《慢病健康信息智能管理技术规范编制说明》

《慢病健康信息智能管理技术规范》编制说明

一、标准制定的必要性

随着经济社会高质量发展，全球生育率普遍呈现下降趋势，人均寿命持续延长，深度

老龄化发展趋势蔓延，当前发达国家已进入超老龄化社会阶段，中国等发展中国家即将进

入深度老龄化社会，全球老龄化问题凸显。我国老年人口基数位列世界第一，60岁以上人

口比例预计将从2010年的12.4%升高至2040年的28.0%，老年人口持续增多，老龄化难题逐

渐显现。在老龄化进程加快、程度加深的影响下，我国慢性非传染性疾病(慢病）患病率

不断升高，60岁以上人群近80%的死亡病因是慢病，疾病负担逐渐向慢病倾斜，社会负担

日益加重，老龄化慢病问题亟须解决。慢性病管理的有效性和效率对于保障人民健康和社

会稳定至关重要。然而，由于慢病管理涉及多个参与方之间的信息共享和协同管理，存在

着数据标准不一致、信息交互不畅和数据安全隐私保护的问题。

在当前的健康信息技术发展中，慢病信息智能管理系统成为解决这些问题的关键手段。

通过将最新的信息技术与慢病管理相结合，可以实现患者健康数据的实时监测、医疗资源

的优化配置和个性化的健康管理指导。然而，由于当前没有覆盖全国的慢病信息管理平台，

各地区信息系统建设尚无统一规范，老年人健康信息在实践中还大多处于区域运作状态，

存在地区慢病管理壁垒，签约老人跨地区就诊时慢病信息不能及时有效更新，由于缺乏统

一的标准和规范，导致不同系统之间的数据无法互通和共享，限制了慢病管理的效果和效

率。

目前，慢病健康信息智能管理规范并不完善，因此，为优化完善我国慢病管理服务体

系，针对实践中现存问题，制定慢病信息智能管理系统标准具有重要的必要性。这些标准

将确保慢病管理涉及的各个参与方之间的数据交换和共享的一致性和互操作性。标准将规

定数据格式、数据元素、数据交换协议等方面的要求，以确保各个系统能够正常地交换和

共享患者健康数据。同时，标准还将包括数据安全和隐私保护的要求，确保患者的个人健

康信息得到保护。

截至目前，国内外已经制定了一系列关于慢病健康信息智能管理技术规范与标准，例

如DB14/T2141-2020《养老机构老年人常见慢性病护理规范》规定了养老机构老年人常

见慢性病护理的术语和定义、老年人常见慢性病种类、基本要求、护理要求、护理措施、

评价与改进。DB3305/T167-2020《慢性病社区智慧健康管理规范》针对老年人常见的慢

性病种类，规定了慢性病社区智慧健康管理的基本原则、组织管理、场所设施、智慧健康

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管路流程、评价改进等。DB43/T1642-2019《养老机构中医养生保健服务规范》规定了养

