充血性心力衰竭汇报课件

充血性心力衰竭汇报人：/时间：XX年XX月

充血性心力衰竭的药物治疗“指心脏不能维持足够的心输出量，以满足身体对代谢的需求和回流静脉血处理的那些状态。”

E.Braunwald

影响心室功能的因素

心搏血量STROKEVOLUME前负荷收缩力心排血量CARDIACOUTPUT心率-左心室收缩协调性

-左心室壁完整性

-心瓣膜功能正常后负荷

慢性心力衰竭日益成为重要的公共卫生学问题发病率随年龄增加而增长发病率(，男性50－59岁8/100080－89岁66/1000心力衰竭的概念1.液体潴留利尿剂洋地黄2.泵功能障碍外周动静脉收缩正性肌力药血管扩张剂心力衰竭的概念3.神经激素异常交感神经系统β受体阻滞剂肾素血管紧张素醛固酮系统（RAASACE抑制剂ARB醛固酮受体拮抗剂心力衰竭的概念3.神经激素异常交感神经系统β受体阻滞剂肾素血管紧张素醛固酮系统（RAASACE抑制剂ARB醛固酮受体拮抗剂

流行病学

心力衰竭治疗药物的血流动力学作用动脉扩张剂正性肌力药动脉+静脉扩张剂静脉扩张剂利尿剂心室充盈压心搏血量正常充血性心力衰竭

临床演变的各阶段正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状

生存率病残率运动能力生活质量神经激素变化充血性心衰的发展症状治疗：纠正加重心衰的因素妊娠心律失常药物感染甲亢血栓栓塞心内膜炎肥胖高血压体力活动饮食过多心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）

治疗的目的

用于治疗心力衰竭的药物利尿剂

改善症状降低病死率预防充血性心衰是??血管扩张剂是??地高辛是=很小正性肌力药是病死率?β阻滞剂是是是ACEI是是是神经激素控制否是否否是是应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。多与一种ACEI或β阻滞剂合用。静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重。可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加β阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及ACEI和ARB治疗中肾功能不全的危险。利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策静脉给药。联合应用两种以上利尿剂(如速尿或metolazone)。短期使用增加肾血流量的药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾体类抗炎药。地高辛血流动力学作用心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性利尿剂1地高辛的药代学特点

口服吸收(%)蛋白结合(%)分布容积(l/Kg)半寿期清除起始(min)静注口服最大作用(h)静注口服持续时间治疗浓度(ng/ml)60-75256(3-9)36(26-46)h肾5-3030-902-43-62-6days0.5-2

地高辛治疗策略(mg)0.125-0.5/天0.25/天静注0.5+0.25/4hILD:0.75-1口服12-24小时0.75+0.25/6h1.25-1.5口服2-5天0.25/6-12h1.5-1.75负荷剂量(mg)维持剂量

ILD=负荷剂量的平均首剂剂量averageINITIALdoserequiredfor

digoxinloading

p=0.001心衰加重者的％地高辛:0.125-0.5mg/d(0.7-2.0ng/ml)EF<35%NYHAII-III(地高辛+利尿剂+ACEI)运动时间和LVEF亦显著减少.RADIANCENEnglJMed1993;329:1

地高辛对心衰发展的作用安慰剂n=93撤除地高辛地高辛n=853010020100802004060

50403020100安慰剂n=3403地高辛n=3397480122436总病死率%月p=0.8

地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿减少住院次数增加严重心律失常，增加心肌梗死推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(β阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。

地高辛的禁忌证

绝对禁忌证地高辛中毒相对禁忌证高度房室传导阻滞（未安起博器）心动过缓或病窦综合征（未安起博器）PVC和VT显著的低血钾

W-P-W综合征伴房颤利尿剂正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂神经激素拮抗剂其它心力衰竭的药物治疗拟交感胺儿茶酚胺ß-激动剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农Enoximone米力农Piroximone

