新生儿科专案改善案例降低极低出生体重儿院内血流感染发生率品管圈PDCA成果汇报

降低极低出生体重儿院内血流感染发生率PDCA科室：儿科汇报人：XXX儿科品管圈优秀案例汇报内容成员介绍主题选定计划拟定现况把握目标设定原因分析010203040506对策拟定与实施效果确认标准化检讨与改进07080910成员介绍1降低极低出生体重儿院内血流感染发生率成员介绍职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长王某某1522.5本科8043278.5圈员李某某1421本科8043277王某某812专科6043262刘某某812本科8043268杜某某57.5专科6043257.5刘某某46专科6043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2主题选定2降低极低出生体重儿院内血流感染发生率一、主题选定主题评价项目上级政策×2.35重要性×1.45迫切性×1.45圈能力×1.75总分顺序选定降低极低出生体重儿院内血流感染发生率9.47.257.258.7532.651

提高腋静脉留置的有效使用率7.055.804.353.5020.72

提高NICU静脉治疗手卫生执行率4.704.355.801.7516.63

提高交接班完整率2.351.451.455.2510.504

评分办法分数上级政策重要性迫切性5极相关极重要极迫切3相关重要迫切1次相关次重要次迫切注：以评价法进行主题评价，共

9

人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。降低极低出生体重儿院内血流感染发生率主题确定主题评价项目上级政策×2.35重要性×1.45迫切性×1.45圈能力×1.75总分顺序选定降低极低出生体重儿院内血流感染发生率9.47.257.258.7532.651

选题背景主题释义选题理由一、主题选定主题确定选题背景【1】BlencoweH，VosT，LeeAC，etal.Estimatesofneonatalmor-biditiesanddisabilitiesatregionalandgloballevelsfor2010:introduction，methodsoverview，andrelevantfindingsfromtheGlobalBurdenofDiseasestudy〔J〕.PediatrＲes，2013，74(Suppl1):4－16.【2】ShahBA，PadburyJF.Neonatalsepsis:anoldproblemwithnewinsights〔J〕.Virulence，20xx，5(1):170－178.【3】JyothiP，BasavarajMC，BasavarajPV.Bacteriologicalprofileofneonatalsepticemiaandantibioticsusceptibilitypatternoftheisolates〔J〕.JNatSciBiolMed，2013，4(2):306－309.【4】HiraV，SluijterM，GoessensWH，etal.Coagulase－nega-tivestaphylococcalskincarriageamongneonatalintensivecareunitpersonnel:frompopulationtoinfection〔J〕.JClinMi-crobiol，2010，48(11):3876－3881.【5】吴安华，文细毛，李春辉，等．２０１２年全国医院感染现患率与横断面抗菌药物使用率调查报告［Ｊ］．中国感染控制杂志，20xx，１３（1）：８－１５欧洲美国中国极低出生体重儿院内血流感染病死率60%我国每年400万例医院感染主题释义选题理由一、主题选定主题确定选题背景极低出生体重儿院内血流感染引发严重败血症危及患儿生命住院时间延长8-10天住院费用增加￥10000-30000/每次住院增加医护工作量消耗更多的医疗资源VLBWI-NBSI发生率

=VLBWI院内血流感染例数同期住VLBWI总人数X100%主题释义选题理由一、主题选定主题确定选题背景【1】中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准（试行）［Ｊ］．中华医学杂志，２００１，８（５）：３１４－３２０．【2】中华医学会儿科学分会新生儿学组．新生儿败血症诊疗方案［Ｊ］．中华儿科杂志，２００３，４１（１２）：８９７－８９９．【3】田鸾英．新生儿重症监护室中院内获得性血流感染的病原学及药敏分析［Ｊ］．中国妇幼保健，２０１２，２７（５）：６８８－６９０【4】孙庆芬，张亚军，顾彩霞，等．ＰＤＣＡ循环模式应用于新生儿重症监护病房感染管理的效果研究［Ｊ］．中国新生儿科杂志，２０１２，２７（５）：３４３－３４５．极低出生体重儿

