家庭病床工作手册

家庭病床工作手册

目录

第一章家庭病床工作人员岗位职责...........................................1

一、社康中心主任职责...............................................1

二、家庭病床医生工作职责...........................................1

三、家庭病床护士工作职责...........................................3

第二章家庭病床相关规章制度................................................3

一、家庭病床收费制度...................................................3

二、家庭病床医保结算规定...........................................4

三、家庭病床药品管理制度...........................................5

第三章社区建立家庭病床相关流程指引.......................................5

一、社区居民申请和结算流程.........................................5

（一）申请建床流程..................................................5

（二）申请巡诊和会诊流程...........................................6

（三）申请撤床流程..................................................6

（四）费用结算流程..................................................6

二、家庭医生团队建床和管理流程.....................................6

（―）建床...........................................................6

（二）建床后主要服务项目...........................................8

（三）查床...........................................................9

（四）护理...........................................................9

（五）撤床...........................................................9

（六）结算..........................................................10

（七）病历归档.....................................................10

第四章家庭病床工作管理制度...............................................10

一、家庭病床管理制度..............................................10

二、家庭病床建床制度..............................................11

三、家庭病床撤床制度..............................................12

四、家庭病床出、巡诊制度..........................................12

五、家庭病床会诊、双向转诊制度....................................13

六、家庭病床三级医师查床制度......................................14

七、家庭病床护理工作制度..........................................15

第五章家庭病床操作规范...................................................16

一、家庭病床医疗文书书写规范......................................16

（一）家庭病床病历书写规范........................................16

（二）家庭病床护理病历书写规范....................................17

二、家庭病床病历排列顺序..........................................18

（-）建床期间病历排列次序........................................18

（二）撤床期间病历排列次序........................................18

三、家庭病床主要操作规范..........................................19

（一）内科检查操作规范.............................................19

（二）外科检查操作规范.............................................23

（三）肌内注射操作规范............................................26

（四）密闭式静脉输液操作规范......................................27

（五）换药操作规范.................................................28

（六）导尿操作规范.................................................28

（七）插胃管操作规范...............................................29

1

附件1深圳市（社会医疗保险）家庭病床审核申请表........................32

附件2深圳市（社会医疗保险）家庭病床建床告知书........................33

附件3社区家庭病床服务协议书..........................................35

附件4社区家庭病床建床流程图..........................................36

附件5社区家庭病床工作人员服务规范....................................37

附件6社区家庭病床医嘱处理流程........................................38

附件7社区家庭病床患者用氧知情同意书..................................39

附件8社区家庭病床租借康复器械协议书..................................40

附件9社区家庭病床静脉输液治疗协议书..................................41

附件10社区家庭病床导尿治疗协议书....................................42

附件11社区家庭病床插胃管治疗协议书...................................43

附件12社区家庭病床肌肉注射治疗协议书.................................45

附件13社区家庭病床病危（重）通知书...................................46

附件14社区家庭病床增加服务协议书.....................................47

附件15家庭病床撤床记录...............................................48

附件16社区家庭病床会诊单.............................................49

附件17双向转诊单.....................................................50

附件18社区家庭病床病人用氧登记表.....................................51

附件19社区家庭病床病例封面...........................................52

附件20社区家庭病床病历首页...........................................53

附件21社区家庭病床建床记录（建床首次病历）...........................54

附件22家庭病床查床记录（SOAP记录）..................................56

附件23家庭病床阶段小结...............................................57

附件24护理评估表.....................................................58

附件25护理记录单.....................................................60

附件26社区家庭病床特殊情况记录.......................................61

附件27家庭病床长期医嘱单.............................................62