ß-受体激动剂的分类ß1

激动剂增加心肌收缩力多巴酚丁胺 Doxaminol XamoterolButopamine Prenalterol Tazololß2

激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合多巴胺

非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率,小剂量较安全.仅用于顽固性心衰.不用于慢性心衰的治疗由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，目前在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物(在家中、门诊部或临时输液室)。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。在医疗实践中，有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。

静脉扩张作用

动静脉均扩张钙拮抗剂

a-阻滞剂ACEIARB

钾通道激活剂硝普钠静脉为主硝酸酯吗导敏动脉为主敏乐定肼苯达嗪血管扩张剂的分类动脉扩张作用

20mg/8h4周100200300400运动时间,秒5-单硝酸异山梨酯

JansenWetal

MedWelt1982;33:1756硝酸酯对心功能的影响治疗前首剂267384392****n=24

0.6病死率0安慰剂(n=273)

哌唑嗪(n=183)

肼苯达嗪+5单硝(n=186)月0.70.50.30.40.20.1VHefT-1NEnglJMed1986;314:1547硝酸酯对生存率的影响06121824303642

“长期给药过程中药物作用减小"硝酸酯的耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性,呈剂量依赖性,停药后24小时内消失,避免耐受性产生的方法使用最小的有效剂量建立不连续的血浆硝酸酯水平

硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史低血压(<80mmHg)AMI伴有心室充盈压减低妊娠早期慎用:缩窄性心包炎颅内高压肥厚型心肌病

硝酸酯的临床应用肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿:NTGs.l.或i.v.几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。对不能耐受ACEI者，特别是服用ACEI后产生低血压或肾功能不全者，这两种血管扩张剂的联合应用是合适的(但还缺少资料证实)。对既往未曾用过ACEI者的心力衰竭患者，不应联合使用肼苯达嗪和二硝酸异山梨酯(消心痛)。对能够耐受ACEI者，也不应代之以肼苯达嗪与消心痛的联合。心力衰竭的药物治疗利尿剂,正性肌力药血管扩张剂神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它

血管收缩血管扩张KininogenKallikrein灭活片段血管紧张素原血管紧张素I肾素KininaseII抑制剂醛固酮交感神经血管加压素前列腺素tPA血管紧张素II缓激肽ACEI的作用机理A.C.E.

ACEI血流动力学作用扩张动脉和静脉

PCWP和LVEDP外周血管阻力和血压心输出量和运动能力不改变心率/心肌收缩力MVO2肾、冠脉和脑血流钠利尿

7595不需增加其它治疗者的百分数(%)QuinaprilHeartFailureTrialJACC1993;22:1557ACEI改善症状（心功能）的作用继续Quinapril治疗n=114停止Quinapril，改用安慰剂n=110p<0.001100908580NYHAII-III1612621048182014

ACEI对心衰治疗的益处

抑制心肌梗死后的左室重构减缓慢性心力衰竭的发展生存率住院率改善生活质量与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速。无耐受性

ISIS-4GISSI-3SAVESMILEAIRE

ACE抑制剂益处病例选择卡托普利赖诺普利卡托普利Zofenopril雷米普利0.5/5周0.8/6周4.2/3.5年4.1/1年6/1年所有急性心肌梗死所有急性心肌梗死LVEF<40%无症状性心力衰竭前壁心肌梗死,NoTRL症状性充血性心力衰竭TRACE群哚普利7.6/3年有/无症状性充血性心力衰竭LVEF<35%ACE抑制剂心肌梗死后生存试验

50403020100月0612p=0.30241830364248依那普利n=2111安慰剂n=2117SOLVD(预防)NEnglMed1992;327:685%病死率ACE抑制剂对生存率的影响n=4228无心衰症状EF<35

安慰剂依那普利12111098765死亡概率月0.10.800.20.30.70.40.50.6p<0.001p<0.002CONSENSUSNEnglJMed1987;316:1429ACEI对生存率的影响43210