老机构为中老年人提供中医养生保健服务的基本要求和中医体质辨识和评估、中医养生保

健调理、服务评价和持续改进的要求。DB22/T3023-2019《中医健康体检服务规范》规

定了开展中医健康体检服务的基本要求、服务内容、服务质量评价和持续改进等。

但是从总体上看，尽管已有不少关于慢性病日常护理的操作规范，但是纵观国内外研

究动态及实际应用需求，涉及智能化慢病管理的规范和标准较少，形成慢病智能管理技术

的规范和标准对提升慢病管理过程更加科学化、条理化和客观化具有重要的促进作用。

通过制定慢病信息智能管理系统标准，可以提高慢病管理的效果和效率，促进各个参

与方之间的协同工作，为患者提供更好的健康管理和医疗服务。此外，标准的制定还可以

推动慢病信息智能管理技术的发展和创新，促进健康信息技术的应用和推广。因此，制定

慢病信息智能管理系统标准是促进慢病管理可持续发展的关键一步。

二、标准编制原则及依据

1、按照GB/T1.1－2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》

要求进行编写。

2、参照相关法律、法规和规定，在编制过程中着重考虑了科学性、适用性和可操作性。

三、项目背景及工作情况

（一）任务来源

根据《中国国际科技促进会标准化工作委员会团体标准管理办法》的有关规定，经中

国国际科技促进会标准化工作委员会及相关专家技术审核，批准《慢病健康信息智能管理

技术规范》团体标准制定计划，计划编号为：CI2023248。本标准由河南科技大学提出。

中国国际科技促进会归口。

根据计划要求，本标准完成时限为6个月。

（二）标准起草单位

本标准的主要起草单位是河南科技大学，河南群智信息技术有限公司负责标准文档起草

及相关文件的编制，河南科技大学第一附属医院负责标准中重要技术点的研究和建议，并

参与标准内容的讨论。

（三）标准研制过程及相关工作计划

1、前期准备工作

2

项目立项前，标准编制小组查阅、研读相关国内外文献，广泛搜集慢病健康信息智能管理

技术相关的材料。同时，多次与从事慢病相关行业人员进行调研、交流，广泛征求标准制定方

面的意见和建议。

2、标准起草过程

团体标准立项通知公示后，标准编制小组首先组织了标注制定工作会议，各编写人员根据

工作计划分工和编写要求开展了相关工作。在标准起草期间，编制小组主编单位及参编单位组

织了数次内部研讨会和专家咨询会，经过多次修改，于2023年10月完成了标准初稿及编制说明

的撰写⼯作。

3、征求意见情况

2023年10月标准编制小组先后通过现场会议、电话、微信等多种形式征集⾏业专家相关意

见和建议。针对征集的意见，标准编制小组召开了研讨会，将收集到的意见进行汇总处理分析，

在充分吸纳合理意见的基础上，先后修改和完成标准内容，于2023年11月中旬根据在各单位反

馈意见基础上，形成了标准征求意见稿并由中国国际科技促进会提交全国标准信息平台公示。

（四）主要试验（或验证）情况分析

1、慢病数据实时监控技术

硬件电路选择CY8C27443贴片微控制器作为主板构成的血氧传感器、GD32E230核心板的

体温传感器、NB-IOT网络通信板。其中数据采集模块主要包括红外和近红外两路脉搏波传感器、

体温传感器:数据处理模块通过微处理器对采集到的数据进行滤噪和计算等处理:通信模块实

现数据采集终端与云服务器设备端的数据传输功能:外围电路通过压电转换芯片、无源晶振等

实现数据采集终端功能。

在软件方面，为了方便实现血氧体温传感器端程序的批量烧写、维护及更新，使用适用于

C8051F系列微控制器的脱机编程器，其易于使用、操作简单方便.完全脱离电脑端操作，支持

干电池供电和适配器供电同时支持JTAG接口和C2接口，编程速度快，2-3s完成1次烧录，

具有D设置和芯片加密功能，保证代码安全不外泄。通过USB接口线将脱机编程器与计算机

端连接，将需要烧录的程序下载到编程器中，再与目标板连接从而将程序饶录到目标板。

系统利用热敏电阻在不同温度下电阻值不同来测量体温，通过智能体温贴收集体温收据，

通过NB-IOT.将体温实时上传至云平台，血氧脉率采集由程序控制手指探头上的红光和红外光

发光二极管按照一定的时序和适当的强度交替发光，通过探头上的光电二极管接收透射电流，

转化成电压以后进行差分放大，并由程控增益电路加以可调的增益，由此可以根据受测对象的

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不同，调节增益倍数使透射光处于合适的范围内。为提高采样信号的精度，有效利用A/D的输