附件28家庭病床临时医嘱单.............................................63

附件29家庭病床检查化验粘贴单.........................................64

2

第一章家庭病床工作人员岗位职责

家庭病床服务是以签约家庭医生团队，采用“1+N”一站式

的形式，实行“谁建床、谁管床”的方式，进行家庭病床服务,

具体岗位职责包括：

一、社康中心主任职责

1、负责家庭病床的医疗、预防、保健、康复、健康教育、

督查及行政管理工作。

2、制订家庭病床服务的工作计划并组织实施，经常督促检

查计划执行情况，并按时总结汇报。

3、组织家庭医生团队人员，定期查床，共同研究解决危重

疑难病例诊断、治疗、护理、康复等问题。

4、组织家庭医生团队业务学习，引进国内外专业领域先进

经验，开展新技术、新疗法，要及时了解、掌握社区居民对家

庭病床需求动态，不断地探索、不断地总结、积极推动家庭病

床服务工作。

5、督促家庭医生团队人员认真执行核心医疗制度和技术操

作规范，并在实践中不断完善，严防医疗差错事故。

6、监督检查家庭医生团队出诊、转诊、会诊工作，安排家

庭医生团队定期深入社区进行义诊或开展健康教育活动，提高

社区居民健康水平。

7、组织和参加家庭医生团队会诊、出诊、行政查房，决定

接受家庭医生团队服务患者的转院和组织临床病例讨论。

8、组织家庭医生团队考核，提出升、调、奖、惩意见。

9、完成上级领导布置的工作。

二、家庭病床医生工作职责

1、在社康中心主任的领导下，负责划定家庭病床的医疗、

预防、保健、康复、护理、健康教育等工作。根据家庭病床制

1

度要求，做好家庭病床的建床工作，及时书写和签改病历。

2、对患者热情接待，认真检查，精心治疗。

3、认真采集家庭病床患者的病史，采用适宜技术和基本药

物做好家庭病床患者的治疗工作。

4、学习和掌握有效的表达方式，加强与患者的沟通，掌握

患者的心理状态，取得患者的信任，建立良好而健康的医患关

系。

5、制定详细的治疗计划并告知患者计划内容，保证患者的

知情权；对于部分存在一定医疗风险的治疗需患者或其监护人

签署“治疗同意书”，若不同意，需在病历中记录并让患者本

人或其监护人签字为证。

6、注意保护性医疗措施和尊重患者个人隐私。

7、所有治疗必须保证患者在较舒适或将痛苦降至最低的情

况下进行，不能以利于病情为由强行治疗，对言语功能障碍患

者尤需高度重视。

8、依照病历书写规范要求按时完成病历和查床记录的书

写。

9、严格检查督促家庭医生团队护士的规范服务，保证治疗

的质量。

10、对治疗后需要进一步随访的患者，应与家庭医生团队

护士做好交接工作，安排跟踪服务。

11、对于疑难及特殊病例，需报告社康中心主任，并组织

会诊、制定和执行会诊后的治疗计划，密切关注病情变化。

12、熟练掌握有关设备仪器的使用和保养，每次出诊前均

应做好通讯及交通工具的检查工作，使之处于良好运作状态。

13、在提高服务效率和保证治疗质量的前提下节约使用材

料。

14、努力学习新技术，不断提高业务水平。

2

三、家庭病床护士工作职责

1、在家庭医生的业务指导下进行工作。

2、协助医师进行各项诊疗工作。认真执行各项护理常规和

技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作

任务，严格执行查对制度，防止差错事故的发生。

3、巡诊时应认真询问患者的病情，了解患者的心理状态、

饮食习惯、卫生习惯、家庭环境条件等，针对性地做好患者的

健康教育，指导家属做好患者日常生活的护理和消毒隔离，经

常听取患者（家属）意见，不断改进护理工作。

4、对病情较重的患者应随时进行电话回访，了解病情及用

药后的反应，发现异常及时报告医生。

5、查床时应做好消毒隔离工作，医疗垃圾应带回社康中心

处理，防止发生交叉感染。

6、认真总结家庭病床的工作经验，及时了解和掌握家庭患

者的需求，做好家庭病床的护理工作。

7、认真做好各种抢救物品、药品、设备的准备及危重患者

抢救工作。

8、协助医师做好家庭病床各种诊疗工作，做好家庭病床患

者健康教育宣传工作。

9、开展护理科研，探索家庭病床护理服务包的内容。

第二章家庭病床相关规章制度

一、家庭病床收费制度

1.家庭病床收费严格执行《深圳市非营利性医疗机构医疗

服务价格（2017年第一版）》，并将相关项目予以公布。

2.严格按医嘱进行收费，不多收、不少收、不漏收、不乱

收，接受卫生行政主管部门、社保部门和物价部门的监督检查。

3.对于《深圳市非营利性医疗机构服务价格（2017年第一

3

版)》上未标示的新项目，应根据实际消费及国家最高限价标

准做好预算，及时上报市、区物价和卫生部门的监督检查。

4.及时公示家庭病床的收费标准变化情况。

5.自费家庭病床建床前须缴交押金，医保家庭病床根据实

际情况适当缴交押金，家庭病床实行一周清单制，接受患者的

咨询和质疑，医务人员要做好解释工作。

6.家庭病床撤床时要求患者或家属缴清欠款。

二、家庭病床医保结算规定

1.市社保机构按平均床日医保记账费用标准与家床定点机

构按月结算家庭病床医疗费用，年终进行总结算。

2.平均床日医保记账费用标准为市社保机构对家床定点机

构家庭病床医疗费用的平均控制标准，是指属于基本医疗保险

大病统筹基金记账范围内的家庭病床医保记账费用，即深圳市

基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目的医保

记账费用。平均床日医保记账费用标准由市社保机构测算并与

家床定点机构协议确定。

(1)月结算：家床定点机构每月实际平均床日医保记账费

用低于平均床日医保记账费用标准的，按当月家庭病床实际医

保记账总费用支付；超过平均床日医保记账费用的，按当月家

庭医保记账标准总费用支付。当月家庭病床医保记账标准总费

用按以下公式计算：

当月家庭病床医保记账标准总费用;当月应支付床日数x

平均床日医保记账费用标准

(2)年度总结算：家床定点机构每年度实际平均床日医保

记账费用低于平均床日医保记账费用标准的，按当年度家庭病

床医保记账标准总费用支付。当年度家庭病床医保记账标准总

费用按以下公式计算：

当年度家庭病床医保记账标准总费用=当年度应支付床日

4

数X平均床日医保记账费用标准。

三、家庭病床药品管理制度

1.优先使用国家基本药物（含省增补品种），使用基本药

物的量必须达到规定的比例。

2.按采购价零加成销售基本药物，基本药物全部纳入社会

医疗保险用药范围。

3.家庭病床开出用药医嘱和处方后，护理人员按处方到药

房取药盒按医嘱教会家庭病床患者（或家属）使用。

4.出诊药箱可领用和配备常用急救药品，并定期核查有效

期，使用后凭医嘱或医生处方领取补充。

5.建立处方点评制度和抗菌药物分级管理制度，坚决遏制

临床不合理用药。

第三章社区建立家庭病床相关流程指引

一、社区居民申请和结算流程

（一）申请建床流程

1、资料准备：患者的身份证、社保卡、患者以前曾在医疗

机构诊疗的相关资料，包括就诊病历、住院小结、相关辅助检

查及影像报告、用药清单及记录等。

2、申请：患者（或家属）向其住所附近的社康中心提出建

床申请，填写《深圳市（社会医疗保险）家庭病床审核申请表》

（见附件1）O

3、签署知情同意书：经初步评估同意建立家庭病床的，家

庭医生、护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务内容、

患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外

情况等注意事项，给予深圳市（社会医疗保险）家庭病床告知

书。责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续,

签订家庭病床服务协议书（见附件3）。

5

4、缴纳费用：按规定到收费窗口缴交家庭病床押金。

（二）申请巡诊和会诊流程

1、巡诊：根据《深圳市社区卫生服务机构家庭病床管理办

法（试行）》文件规定，家庭医生一般每周查床1次。病情较

稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周查床1次。患

者病情需要或出现病情变化可申请家庭医生增加查床次数，申

请增加查床时，先电话与家庭医生联系，家庭医生上门后再签

署增加查床次数申请表（见附件14）,增加上门服务时，需要

另外缴纳服务费用。

（三）申请撤床流程

1、申请：具备以下条件之一或以上者，可电话联系家庭医

生，申请办理撤床手续：

（1）经治疗疾病得到治愈。

（2）经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗。

（3）病情变化，受家庭病床服务条件限制，需转诊至医院

进一步诊治。

（4）患者死亡。

（5）患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。

（6）建床时间即将达到60天的，应先办理撤床手续，如

病情有必要，可再办理下一周期的家庭病床服务。

（四）费用结算流程

家庭病床实行周费用清单制度，撤床时，可持家庭病床建

床时收取的押金收据到办理建床的社区健康服务中心结算相关

费用。

二、家庭医生团队建床和管理流程

（一）建床

1.患者申请：患者（或家属）与其住所附近的社康中心家

庭医生签约之后提出建床申请，填写《深圳市（社会医疗保险）

6

家庭病床审核申请表》，并在申请时携带其在医疗机构诊疗的

相关资料，包括就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报

告、用药清单及记录等。

2.评估：对于需建床的患者，家庭医生团队根据收治条件、

患者情况及服务能力确定是否建床。

对于社保患者，应按以下条件评估患者是否符合建床条件:

（1）必要条件（必须具备）

①长期卧床、生活不能自理；

②病情符合住院条件，需要医护人员定期上门实施治疗，

有近两年来一级医院以上的住院或门诊诊疗记录。

（2）参考条件（至少具备其中之一）

①因原有疾病病情加重；

②气管插管、鼻饲或持续导尿，需定期进行医疗护理；

③合并褥疮；

④反复呼吸、泌尿、消化等系统感染；

⑤糖尿病合并肢端坏疽；

⑥恶性肿瘤晚期；

⑦骨折牵引固定需卧床治疗患者；

⑧其他严重并发症；

3.明确服务人员：确定予以建床的，应确定签约的家庭医

生团队，并在深圳市社区健康服务信息系统家庭病床登记栏内

将相关资料录入和建床。

4.家庭医生团队成员（家庭医生或护士）详细患者（或

家属）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基

本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项，给以《深圳市

（社会医疗保险）家庭病床建床告知书》（见附件2）o家庭

医生或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续，签订家

庭病床服务协议书（见附件3）。

7

5.家庭医生首次访视应详细询问建床患者病情，进行全面

的体格检查和必要的辅助检查，依检查结果作出诊断，制订详

细的治疗计划。

6.家庭医生、护士应完整填写相关信息，及时、准确将当

日医嘱录入深圳市社区健康服务信息系统，规范书写首次建床

病历和护理病历。

7.申请建立家庭病床的患者应具有良好的监护条件，即在

建床期间需要至少一名监护人或委托监护人，并保持通讯畅通

和随时联系。患者居住房间应安静明亮、通风良好。房间、桌

面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。为避免感染，需进行

注射、换药等治疗的患者的家庭环境应具备相应卫生条件。

（二）建床后主要服务项目

家庭病床服务项目应为适宜在家中开展的安全有效的诊疗

服务。包括：

1.在深圳市社区健康服务信息系统内将该患者的居民健康

档案进行建立、补充、完善和更新。

2.利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、

社区护理以及中医药服务。

3.条件允许并在严格采取了安全防范措施的前提下，可开

展肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护

理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。

4.检查项目有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心

电图、测血糖、抽血化验等。

5.家庭医生查房及家庭病床巡诊。

6.居民健康管理，包括：重点人群专案管理及随访、周期性

体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保

健知识指导等。

7.除上述外，其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效

8

果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、

非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。

(三)查床

(1)家庭医生应根据病情制定查床计划，一般每周查床1

次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周查

床1次。患者病情需要或出现病情变化可增加查床次数。必要

时请上级医师查床。

(2)定期查床时可作必要的体检和适宜的辅助检查，并作

出诊断和处理。

(3)对新建床患者，上级医师(通常由所在社康中心主任

或高年资家庭医生担任)应在3天内完成二级查床，并在病情

变化或诊疗时进行二级查床。上级医师应对诊断、治疗方案和

医疗文书书写质量提出指导意见并及时修改签名。三级查房一

般在建床一周内，由医院社管中心组织副高职称以上人员进行。

(四)护理

(1)家庭医生团队护士根据医嘱执行相应治疗计划。

(2)家庭医生团队护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理

常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则,

避免交叉感染和差错发生。

(3)家庭医生团队护士应指导家属进行相关生活护理和心

理护理，如防褥疮、翻身和口腔护理等。

(五)撤床

1.具备以下条件之一或以上者，办理撒床：

(1)经治疗疾病得到治愈。

(2)经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗。

(3)病情变化，受家庭病床服务条件限制，需转诊至医院

进一步诊治。

(4)患者死亡。

9

（5）患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。

（6）建床时间即将达到60天的，应先办理撤床手续，如

病情有必要，可再办理下一周期的家庭病床服务。

2.家庭医生应开具家庭病床撤床证，指导患者（或家属）

按规定办理撤床手续，并书写撤床记录。