（verylowbirthweightinfant，VLBWI）：

是指出生体重小于或等于1500g的新生儿。院内血流感染

(Nosocomialbloodstreaminfection,NBSI):

即医院获得性血流感染目前将院内获得性的败血症和菌血

症统称为医院获得性血流感染。主题释义选题理由一、主题选定主题确定选题背景【1】BlencoweH，VosT，LeeAC，etal.Estimatesofneonatalmor-biditiesanddisabilitiesatregionalandgloballevelsfor2010:introduction，methodsoverview，andrelevantfindingsfromtheGlobalBurdenofDiseasestudy〔J〕.PediatrＲes，2013，74(Suppl1):4－16.【2】ShahBA，PadburyJF.Neonatalsepsis:anoldproblemwithnewinsights〔J〕.Virulence，20xx，5(1):170－178.【3】JyothiP，BasavarajMC，BasavarajPV.Bacteriologicalprofileofneonatalsepticemiaandantibioticsusceptibilitypatternoftheisolates〔J〕.JNatSciBiolMed，2013，4(2):306－309.1患儿减轻患儿痛苦缩短住院时间降低住院费用2医院降低死亡率缩短平均住院天数节省医疗资源3团队减少工作量提高工作效率提高满意度降低极低出生体重儿院内血流感染发生率计划拟定3降低极低出生体重儿院内血流感染发生率二、计划拟定WHATWHENWHOHOW主题日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月负责人PDCA工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定成员P主题选定

计划拟定

现况把握

目标设定

解析

对策拟定

D实施与检讨

C效果确认

A标准化

检讨与改进

30%40%20%10%制表人：

时间：20XX年XX月计划实施现况把握4降低极低出生体重儿院内血流感染发生率42VLBWI人数3VLBWINBSI人数回顾性调查流程图查检表统计数据柏拉图三、现状把握我科对20xx.4.5～5.5的收治的极低出体重儿42例，其中3例患儿发生院内血流感染，确定我科极低出生体重儿院内血流感染发生率为7.14%。回顾性调查制表人：制表日期：20xx年6月21日住院号姓名胎龄体重病情变化住院日龄血培养回报感染菌种463247XX

29+2周1.41kg7天肺炎克雷伯464647XX30+6周1.44kg15天革兰阳性菌462399XX30周1.25kg2天鲍曼不动杆菌VLBWI入院早产儿入院护理常规，完善血液检查，静脉补液保护性隔离使用呼吸机PICC置管不使用呼吸机外周静脉留置遵医嘱使用呼吸机签署同意书，置管严密观察生命体征遵医嘱撤呼吸机气管导管尖端培养呼吸机空气培养完成静脉治疗拔除PICC导管尖端培养达到出院指标遵医嘱出院查检重点NYNY回顾性调查流程图查检表统计数据柏拉图三、现状把握流程图制图人：制表日期：20xx年6月21日20xx年6月5日—7月5日进行1280次现场查检Who:负责收集数据的圈员全体圈员When：收集数据的时间20xx.4.5～5.5Where：收集数据的地点圈员所在的病区（儿科中心NICU）Who：收集对象收治的极低出体重儿Why：收集数据的目的我科极低出生体重儿院内血流感染发生率的现况把握How：收集数据的方法患儿病例回顾性收集，进行查检Howmany：收集期间极低出生体重儿院内血流感染总例数共收治的极低出体重儿共42名，其中3例患儿发生院内血流感染。改善前回顾性数据收集感染发生率=3/42x100%=7.14%5W2H法三、现状把握回顾性调查流程图查检表统计数据柏拉图查检表回顾性调查流程图查检表统计数据柏拉图缺陷项目改善前（例次）百分比(%)累积百分比（%）手卫生执行率低4728.828.8无菌操作不严格3622.150.9仪器设备消毒不到位3018.469.3肠内营养不及时2112.481.7管道维护不到位116.688.3反复多次侵入性操作106.294.5其他：抗生素使用欠规范等95.5100合计164100100数据统计三、现状把握制表人：制表日期：20xx年7月11日306090120150100%80%60%40%20%04736302111109306090120150100%80%60%40%20%081.7%改善重点手卫生执行率低无菌操作不严格仪器设备消毒不到位肠内营养不及时回顾性调查流程图查检表统计数据柏拉图三、现状把握柏拉图制表人：制表日期：20xx年7月18日目标设定5降低极低出生体重儿院内血流感染发生率目标值=现况值-（现况值x改善重点x圈能力）=7.14%-（7.14%x81.7%x70%）