人范围，将放大后的信号进行直流抵消。程序负责给出LED的驱动电流和偏置电压的大小，并

根据采样数据计算血氧饱和度和脉率等参数，计算结果由异步串口发送到上位机，异步串口采

用光耦隔离的方式实现。系统的通讯采用了基于广域网的低能耗NB-IoT技术，识别NB-IoT

和CatM网络，实现通讯实时性、准确性。将体温贴、血氧传感器监测的数据以连续发送的时

间戳通过串口实时传送到NB-IoT芯片，通过4G网络发送到云服务器。

图3-1

2、慢病数据智能分析技术

构建慢病人工智能语义分析系统，协助医护人员进行医疗决策，以儿童哮喘慢病管理为例，

通过增强有重要意义的医学意义的语句的分布偏移(如哮喘、咳嗽、发热等)扩充医学临床信息，

并对儿童哮喘诊后管理知识的梳理、抽取、融合和推理以及质量评估，构建出儿童哮喘诊后管

理的精准知识图谱。基于该知识图谱，可以形成信息检索、知识问答、风险识别、随访路径分

析等患者管理方向的医疗服务应用。图谱的节点包括疾病、药物、症状、辅助检查、科室、手

术、部位、运动、饮食、随访、宣教等，图谱的节点关联关系由类别、临床表现、相关病因、

发病机制、如何预防、如何干预、药动学、药理作用、鉴别、相关诊断、相关饮食推荐与禁忌

等构成。知识图谱的构建来源包括临床治疗指南、其他公开的医学文献、通过知识抽取技术从

EMR中提取儿童哮喘医疗事实知识以及临床专家整理的补充知识。最终实现“链接临床观察与临

床知识，影响临床决策，改善康复治疗结果。

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需要注意的是，慢病数据智能分析技术的具体细节取决于具体的应用场景和数据特点。不