3.建床患者（或家属）要求停止治疗或撤床，家庭医生应

将该情况记录在撤床记录中，经患者（或家属）签字后办理撤

床手续。

（六）结算

家庭医生在深圳市社区健康服务信息系统进行撤床记录，

完成撤床记录后，收费人员或家庭病床结算人员应及时对撤床

患者进行费用结算，凭患者（家属）按清单办理结账手续，打

印收费发票。

（七）病历归档

撤床后，家庭病床病历由家庭医生团队所在社康中心一并

保存，并按病历存档要求进行存档保管，完整保存家庭病床档

案2年以上。

第四章家庭病床工作管理制度

一、家庭病床管理制度

1、家庭病床原则上实行分片（区）分级管理。

2、家庭病床的出、巡诊，要遵守家庭病床出、巡诊制度，

同时应参照医院病房工作要求，规范开展社区医疗、护理等工

作。

3、按照家庭病床病历书写规范要求，做好家庭病床病历的

书写。

4、对社区家庭疑难、危重患者，家庭医生及时提出会诊，

社康中心应即时组织会诊；转诊由社康中心主任决定，同时要

10

加强与上级医院协作，做好双向转诊工作。

5、在建床期间出现病情变化或其他紧急情况，应通过家庭

医生或“120”转诊。

6、家庭病床患者的家庭应设置巡诊本，巡诊本上应标示家

庭医生团队成员中家庭医生、护士的姓名、联系电话，同时标

明建床须知及服务承诺；每次巡诊，医护人员应将患者的主要

症状、体征及医嘱等客观资料如实记录在巡诊本上。

7、坚持合理诊治、合理用药、合理收费，切实执行医保支

付规定，严格执行家庭病床收费标准。

8、严格遵守诊疗常规和操作规范，防范药物毒副作用和医

疗意外的发生，严格执行“首诊医生负责制”、“三级医师查

房制”及“会诊制”。

9、加强医患沟通，尊重家庭病床患者知情同意权和隐私权,

避免医疗纠纷的发生。

10、撤床时要写好病历首页和小结。撒床的家庭病床病历

应做好疾病归案管理及统计管理工作，每月应统计上报业务报

表。

11、撤床患者要做好跟踪回访工作。接受居民意见及卫生、

医保、物价等行政部门的管理与指导，不断提高工作水平和服

务质量。

二'家庭病床建床制度

1、凡要求建立家庭病床的患者，必须符合建床条件，方可

建床。

2、建床者需先有备案的家庭病床家庭医生开出建床证明

书，指导患者按有关程序办理建床手续。

3、办理好建床手续后，由经办人员填写家庭病床建床登记

（包括建床号、姓名、性别、年龄、地址、建床的初步诊断和

日期等），并填写好家庭病床病历首页，通知家庭病床科的值

11

班人员做好登记。

4、过去建立过家庭病床而再次建床时，作为再建床，可编

原有号码，不编新号，以便病历统一归总。

5、凡建床24小时内死亡、转院、撤床者取消建床号。（不

作为一次建床）

三、家庭病床撤床制度

1、经家庭治疗后病情痊愈、好转、稳定或治疗告一段落，

不需要继续观察时，由家庭医生决定，社康中心主任同意，可

予以撤床，开具撤床证，到指定部门办理撤床手续。

2、撤床时，家庭医生及护士应向患者及家属交待撤床后的

注意事项，健康管理和用药指导，书写撤床小结，并制定随访

计划。

3、凡因病情过重，不宜继续留在在家庭治疗，需转院者，

应及时通知家属撤床转院，如患者及家属坚决不撤床转院者，

需患者及家属签字，并记录在病历上。

4、凡因病情不宜撤床，患者或患者家属要求撤床，如劝解

无效，可办理自动撤床手续，并将自动撤床情况记录撤床小结

中。

四、家庭病床出、巡诊制度

1、家庭医生要定期出诊查床，护士根据病情需要与患者或

家属协商，共同制定出出诊计划。

2、护士根据患者病情及患者家属要求，确定护理级别，根

据护理级别确定出（巡）诊情况。

3、出、巡诊时，家庭医生、护士均应即时写好病情、护理

记录，严格执行医疗技术操作规程，严格遵守家庭病床科医疗

差错、事故预防细则。严防医疗差错、事故的发生。

4、家庭病床医护人员应遵守有关规章制度，尊重患者及家

属意见，出现问题时及时向中心主任汇报。

12

5、做好健康宣传教育指导工作及疾病咨询工作。

6、未征得患者及家属同意，不得擅自挪动患者家属用品及

借用家庭电话，需打电话，应按规定付费。

7、上门出、巡诊要自尊、自信、自强，语言文明，大方得

体，共同维护科室及医院声誉。

五、家庭病床会诊、双向转诊制度

1、家庭病床患者在建床期间出现病情变化，家庭医生应及

时向社康中心主任提出会诊，社康中心主任应及时组织会诊，

会诊内容包括会诊的目的、要求。

2、社康中心内会诊，由家庭医生提出，由中心主任组织，

召集中心内有关医务人员参加。

3、社康中心外会诊，由家庭医生提出，经中心主任同意，

并与有关上级医院科室联系，确定会诊时间，应邀科室应指派

科主任或主治以上医师前往会诊，或借助“1+X”医联体，与上

级医院专家开展远程会诊、视频会诊。

4、集体会诊，家庭医生要详细介绍病史，做好会诊前准备

和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出

会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

5、社康中心限于技术和设备条件，对诊疗范围意外和不能

诊治的患者应及时转诊。与医院签订双向转诊协议的二、三级

综合医院为双向转诊医院，按规定双方的权利和义务，确保转

诊的通顺。

6、患者转诊，如估计途中可能加重病情或死亡者，应暂留

家庭处置，若处置有困难，应及时请转诊医院帮助处置，待病

情稳定或危险过后，再行转诊。较重患者转诊应派医护人员护

送，或请转诊医院来接，确保患者途中安全。对拒绝转诊、转

