们自己也应该不断探索更多的解决办法，适合自己的就是最好的，只要信念坚定就一定会成功！

护理不良事件隐患事件范文第15篇急性白血病为血液系统恶性病，发生于所有年龄组，像其他肿瘤一样，年龄大于50岁发病率明显增高。成人患者主要是二种类型，急性淋巴细胞性白血病或急性髓细胞性白血病，而儿童主要为急性淋巴细胞性白血病【1】。化疗是急性白血病最主要最常用的治疗方法【2】。国内许多护理人员在实际工作中总结了不少护理体会，如范菁、张辉【3】，张树风【4】，吴红梅【5】等。高安丽则着重总结了老年白血病化疗后骨髓抑制的护理【6】，彭素近【7】、秦社灵【8】分别总结了20例、76例小儿急性白血病化疗期间的护理经验。马爱武，单秀梅强调急性白血病治疗期的营养护理，包括鼓励患者进食和静脉营养支持【9】。总之，科学的护理方法可以避免或减少化疗中出现的并发症和副作用，减轻患者的痛苦，提高患者对治疗的依从性。

护理不良事件隐患事件范文第16篇尊敬的护理部主任、护长：

你们好，我叫xx，是xx科的工作人员，现就xx月xx日，这一事件做出检讨。

此事给我的经验教训有：

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。

3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行”三查七对“的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝。

5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭”想当然“办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算：

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行、”三查七对“，造成病人的`损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

经历过这次”蛋白_事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。

现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。

如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。

做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。

护理不良事件隐患事件范文第17篇本研究选取我院自1999年1月至20xx年12月共收治的急性白血病化疗患者49例，随机分为实验组25例与对照组24例。两组病例入院时情况、年龄、性别、化疗方案差异无显著性，具有可比性。所有病例均符合急性白血病的诊断标准｛张之南。血液病诊断及疗效标准［S］。第2版。北京：科学出版社，1998：168.｝。实验组根据化疗中出现的不良反应的发生机制、规律、临床表现、转归实施健康教育及自我护理行为指导，填写调查问卷，进行合理化个性化护理；对照组为常规护理。

护理不良事件隐患事件范文第18篇20xx年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

一、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的`标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。

3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。

4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。

5、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。

6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。

二、预防护理不良事件发生的措施

1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

5、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

护理不良事件隐患事件范文第19篇1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必需查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的平安教育，定期组织应急疏散、救护演练。

护理不良事件隐患事件范文第20篇1、预防为主、常备不懈

宣传普及突发公共卫生事件防治知识，提高全体师生员工的防范意识和校园公共卫生水平，加强日常检测，发现病例及时采取有效的预防与控制措施，迅速切断传播途径，控制疫情的传播和蔓延。

2、依法管理、统一领导

严格执行国家有关法律法规，对突发公共卫生事件的预防、疫情报告、控制和救治工作实行依法管理。在县教委、卫生局的统一领导下，成立幼儿园突发公共卫生事件防治领导小组，落实园内突发公共卫生事件的防治工作。

3、快速反应、运转高效

建立预警和医疗救治快速反应机制，强化人力、物力、财力的储备，增强应急处理能力，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

护理不良事件隐患事件范文第21篇由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

护理不良事件隐患事件范文第22篇一、护理不良事件主要成因分析

1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、护理不良事件的'改进措施

1．严格执行护理三查七对制度。

2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10．学习相关护理法规，了解护理工