同的慢性病可能需要不同的数据处理和分析方法。因此，在实际应用中，需要根据具体的情况

进行技术选择和定制化开发。

图3-2

3、慢病诊断预测技术

通过大数据技术对海量医疗数据进行数据的收集、整合、存储、分析，采用机器学习技术，

分析常见慢病危险因素，提取出关键特征，然后采用逻辑回归、决策树、深度学习等机器学习

模型训练出慢病风险评估预测模型，将慢病风险进行分级分层。

1）数据收集：慢病诊断预测技术需要收集患者的相关数据，包括个人基本信息、临床病历、

生理指标、实验室检查结果、家族病史、生活方式等。这些数据可以来自医疗记录、问卷调查、

传感器设备等多种来源。数据的收集和整合通常涉及数据清洗、去除噪声、处理缺失值等步骤。

2）数据处理：在特征工程之前，通常需要对数据进行预处理。这包括数据归一化、缺失值

填充、异常值处理等步骤，以确保数据的质量和可靠性。

3）训练模型：根据具体的预测问题，选择适当的机器学习或深度学习模型进行训练。常见

的模型包括逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林、神经网络等。模型的训练通常使用标

记的数据进行监督学习。

4）测试模型：训练完成后，需要对模型进行评估和验证。常见的评估指标包括准确率、召

回率、F1分数等。验证可以使用交叉验证、留出法或其他验证方法来进行。

5）分析和使用模型：使用慢病诊断预测技术得到预测结果后，将结果分为高、中、低三个

危险因素展示给医生或患者，用于疾病预测。

5

图3-3

4、慢病管理系统构建技术

病人利用该系统既可以将自测和在卫生服务中心测定的结果连续性地保留下来，还可以将

在基层医疗机构就诊的其他病历也一并保存，能够方便地和本辖区的主管医生进行很好的交流，

第一时间了解当前的病情变化，也可以直接向大医院的专家咨询,并进行体检和就诊的预约及付

费。社区的主管医生对自己的患者群体有了更直观的掌握渠道,能够随时指导患者用药其至上门

服务，同时也可以通过系统向大医院的专家请教治疗和慢病管理的适合方案，在平时就能不断

提高自己的医疗业务水平，这使得社区的主管医生在院前患者发病的港伏期和院后患者的康复

保养期发挥重要的作用。医院的专家通过慢病管理系统，对患者来医院就诊或者住院前的一系

列治疗措施可以有很详细的了解。

四、标准制定的基本原则

标准编制过程中，遵循了以下基本原则：

1)标准需要具有行业特点，指标及其对应的分析方法要积极参照采用国家标准和行业标准。

2)标准能够体现出产品的具有关键共性的技术要素。

3)标准能够为产品的开发、改进指出明确的方向。

4)标准需要具有科学性、先进性和可操作性。

5)要能够结合行业实际情况和产品特点。

6)与相关标准法规协调一致。

7)促进行业健康发展与技术进步。

五、标准主要内容

本标准规定了慢病健康信息智能管理技术要求，正文部分共分九章，内容包括标准的

适用范围、规范性引用文件、术语和定义、总体要求、总体技术思路概述、慢病数据实时

监测技术、慢病数据智能分析技术、慢病诊断预测技术、慢病管理系统构建技术。

六、与有关法律法规和强制性标准的关系

遵守和符合相关法律法规和强制性标准要求。规范性引用文件包括：

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DB14/T2141-2020《养老机构老年人常见慢性病护理规范》