院治疗的患者，经治医师应如实向患者及家属告知病情及转归,

并需患者及家属签字。

13

7、转诊患者待病情稳定后或康复期应及时转回家庭病床继

续治疗，做好转诊记录。

8、社康中心应建立疑难病例转诊联络方式和电话。

六、家庭病床三级医师查床制度

1、家庭病床必须实行三级医师查床制度，并按时间节点按

时完成家床病历的书写。患者建床后需在4小时内开出医嘱，6

小时内完成SOAP的书写，24小时完成首次家庭病历书写；3

天内主治医师(社康中心主任)查床，厂2周内社管中心主任

医师或副主任医师查床，家床家庭医生对所管病人应根据病情

确定每周查床次数。

2、主任医师或副主任医师、主治医师查床，应有家庭医生、

护士和有关人员参加，查床一般在上午进行。

3、对家床危重患者，家庭医生应随时观察病情变化并及时

处理，必要时可请主治医师、主任医师或副主任医师临时检查

患者。

4、查床前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片，各

项有关检查报告及所需要的检查器材等。查床时要自上而下逐

级严格要求，认真负责。家庭医生要报告简要病历、当前病情

并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和

病情分析，并做出肯定性的指示。

5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查床，主要检查

护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

6、查床的内容

(1)主任医师或副主任医师查床，要解决疑难病例；审查

对新建家床重危患者的诊断、治疗计划；决定特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；听取主管医师、护士对诊疗护理

的意见；进行必要的教学工作。

(2)主治医师查床，要求对所管分区分组进行系统查床。

14

尤其对新建家庭病床重危患者以及诊断未明、治疗效果不好的

患者进行重点检查与讨论；听取家庭医生和护士意见；倾听患

者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变

化并征求对健康教育、巡诊、随访等的意见；检查医嘱执行情

况及治疗的效果；决定会诊、转诊等问题。

(3)家庭医生查床，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、

新建床的患者，同时巡视一般患者；检查化验单报告单，分析

检查结果，提出进一步或治疗意见、检查当天医嘱执行情况，

给予必要的临时医嘱并开写次日特殊检查的医嘱；检查患者对

治疗的依从性；主动征求患者对社区医疗、护理、康复、健康

教育等方面的意见以及对家庭病床科建议。

(4)院领导、医务科以及其他相关科室负责人，应有计划

有目的地定期参加查床，检查了解对家庭病床患者治疗情况和

各方面存在的问题，及时研究解决家庭病床在开展社区卫生服

务过程中存在的困难。

七、家庭病床护理工作制度

1、预防疾病，促进和维护健康是家庭护理的立足之本。家

庭病床护士对居家的患者须提供连续性的社区护理及治疗，努

力协助患者适应有医院到在家庭治疗、护理的转变。减少长期

患病者及家属的精神压力和困难。

2、对新建家庭病床的患者及家属应主动介绍我院家庭病床

的有关制度和要求。取得患者及家属的配合，做好患者的心理

护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3、对家庭病床患者要关心体贴，态度和蔼，语言温和，耐

心地解答问题。

4、首次出诊应做好家庭病床患者生命体征的测量，认真询

问病情，注意家庭病床患者的心理、饮食、卫生、环境条件等。

对家庭病床患者进行评估，按问题的排列制定护理计划。

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5、建床24小时内护士应完成家庭护理病历的书写。往后

按级别护理进行记录。

6、指导家属做好力所能及的日常生活护理、消毒隔离、给

予护理技术操作的示范，如吸氧、防压疮、床上翻身，口腔护

理等。

7、护理人员上门服务时应有“慎独”精神，执行医嘱和进

行各种治疗时，应严格遵守各项护理操作规程，加强无菌观念,

认真做好查对工作，避免差错的发生。

8、加强对出诊箱的管理，箱内的无菌物品及消毒物品、药

品按要求定期更换、消毒，保证出诊箱功能良好，干净无尘。

9、家庭病床护士应熟练掌握基本的急救知识和技能、对突

发的病情变化做到及时、敏捷、熟练地进行救治。

第五章家庭病床操作规范

一、家庭病床医疗文书书写规范

(一)家庭病床病历书写规范

1.基本要求：参照原卫生部《病历书写基本规范》第一章。

2.家庭病床病历书写要求及内容：

(1)家庭病床病历内容包括家庭病床病历、查床记录单、

阶段小结、撤床记录、会诊单和家庭病床服务协议书。

(2)家庭医生应在建床24小时内完成病历书写。建床时

间超过30天者要有阶段小结。

(3)病历记录内容：

主观资料(S)：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家

族史；

客观资料(0)：包括体格检查、辅助检查；

综合评价(A)：包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及

愈后;