=3.06%改善前目标值备注：依据选题过程中圈能力的得分情况，设定本题圈能力为70%。7.14%3.06%4.08%降幅4.08%降幅四、目标设定目标值制表人：制表日期：20xx年7月20日原因分析6降低极低出生体重儿院内血流感染发生率维护流程欠规范管理更换不及时喂养不耐受器官功能发育不全人员患儿胎龄小体重轻吸吮差长期肠外营养(静脉营养）胃肠道功能发育不完善未早期母乳喂养未锻炼患儿非营养性吸吮能力喂养不耐受住院时间长病情危重家属母乳分泌不足拔奶方式不正确心理因素生理因素宣教不到位母乳运送率低自身免疫力低家庭因素距离医院太远运送流程欠完善医务人员重视度不够对NBSI重视不够知识缺乏对NBSI知识掌握不全系统培训不足合作欠缺医-护-技-管合作意识欠缺对预防NBSI重要性认识度不高医-护-技-管合作方法欠缺观察不够观察不及时观察不全面物业工人知识缺乏系统培训不足静脉治疗仪器设备呼吸机辅助呼吸外周静脉PICC置管反复穿刺日常维护流程欠规范手卫生无菌操作消毒方法欠缺消毒作用时间不足洗手不彻底无创呼吸机维护不到位有创呼吸机反复气管插管无菌观念不强气道清理方法欠规范消毒流程欠规范其它流程欠完善监督缺乏有效监督机制培训无定期考核制度监督力度不够系统培训不足医源性操作管理制度考核为什么极低出生体重儿会发生院内血流感染？要因确定真因验证真因确定五、解析要因分析制图人：制表日期：20xx年7月22日要因选定表：注：重要3分，一般2分，不重要1分;根据“80/20”原则,≥22分为要因，选定12项。维护流程欠规范管理更换不及时喂养不耐受器官功能发育不全人员患儿胎龄小体重轻吸吮差长期肠外营养(静脉营养）胃肠道功能发育不完善未早期母乳喂养未锻炼患儿非营养性吸吮能力喂养不耐受住院时间长病情危重家属母乳分泌不足拔奶方式不正确心理因素生理因素宣教不到位母乳运送率低自身免疫力低家庭因素距离医院太远运送流程欠完善医务人员重视度不够对NBSI重视不够知识缺乏对NBSI知识掌握不全系统培训不足合作欠缺医-护-技-管合作意识欠缺对预防NBSI重要性认识度不高医-护-技-管合作方法欠缺观察不够观察不及时观察不全面物业工人知识缺乏系统培训不足静脉治疗仪器设备呼吸机辅助呼吸外周静脉PICC置管反复穿刺日常维护流程欠规范手卫生无菌操作消毒方法欠缺消毒作用时间不足洗手不彻底无创呼吸机维护不到位有创呼吸机反复气管插管无菌观念不强气道清理方法欠规范消毒方法欠规范其它流程欠完善监督缺乏有效监督机制培训无定期考核制度监督力度不够系统培训不足医源性操作管理制度考核为什么极低出生体重儿会发生院内血流感染？制图人：制表日期：20xx年7月22日为要因专科落实不到位三现法则至现场、看实物、作现实证验证方法实际观察法、现场访谈法要因确定真因验证真因确定五、解析真因验证QCC查检表汇总制表人：制表日期：20xx年8月1日要因确定真因验证真因确定五、解析真因验证

查检时间查检项目七月合计（例次）21-22日23-24日25-26日27-28日29-30日培训考核医务人员系统培训不足8567834物业工人系统培训不足2233212对预防NBSI重要性认识度不高2132311无定期手卫生考核制度3423416实施方法无菌操作消毒方法欠缺6878635仪器设备消毒方法欠缺9685735气道清理方法欠缺8685835

