压疮护理的临床思维与新进展课件

压疮护理临床思维与新进展永州职院附属医院魏文君压疮护理的临床思维与新进展压疮护理的临床思维与新进展疑难病例讨论患者，男，75岁，因脑梗塞后遗症、帕金森病并发多处大面积压疮而入院。患者神清，失语，营养状况一般，双下肢活动障碍，骶尾部、双侧髂部、左侧臀部、右足外踝等五处大小不等的压疮，黑色痂皮覆盖，无渗出及脓性分泌物。实验室检查（5月9日）：白蛋白34.9g/L，白细胞11.5×109/L，中性粒细胞7.99×109/L，血红蛋白82g/L。痰培养：真菌孢子+，坏死组织培养：大肠埃希菌+。请问该患者的压疮属第几期?按湿性愈合的理论应该怎么处理?3压疮护理的临床思维与新进展

内容提要压疮护理的临床思维1压疮的新分期2压疮评估三部曲33压疮湿性愈合理论44压疮的预防及误区54压疮护理的临床思维与新进展心灵导航什么是压疮护理的临床思维是指运用理论、智力和经验对病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。5压疮护理的临床思维与新进展格言警句成功者与失败者的差异，不是知识也不是经验，是思维能力。

一念之差—思维

什么样的人有什么样思维方法6压疮护理的临床思维与新进展小故事两个鞋厂的推销员同时到一个岛国去推销鞋子当他们来到岛国时才发现，原来这个国家的人是不穿鞋的……..7压疮护理的临床思维与新进展压疮护理临床思维的作用是有效防控压疮，提高护理质量的基础。是为危重病人提供安全、有效护理的前提。是培养护理人才临床实践能力的关键环节。是护理专业化教育的紧迫任务。8压疮护理的临床思维与新进展压疮护理临床思维存在的问题1.临床思维的被动性2.临床思维的习惯性3.临床思维的依赖性4.临床思维的表面性9压疮护理的临床思维与新进展临床思维的被动性国内护理的观点压疮是完全可以预防的压疮的发生率应该为0除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮带入患者压疮面积不准扩大10压疮护理的临床思维与新进展临床思维的被动性从全球范围看压疮发生率没有下降的趋势住院病人:3%一6%;昏迷、截瘫病人:24%一48%;神经科、慢性病:30一60%;住院老年病人:10%一25%研究表明：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。11压疮护理的临床思维与新进展临床思维的习惯性从以下三个候选个人中选出一个可造福人类的人1、笃信巫术，有多年吸烟史，而且嗜烟如命。2、曾经两次被赶出办公室，每天要睡到中午才起床，每晚要喝约一公升的白兰地，并有吸食鸦片的记录。3、曾是国家的战斗英雄，保持素食习惯，不吸烟，偶尔喝点啤酒，无违法乱纪行为。12压疮护理的临床思维与新进展临床思维的习惯性电极片、血压计袖带、引流管、气管插管、导联线、约束带等造成的皮肤损伤？13压疮护理的临床思维与新进展临床思维的习惯性年龄：老年人？可以坐起的病人不会发生压疮？卧位？14压疮护理的临床思维与新进展压疮的定义最早称为褥疮,现称为压疮或压力性溃疡,因为它不仅发生于卧床病人,亦可见于坐位或使用外科整形装置的病人。由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。15压疮护理的临床思维与新进展临床思维的依赖性传统的护理方法先进的仪器设备16压疮护理的临床思维与新进展临床思维的表面性17压疮护理的临床思维与新进展18压疮护理的临床思维与新进展压疮的特征多发生在骨隆突部位，深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生19压疮护理的临床思维与新进展压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable20压疮护理的临床思维与新进展压疮的Ⅰ~Ⅳ期21压疮护理的临床思维与新进展可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。22压疮护理的临床思维与新进展可疑的深部组织损伤23压疮护理的临床思维与新进展Ⅰ期压疮（StageⅠ）在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。24压疮护理的临床思维与新进展Ⅰ期压疮剖面图和模型25压疮护理的临床思维与新进展Ⅱ期压疮（StageⅡ）真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱26压疮护理的临床思维与新进展Ⅱ期压疮27压疮护理的临床思维与新进展