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管理计划(P):包括进一步检查、药物与非药物治疗、健

康教育、下次查床时间。

(4)查床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录。

包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上

级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改

及理由、向患者及家属告知的重要事项、健教等。

(5)各项检查、化验报告单要及时粘贴，如结果异常应用

红笔在化验单上做标记。

(6)会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申

请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理

由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意

见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊

医师签名等。

(7)转诊病历摘要包括：患者基本信息、诊断、治疗经过、

目前情况、转诊目的及注意事项、医师签名。

(8)撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。

(二)家庭病床护理病历书写规范

1.护理病历要求用蓝黑钢笔书写。记录无漏项、无涂改、

无错别字，使用医学用语，做到及时、准确、连续、客观。

2.责任护士应在访视后24小时内完成家庭护理病历的书

写，以后按护理访视计划进行家庭护理，每次访视要做护理记

录。

3.家庭病床护理记录是由责任护士根据医嘱及病情对家庭

病床患者护理过程的客观记录。包括：记录日期和时间、病情

观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

4.家庭病床护理病历签全名，字迹清晰。

5.评估内容及结论：

(1)根据患者的自觉症状、情绪、心理找出存在问题；

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（2）近期需协助解决的问题；

（3）制度的护理干预计划；

（4）有助于病情观察的实验室阳性结果及特殊检查结果；

（5）健康指导及评价健康指导的效果（即观察到的、患者

主诉、家属反映以及健康行为的建立）；

（6）预约下次访视时间；

（7）家庭病床护理病历应归入家庭病床病历存档。

二'家庭病床病历排列顺序

（一）建床期间病历排列次序

1、病历封面

2、护理记录

3、患者评估表

4、长期医嘱（按页数次序顺排）

5、临时医嘱（按页数次序顺排）

6、建床记录（建床首次病历）

7、历次查床SOAP记录

8、特殊情况记录（如会诊记录、抢救记录、死亡记录等，

按页数次序排）

9、阶段小结

10、特殊检查或其他知情同意书

11、辅助检查报告

12、建床病案首页

13、既往住院病案（患者保管的可免）

14、门诊病历（患者保管的可免）

15、各类知情同意书

（二）撤床期间病历排列次序

1、病历封面

2、病案首页

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3、撒床（或死亡）记录

4、建床记录（建床首次病历）

5、历次查床SOAP记录

6、特殊情况记录（如会诊记录、抢救记录、死亡记录等，

按页数次序排）

7、阶段小结

8、患者评估表

9、护理记录

10、特殊检查或其他知情同意书

11、辅助检查报告

12、长期医嘱（按页数次序顺排）

13、临时医嘱（按页数次序顺排）

14、各种证明

15、各类知情同意书

三、家庭病床主要操作规范

（一）内科检查操作规范

1.病史搜集含既往病史、个人史、家族史、不适症状,

应按系统顺序，边查边问，重点询问有无正规医院确诊的慢性

病、精神疾病及传染病史等，目前用药情况及治疗效果。如果

要进行健康管理，还要收集生活方式（饮食、运动、烟酒）和

心理方面的资料。

2.心脏检查含望诊、触诊、叩诊、听诊，以叩诊及听诊

为主，对于判断有无器质性心脏病以及心脏病的病因、性质、

部位、程度等，均具有重要意义。

（1）检查部位：受检者取平卧位，在安静状态下进行。二

尖瓣区有可疑病理杂音时，可取左侧卧位，用钟型胸件听诊最

为清楚。

（2）望诊：观察心尖搏动的位置、强度、范围、节律、频

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度有无异常，心前区外形，同时还应注意观察受检者一般情况,

注意有无发组、苍白、杵状指、生长发育异常等。

（3）触诊：注意心尖搏动的位置、范围、强弱及有无震颤,

有无心包摩擦感。依震颤出现的时间可分为收缩期、舒张期及

连续性震颤，结合震颤出现的部位判断其临床意义（见表1）。

表1心脏各种震颤的临床意义

出现时间出现部位提示疾病

胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭窄

收缩期

胸骨左缘第三、四肋间室间隔缺损

舒张期心尖部二尖瓣狭窄

连续性胸骨左缘第二肋间及其附近动脉导管未闭

（4）叩诊：沿肋间由外向内、自上而下为序进行，用力要

均匀。心界扩大者应进行测量，从胸骨中线量至各肋间浊音开

始点，用尺测量不得随胸壁弯曲，应取其直线距离。

（5）听诊：按二尖瓣区（心尖区）、三尖瓣区、主动脉瓣

第二听诊区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区的顺序进行，还应特别

注意听诊胸骨左缘，以防先天性心脏病杂音漏诊。听诊内容包

括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。

①心率：心律匀齐时最少数15秒，心律不齐时最少数60

秒。正常成人心率为60^100次/min,超过100次/min为心动

过速，低于60次/min为心动过缓。

②心律：如果有早搏，应记录每分钟几次；如果心律紊乱

无规律，应结合心电图予以记录。

③心音：注意有无异常心音，如有亢进、心音减弱、额外

心音、心音分裂等。

④杂音：分为生理性杂音（功能性杂音）和病理性杂音（器

质性杂音）。听诊发现杂音，应根据杂音的部位、强度、性质、

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长短、出现时间、传导情况及其随体位、呼吸的变化情况等进

行判定。

心脏收缩期杂音强度分级见表2O生理性收缩期杂音，一

般心尖区不超过2级，肺动脉瓣区不超过3级，主动脉瓣区不

超过1级，杂音性质柔和、风吹样，局限不传导。舒张期杂音

均属病理性，杂音响度仅分为轻度或响亮。生理性与病理性收

缩期杂音鉴别要点见表3o

表2心脏收缩期杂音强度分级

级别杂音特点震颤

1很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略无

2较易听到，不太响亮无

3明显的杂音，较响亮无或可能

4杂音响亮有

5杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到有

6杂音震耳，即使听诊器距胸壁一定距离亦可听到明显强烈

表3心脏生理性与病理性收缩期杂音鉴别要点

鉴别要点生理性杂音病理性杂音

杂音部位多在二尖瓣或肺动脉瓣听诊区各瓣膜听诊区

出现时间发生于收缩早期，不掩盖第一音占收缩期的大部分或全部，掩盖第一音

杂音强度一般不超过2级常在3级以上(主动脉瓣区超过1级)