病死率%4SAVENEnglJMed1992;327:669年3020100123安慰剂卡托普利0n=1115n=1116p=0.019²-19%ACEI对生存率的影响n=2231AMI后3-16天EF<4012.5---150mg/day心梗后无症状性左室功能不全

504030201000612p=0.0036%病死率241830364248依那普利n=1285安慰剂n=1284SOLVD(治疗)

NEnglJM1991;325:293ACEI对生存率的影响n=2589CHF-NYHAII-III-EF<35ACEI应用指征所有因左心室收缩功能不全(LVEF＜35-40%)而导致心力衰竭者均应服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。LVEF低而无心力衰竭症状者使用ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。ACEI应用指征适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)

ACEI：禁用或慎用曾有致命性不良反应血管性水肿无尿性肾衰妊娠低血压(SBP＜80mmHg)血肌酐水平明显升高(＞3mg/dL)双测肾动脉狭窄高血钾（＞5.5mmol/L）

ACEI：禁用或慎用

曾有致命性不良反应血管性水肿无尿性肾衰妊娠低血压(SBP＜80mmHg)血肌酐水平明显升高(＞3mg/dL)双测肾动脉狭窄高血钾（＞5.5mmol/L）

ACEI的不良反应与其作用机理有关低血压

高血钾血管神经性水肿与其化学结构有关皮

疹中性粒细胞减少,白细胞减少肠胃不适干咳肾

功能不全

味觉障碍蛋白尿心力衰竭的药物治疗利尿剂正性肌力药血管扩张剂神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它

血管紧张素II的作用肾素血管紧张素原血管紧张素I

血管紧张素II

ACE其它途径血管收缩增生作用血管扩张

抗增生作用AT1AT2AT1受体拮抗剂受体AT1受体阻滞剂科素亚，氯沙坦，Losartan代文，缬沙坦，Valsartan安博维，伊贝沙坦，Irbersartan替米沙坦，telmisartan竞争性、选择性地阻断AT1受体对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。心力衰竭的药物治疗利尿剂正性肌力药血管扩张剂神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它交感神经系统长期激活的不良作用1.心肌细胞功能障碍和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。

CNS交感传出冲动增加

心脏交感活性

肾脏＋血管交感活性b1受体b2受体a1受体心肌肥厚+死亡,扩张,缺血+心律失常血管收缩钠潴留ß-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用

ß1

受体的密度抑制儿茶酚胺的心脏毒性神经激素的活性

心率抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用

抗增生作用用于心衰治疗的β阻滞剂的不同特点*抗氧化作用,抗内皮素作用，抗增生作用b1阻滞

b2阻滞

a1阻滞ISA

其它作用*

卡维地洛 +++ ++++++ -+++美多心安 +++ - - - -比索洛尔 +++ - - - -Bucindolol +++ +++- ? -ß-受体阻滞剂的分类

选择性阻断β1受体：美多心安比索洛尔非

选择性阻断β1和β2受体普萘洛尔bucindolol

阻断β1和β2受体和α1受体卡维地洛交感神经活性b1受体b2受体a1受体心脏毒性美多心安普萘洛尔卡维地罗

ß阻滞剂治疗心衰临床试验对临床症状和心功能的作用卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindolol。安慰剂对照。常规治疗基础上加用β阻滞剂,对患者症状和临床状况产生有益的长期作用,左室射血分数提高。中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHA分级均有显著改善，运动耐量改善不显著。轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少对重度心衰(NYHAVI)患者病死率的作用

事件数优势比和95%可信限病人组病例数β阻滞剂%安慰剂%00.51.01.52.0所有病人(OR=0.66,95%CI0.61–0.71,2p=0.0005)63128.512.8β阻滞剂更好安慰剂

更好NYHAIV病人(OR=0.71,95%CI0.53–0.96,2p=0.03)65517.521.3152100.10.20.5比索洛尔卡维地洛Bucindolol美多心安l合计Β阻滞剂更好安慰剂更好Clelandetal(1999)所有由左心室收缩功能不全（LVEF＜35－40%）所致的、病情稳定的NYHAII级或III级心力衰竭病人均应服用一种β阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。β阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和ACEI合用。有关β阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHAIV级病人的疗效，有待更多资料的积累。不用于急性心衰治疗(如收于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)。利尿剂正性肌力药血管扩张剂神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它