Ⅲ期压疮（StageⅢ）

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道28压疮护理的临床思维与新进展Ⅲ期压疮29压疮护理的临床思维与新进展Ⅳ期压疮（StageⅣ）全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道30压疮护理的临床思维与新进展Ⅳ期压疮31压疮护理的临床思维与新进展

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）32压疮护理的临床思维与新进展不明确分期DSC0451033压疮护理的临床思维与新进展压疮评估三步曲积极评估是预防压疮的关键。第一步第二步第三步评估是否属于高危人群。对高危人群进一步进行危险因素的评估。对已发生的压疮进行局部评估。34压疮护理的临床思维与新进展第一步评估是否属于高危人群瘫痪：偏瘫、截瘫病人昏迷病人大小便失禁的病人使用石膏或支架的病人营养不良、衰弱的病人因疼痛不敢活动的病人发热、肥胖、使用镇静剂等35压疮护理的临床思维与新进展第二步评估压疮的危险因素内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿、脱水等外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素：坐、卧的姿势，移动病人的方法，大小便失禁，个体状态和吸烟等36压疮护理的临床思维与新进展外在因素：压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮37压疮护理的临床思维与新进展BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。38压疮护理的临床思维与新进展压疮评估单39压疮护理的临床思维与新进展第三步压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？40压疮护理的临床思维与新进展第三步压疮的局部评估伤口的颜色B（Black）-黑色伤口Y（Yellow）-黄色伤口R（Red）-红色伤口41压疮护理的临床思维与新进展描述与记录压疮发生的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病＿＿42压疮护理的临床思维与新进展压疮的记录方法I期、Ⅱ期压疮或伤口表浅的Ⅲ期压疮:发生压疮的部位、面积、渗出物的量与颜色、气味。如：患者左足外踝处，有一面积为2㎝×2㎝的Ⅲ期压疮，有少量黄色脓性分泌物，有臭味。43压疮护理的临床思维与新进展压疮的记录方法伤口较深、边缘有潜行的Ⅲ期和IV期压疮：发生压疮的部位、体积、潜行的深度、渗出物的量、坏死组织的颜色、气味。如：患者骶尾部有一5㎝×6㎝×4㎝的IV期压疮，在伤口的12点—3点方向有一5㎝深的潜行，伤口表面有少量褐色坏死组织并有少量黄色脓性分泌物，有腐臭味。44压疮护理的临床思维与新进展压疮的记录方法不可分期阶段的压疮：记录压疮的部位、面积、坏死组织或痂皮的颜色与性质，周围皮肤情况。如：患者骶尾部，有一面积为5㎝×6㎝的压疮,不可分期，表面被褐色坏死组织（或黑色痂皮）覆盖，周围皮肤红、皮温高。45压疮护理的临床思维与新进展压疮的处理--传统的处理方式伤口变干，伤口愈合时间长46压疮护理的临床思维与新进展缺点？压疮的处理--传统的处理方式47压疮护理的临床思维与新进展压疮的处理—湿性愈合的理论（密闭的敷料+适宜的湿度）无痂皮形成湿润和低氧环境适宜的环境保留在创面中的渗液密闭状态下的微酸环境48压疮护理的临床思维与新进展压疮的处理--湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无痂皮形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。49压疮护理的临床思维与新进展压疮伤口愈合过程50压疮护理的临床思维与新进展可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。51压疮护理的临床思维与新进展现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料

：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等

藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等

泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料52压疮护理的临床思维与新进展新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。53压疮护理的临床思维与新进展Ⅰ期压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。54压疮护理的临床思维与新进展Ⅱ期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直径小于5mm）2.大水疱（直径大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡55压疮护理的临床思维与新进展Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。--疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口56压疮护理的临床思维与新进展Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。57压疮护理的临床思维与新进展Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。58压疮护理的临床思维与新进展不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂用水凝胶自溶＋机械清创，去除坏死组织，减少感染。59压疮护理的临床思维与新进展不可分期压疮的处理坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.自溶清创＋机械清创2.外科清创3.酶解清创1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。60压疮护理的临床思维与新进展何时更换治疗方案？创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内