杂音性质柔和、风吹样多粗糙，吹风样或雷鸣样

传导范围一般比较局限传导范围较广

易变性，时有时无，受呼吸、体位持久存在，变化较小，多不受呼吸、体

易变性

变化的影响位变化的影响

心脏形态正常可有心房或心室增大

3.肺部检查主要检查方式为望诊、叩诊、听诊，以听诊

为主。

(1)检查体位：受检者取坐位或仰卧位。

(2)望诊：观察胸廓是否对称、有无畸形，呼吸运动是否

均匀一致，胸部皮肤有无静脉曲张、皮疹、蜘蛛痣等。

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(3)叩诊：自肺尖开始，由上而下，两侧对称部位比较。

正常肺的清音区如果出现浊音、实音、过清音或鼓音时，提示

肺、胸、膈或胸壁的病理改变。

(4)听诊：由肺尖开始，自上而下，先胸后背，两侧对称

部位比较，注意

吸的强弱，有无干、湿罗音及胸膜摩擦音等，必要时结合

放射科检查进一步明确诊断。

4.腹部检查主要检查方式为望诊、触诊，以触诊为主。

(1)检查体位：受检者取仰卧位，双腿屈起并稍分开，使

腹肌放松，做平静式呼吸。

(2)望诊：观察腹部有无隆起、皮疹、腹壁静脉曲张等。

(3)触诊：检查者站立于受检者右侧，用右手以轻柔动作

按顺序触诊腹的各部。检查一般从左下腹开始，按逆时针方向

顺序进行，注意腹壁的紧张度、有无压痛、反跳痛以及包块等。

触到包块时需注意其位置、大小、形态、质地、有无压痛、搏

动以及活动度情况，注意将正常情况与病理性包块区别开来。

①肝脏检查：在右锁骨中线上由脐平开始深触诊，嘱受检

者深呼吸，当呼气时，指端压向深部；吸气时，施压的指端于

原位向肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移。如果肝脏增

大或下移，右手指腹即可触到肝下缘。随后在剑突下触诊。注

意肝脏大小、硬度、边缘厚薄、表面光滑度，以及有无结节、

压痛、肝区叩击痛等。

肝脏软硬度判定：质软，口唇样硬度；质韧，鼻尖样硬度;

质硬，前额样硬度。

对肝大者应该注意肝上界有无移位，并分别测量肝缘与肋

缘、肝缘与剑突根部的距离，注意是否伴有脾脏、淋巴结肿大

及其他伴随体征，如消瘦、黄疸、腹水、水肿等，并做进一步

检查以明确诊断。

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②脾脏检查：取仰卧位右侧卧位，多用双手触诊法。左手

掌置于受检者左腰部第7-10肋处，试将脾脏从后向前托起，右

手掌平放于腹部，与肋弓呈垂直方向，随受检者的深呼吸，有

节奏地逐渐右下向上接近左肋弓，进行脾脏触诊。如果脾脏增

大明显，应按三线测量，触及脾脏时，不仅要注意大小，还要

注意其边缘厚薄、硬度、有无压痛或叩击痛、表面是否光滑等。

脾脏软硬度判定：同肝脏软硬度判定。

5.神经系统检查主要以询问病史及视诊观察为主。病史

在神经系统疾病的诊断中占有重要位置，应详细搜集，并着重

询问精神疾病史、神经疾病史及遗传家族史等。主意有无肌肉

萎缩、震颤、步态异常等体征。必要时可进行相应的神经系统

检查，如浅反射、深反射、肌力、肌张力检查等。

(二)外科检查操作规范

1.病史搜集：主要记录受检者曾经做过何种重大手术或外

伤史情况，名称及发生的时间，目前功能情况。

2.皮肤检查：主要观察有无皮疹、出血点、溃疡、肿物等

病变，有无慢性、泛发性、传染性或难以治愈的皮肤病。

3.浅表淋巴结检查

(1)检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、

须下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处,

应依次检查，以防遗漏。

(2)检查内容：淋巴结肿大的部位、大小、数目、硬度、

压痛、活动度、有无粘连融合，局部皮肤有无红肿，并应注意

寻找有无引起淋巴结肿大的原发病灶。

4.头颅检查观察有无颅骨缺损、凹陷、肿块、畸形等异

常，头部运动是否正常，有无活动受限及头部不随意颤动等。

可结合病史询问进行。

5.甲状腺检查

23

（1）视诊：除生理性肿大（例如在青春期、妊娠及哺乳期

可略增大）外，正常人的甲状腺是看不见和摸不到的。如果肿

大，应注意其大小、形状、对称性以及随吞咽动作的活动性。

（2）触诊：医师位于受检者背后，双手拇指放在其颈后，

用其他手指从甲状软骨向两侧触摸；也可站在受检者前面以右

手拇指和其他手指在甲状腺软骨两旁触诊，同时让其作吞咽动

作，注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光滑或

呈结节感）、压痛、局部有无震颤及血管杂音、甲状腺结节的

质地、形状及活动度等。

（3）甲状腺肿大的分度：I度，不能看出肿大但能触及者;