螺内酯醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮Na+潴留H2O潴留K+排出Mg2+排出水肿心律失常胶原堆积纤维化

心肌血管醛固酮螺内酯可能降低IV级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑使用。•醛固酮抑制剂禁忌证高血钾重度肾功能不全代谢性酸中毒醛固酮抑制剂

醛固酮抑制剂禁忌证高血钾重度肾功能不全代谢性酸中毒钙拮抗剂的可能作用抗缺血周围血管扩张心肌收缩力禁用地尔硫桌不推荐维拉帕米和硝苯地平血管选择性钙拮抗剂氨氯地平、尼索地平)对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用于心力衰竭的治疗。一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在大规模临床试验中被证实能改善心衰症状或延长寿命。出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心衰患者应避免使用，即使是用于治疗这些病人的心绞痛或高血压。仅少数拮抗剂有长期应用的临床试验的安全性资料。证据表明，氨氯地平对患者生存无不利影响。有关氨氯地平对非缺血性心肌病患者的生存率具有改善作用的可能性，需作进一步研究才能用于心衰病人的临床治疗。醛固酮抑制剂禁忌证

抗凝药物既往栓塞史,心房颤动,已明确血栓形成左心室室壁瘤(心肌梗死后3-6月)心功能III-IV级，同时合并:LVEF<30%室壁瘤或极度扩大的左心室静脉炎长时卧床抗心律失常药物持续性室性心动过速,有/无症状ß受体阻滞剂胺碘酮心室颤动导致猝死的可能考虑可植入性去颤器

抗心律失常死亡率EMIATAmCollCardiol199613.613.7安慰剂胺碘酮051015101/743102/7432年死亡率%n=1486心肌梗死后5-21天胺碘酮200mg/天随访1-4年ns感谢您的聆听汇报人：/时间：XX年XX月慢性心力衰竭的护理演讲人：内容01心衰的定义及分类02慢性心衰的临床表现03慢性心衰的治疗要点04慢性心衰的用药护理什么是心力衰竭？心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现诱因1.感染：最常见的诱因2.心律失常：如房颤3.循环血容量增加或锐减：如贫血、过度利尿4.高血压左心衰竭病理基础：肺循环淤血肺循环淤血呼吸困难：劳累性呼吸困难—最早出现阵发性夜间呼吸困难—典型表现，端坐呼吸—反应心衰程度咳嗽、咳痰、咯粉红色泡沫痰心排血量降低尿少、头晕、乏力、失眠、心悸一带一路体征（1）肺部湿罗音：多在两肺底，随体位改变（2）心脏体征：心脏扩大、心率增快、舒张期奔马律（心尖部）、P2亢进右心衰竭病理基础：体循环淤血1、体循环淤血胃肠道症状：食欲不振、恶心呕吐、腹胀等呼吸困难体征水肿：右心衰典型体征下垂部位凹陷性水肿严重者全身水肿颈静脉怒张：颈静脉充盈怒张肝颈静脉回流征阳性肝大和压痛心脏体征：右心室扩大或全心扩大左心衰竭——肺淤血、组织灌注不足以“喘”为主右心衰竭——体循环淤血以“肿”为主心功能分级分级体力活动心衰症状缓解方式Ⅰ不受限制日常活动不引起Ⅱ轻度受限一般日常活动即出现休息后很快缓解Ⅲ明显受限轻于日常活动即出现休息长时间后缓解Ⅳ不嗯呢该从事任何活动稍活动后明显加重休息后不能缓解注：心衰症状指心悸、乏力、呼吸困难、心绞痛等治疗要点（一）病因治疗治疗原发病+病因治疗（二）药物治疗强心、利尿、扩血管护理诊断/问题1.气体交换受阻与