DB3305/T167-2020《慢性病社区智慧健康管理规范》

WS/T449-2014《慢性病监测信息系统基本功能规范》

DB22/T3023-2019《中医健康体检服务规范》

GB/T20988-2007《信息系统灾难恢复规范》

GB/T21028-2007《信息安全技术服务器安全技术要求》

GB/T25063-2010《信息安全技术服务器安全评测要求》

WS363-2011《卫生信息数据元目录》

WS364-2011《卫生信息数据元值域代码》

WS365-2011《城乡居民健康档案基本数据集》

WS370-2012《卫生信息基本数据集编制规范》

WS371-2012《基本信息基本数据集》

WS372-2012《疾病管理基本数据集》

七、重大意见分歧的处理依据和结果

本标准起草过程中没有重大分歧意见。

八、后续贯彻措施

建议由计算机行业和医疗相关行业标准化管理机构组织贯彻本标准的相关活动，利用

各种活动（如工作组活动、行业协会的管理和活动、专家培训、标准化技术刊物、网上信

息、产品认证等）尽可能向计算机行业相关单位和机构宣贯该标准。

建议本标准发布之日起半年内实施。

标准编制小组

2023年10月

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《慢病健康信息智能管理技术规范》编制说明

一、标准制定的必要性

随着经济社会高质量发展，全球生育率普遍呈现下降趋势，人均寿命持续延长，深度

老龄化发展趋势蔓延，当前发达国家已进入超老龄化社会阶段，中国等发展中国家即将进

入深度老龄化社会，全球老龄化问题凸显。我国老年人口基数位列世界第一，60岁以上人

口比例预计将从2010年的12.4%升高至2040年的28.0%，老年人口持续增多，老龄化难题逐

渐显现。在老龄化进程加快、程度加深的影响下，我国慢性非传染性疾病(慢病）患病率

不断升高，60岁以上人群近80%的死亡病因是慢病，疾病负担逐渐向慢病倾斜，社会负担

日益加重，老龄化慢病问题亟须解决。慢性病管理的有效性和效率对于保障人民健康和社

会稳定至关重要。然而，由于慢病管理涉及多个参与方之间的信息共享和协同管理，存在

着数据标准不一致、信息交互不畅和数据安全隐私保护的问题。

在当前的健康信息技术发展中，慢病信息智能管理系统成为解决这些问题的关键手段。

通过将最新的信息技术与慢病管理相结合，可以实现患者健康数据的实时监测、医疗资源

的优化配置和个性化的健康管理指导。然而，由于当前没有覆盖全国的慢病信息管理平台，

各地区信息系统建设尚无统一规范，老年人健康信息在实践中还大多处于区域运作状态，

存在地区慢病管理壁垒，签约老人跨地区就诊时慢病信息不能及时有效更新，由于缺乏统

一的标准和规范，导致不同系统之间的数据无法互通和共享，限制了慢病管理的效果和效

率。

目前，慢病健康信息智能管理规范并不完善，因此，为优化完善我国慢病管理服务体

系，针对实践中现存问题，制定慢病信息智能管理系统标准具有重要的必要性。这些标准

将确保慢病管理涉及的各个参与方之间的数据交换和共享的一致性和互操作性。标准将规

定数据格式、数据元素、数据交换协议等方面的要求，以确保各个系统能够正常地交换和

共享患者健康数据。同时，标准还将包括数据安全和隐私保护的要求，确保患者的个人健

康信息得到保护。

截至目前，国内外已经制定了一系列关于慢病健康信息智能管理技术规范与标准，例

如DB14/T2141-2020《养老机构老年人常见慢性病护理规范》规定了养老机构老年人常

见慢性病护理的术语和定义、老年人常见慢性病种类、基本要求、护理要求、护理措施、

评价与改进。DB3305/T167-2020《慢性病社区智慧健康管理规范》针对老年人常见的慢

性病种类，规定了慢性病社区智慧健康管理的基本原则、组织管理、场所设施、智慧健康

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管路流程、评价改进等。DB43/T1642-2019《养老机构中医养生保健服务规范》规定了养

老机构为中老年人提供中医养生保健服务的基本要求和中医体质辨识和评估、中医养生保

健调理、服务评价和持续改进的要求。DB22/T3023-2019《中医健康体检服务规范》规

定了开展中医健康体检服务的基本要求、服务内容、服务质量评价和持续改进等。

但是从总体上看，尽管已有不少关于慢性病日常护理的操作规范，但是纵观国内外研

究动态及实际应用需求，涉及智能化慢病管理的规范和标准较少，形成慢病智能管理技术

的规范和标准对提升慢病管理过程更加科学化、条理化和客观化具有重要的促进作用。

通过制定慢病信息智能管理系统标准，可以提高慢病管理的效果和效率，促进各个参

与方之间的协同工作，为患者提供更好的健康管理和医疗服务。此外，标准的制定还可以

推动慢病信息智能管理技术的发展和创新，促进健康信息技术的应用和推广。因此，制定

慢病信息智能管理系统标准是促进慢病管理可持续发展的关键一步。

二、标准编制原则及依据

1、按照GB/T1.1－2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》

要求进行编写。

2、参照相关法律、法规和规定，在编制过程中着重考虑了科学性、适用性和可操作性。

三、项目背景及工作情况

（一）任务来源

根据《中国国际科技促进会标准化工作委员会团体标准管理办法》的有关规定，经中

国国际科技促进会标准化工作委员会及相关专家技术审核，批准《慢病健康信息智能管理

技术规范》团体标准制定计划，计划编号为：CI2023248。本标准由河南科技大学提出。

中国国际科技促进会归口。

根据计划要求，本标准完成时限为6个月。

（二）标准起草单位

本标准的主要起草单位是河南科技大学，河南群智信息技术有限公司负责标准文档起草

及相关文件的编制，河南科技大学第一附属医院负责标准中重要技术点的研究和建议，并

参与标准内容的讨论。

（三）标准研制过程及相关工作计划

1、前期准备工作

2

项目立项前，标准编制小组查阅、研读相关国内外文献，广泛搜集慢病健康信息智能管理

技术相关的材料。同时，多次与从事慢病相关行业人员进行调研、交流，广泛征求标准制定方

面的意见和建议。

2、标准起草过程

团体标准立项通知公示后，标准编制小组首先组织了标注制定工作会议，各编写人员根据

工作计划分工和编写要求开展了相关工作。在标准起草期间，编制小组主编单位及参编单位组

织了数次内部研讨会和专家咨询会，经过多次修改，于2023年10月完成了标准初稿及编制说明

的撰写⼯作。