II度，能看到肿大也能触及但不超出胸锁乳突肌前缘者；III

度，甲状腺肿大超过胸锁乳突肌前缘者。

（4）甲状腺肿大的分型：弥漫型，甲状腺呈均匀性肿大，

摸不到结节；结节型，在甲状腺上摸到一个或数个结节；混合

型，在弥漫肿大的甲状腺上，摸到一个或数个结节。

6.乳腺检查

（1）检查体位：受检者一般取坐位，必要时也可结合仰卧

位检查。

（2）视诊:观察乳腺外形是否对称（如果不对称，应查明原

因），是否有局限性隆起或凹陷，乳头有无内陷、糜烂或异常分

泌物，乳腺皮肤有无红肿、静脉曲张、渍疡、酒窝状改变或桔

皮样变。

（3）触诊：检查者手指和手掌平置在乳腺上，轻施压力，

可先从左乳腺外上象限开始，顺时针方向由浅入深进行触诊，

触诊检查应包括乳腺外上、外下、内下，内上四个象限及中央

（乳晕部）共5个区，以同样方法逆时针方向检查右侧乳腺。

应着重观察有无乳腺肿块，肿块的部位、外形数目大小质地、

边界、触痛、活动度，与周围皮肤组织是否粘连，以手指轻压

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乳晕周围，注意有无乳头溢液及滋液的性质(血性、浆液性、

棕色液、无色透明或乳汁样等)，腋窝淋巴结是否肿大，若触

及肿大淋巴结，应明确数目、大小、软硬度、活动度及是否相

互融合等。

对男性应观查其乳腺发育情况，触诊时注意有无异常肿

物。

7.脊柱、四肢关节检查

(1)脊柱：受检者需充分暴露背部，观察脊柱有无侧弯、

后凸或前凸、脊椎活动度、有无活动受限及畸形等。

(2)四肢关节：检查时应充分暴露被检部位，注意双侧对

比，观察四肢的外形及功能，步态，肢体活动情况，有无关节

畸形或功能障碍，下肢有无水肿、静脉曲张、色素沉着或溃疡

等。

8.外生殖器检查此项检查主要针对男性；女性生殖器的

检查列入妇科检查项目。

注意有无发育异常、畸形、疝、精髓静脉曲张、鞘膜积液、

睾丸结节、附睾结节、肿物及性病等。

精索静脉曲张的判定：轻度，阴囊外观正常，拉紧阴囊皮

肤时可见阴囊内有少数静脉曲张，腹压增加时静脉无明显增粗,

触诊静脉壁柔软；中度，未拉紧阴囊皮肤时即见静脉曲张，腹

压增加时静脉稍增粗，触诊静脉壁柔软、迂曲、稍膨胀；重度,

未拉紧阴囊皮肤时即可见阴囊内静脉成团状迂曲、怒张，触诊

静脉壁粗硬、肥厚或有患侧睾丸萎缩。

9.肛诊检查包括肛门视诊和直肠指诊。

(1)肛门视诊：受检查者取膝胸位，检查者以两手拇指将

两侧臀部轻轻分开，观察有无肛周感染、肛裂、肛瘦、直肠脱

垂及痔疮。

(2)直肠指诊：受检者取膝胸位，检查时，嘱受检者保持

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肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张。检查者右手戴一次性手套，

食指涂以润滑剂，在受检者深呼吸时缓慢插入肛门内进行检查,

着重注意有无肛管、直肠肿块及溃疡。指诊完毕，医师应查看

指套有无血性或脓性分泌物。

对男性受检者同时注意检查前列腺的大小、形状、质地、

压痛、光滑度、有无结节等。

前列腺增大程度判定：I度，前列腺较正常增大L5-2

倍，中央沟变浅；II度，前列腺较正常增大2〜3倍，中央沟消

失；III度，腺体增大严重，检查时手指不能触及上缘。

注意：对外科阳性体征的描述，例如发现异常结节、肿物

等，描述应统一以厘米(cm)为单位，而不能用比喻的方法，

如蚕豆大等。

(三)肌内注射操作规范

1.患方准备

(1)保持家庭室内空气清洁。

(2)若药品存放在家庭，应放置在通风、干燥、适宜的温

度下保存。

(3)准备好家庭治疗登记本及药品。

2.护士准备

(1)入户核对地址、姓名，并进行登记。

(2)准备好用物，更换工作服，洗手，戴口罩。

3.操作

(1)严格实行查对制度，查对住址、姓名、性别及诊断，

认真核对药品、药量等。

(2)按肌内注射法操作规程完成操作。

4.注意事项

(1)注射后观察患者10〜15分钟仔细看有无用药反应，

并在家庭治疗核对本上签字。

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(2)收集注射废弃物，装入污物袋，带回社区健康服务中

心集中处理。

(3)其他注意事项同“肌内注射法”。

(四)密闭式静脉输液操作规范

1.患方准备

(1)在治疗前20分钟应做好室内卫生，保持环境清洁，

空气新鲜。

(2)准备好悬挂药液的挂钩。

(3)做好输液前的准备工作。

2.护士准备

(1)入户后认真核对地址、姓名。

(2)每次治疗应与患者或家庭签订治疗协议书(见附件

9),交待家庭治疗的利弊，做好登记。

(3)准备好用品。

(4)洗手戴好口罩，更换工作服，初选静脉，检查挂钩是

否牢固及位置适宜。

3.操作

(1)严格执行查对制度和无菌技术操作、密闭式静脉操作

规程(规程略)。

(2)操作完毕，整理用物，向家属交待注意事项。在治疗

核对本上签字。

(3)收集注射废弃物，装入污物袋，带回社区健康服务中

心集中处理。

(4)其他注意事项