流程PICC维护流程欠规范5556526仪器设备消毒流程欠规范5456525母乳接收流程欠完善5456626管理监督PICC维护专人负责专科落实不到位4534622缺乏有效监督机制5555626合计6155596167303数据收集时间：20xx年7月21日至7月30日，共计10天。数据收集地点：查检表放置在NICU一区办公桌抽屉。查检人员：//当班责护记录方式：用画“正”标记。查检后数据统计5W2H法查检要因确定真因验证真因确定五、解析真因验证制表人：制表日期：20xx年8月2日柏拉图79.86%护理操作方法欠规范流程细则不具体院感知识的系统培训不足无有效督查查措施PICC维护专人负责专科落实不到位无定期手卫生考核制度物业工人系统培训不足对预防NBSI重要性认识度不高院感知识的系统培训不足护理操作方法欠规范流程细则不具体分析整合汇总无有效督查措施要因确定真因验证真因确定五、解析真因确定对策拟定与实施7降低极低出生体重儿院内血流感染发生率注：评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：

9人，总分

135分，以80/20定律

108分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以

101

分以上制表为实行对策，共圈选出

4个对策。

主题what真因why对策方案

how可行性经济性圈能力总分判定提案人

who执行时间

when执行地点where对策编号降低极低出生体重儿院内血流感染发生率实施方法欠准确规范在院患儿吸痰方式353537107√20xx.9NICU②改进新生儿静疗流程，完善无针输液规范353537107√20xx.9NICU②改进医嘱处理模式，减少反复侵入性操作3335319920xx.9NICU改进仪器设备物体表面消毒方法，使用一次性消毒湿巾333533101√20xx.10NICU②流程欠完善完善PICC管理小组职责，改进PICC维护流程，专项负责，专人管理，专科落实。373735109√20xx.11NICU③完善暖箱内操作流程，建立暖箱登记本。由专人负责暖箱湿化用水及温箱日常消毒。333735105√20xx.9NICU③完善母乳收集、储存运送、分装加热流程。353535105√20xx.11NICU③建立仪器设备消毒本，完善日常维护及使用流程3333339920xx.9NICU系统培训不足新入科人员各项操作培训考核3530309520xx.9NICU加大培训力度，每周一次业务学习3330339620xx.9NICU加强NBSI相关知识培训，了解其重要要性373735109√20xx.9NICU①加强院感知识培训，强化院感防范意识373537109√20xx.9NICU①监督力度不够院感专员不定期检查、院感专家巡查353535105√20xx.9NICU④加强医护自查、护士长督察333335101√20xx.9NICU④六、对策拟定5W1H法制表人：制表日期：20xx年7月11日对策名称：加强知识培训，强化院感防控意识真因：院感知识的系统培训不足对策一对策二对策三对策四七、对策实施与检讨对策一传统灌输式培训小组模拟培训增设感控手册，警示标识对策名称：改进静脉输液、吸痰及物体表面消毒方法真因：护理操作实施方法欠规范对策一对策二对策三对策四七、对策实施与检讨对策二仪器设备建立身份信息及登记本，确保消毒及维护情况对策名称：母乳收集流程、完善PICC维护、暖箱操作流程真因：流程细则不具体对策一对策二对策三对策四七、对策实施与检讨对策三对策名称：强化院感防控监督机制，形成有效的监督网络真因：无有效监督措施对策一对策二对策三对策四七、对策实施与检讨对策四效果确认8降低极低出生体重儿院内血流感染发生率流程图查检汇总有形成果无形成果效果维持改善前改善后八、效果确认流程图制表人：制表日期：20XX年1月13日流程图查检汇总有形成果无形成果效果维持改善前改善后仪器设备消毒不到位肠内营养不及时导致长期静脉营养反复多次侵入性操作管道维护不到位其他：抗生素使用欠规范等手卫生执行率低无菌操作不严格仪器设备消毒不到位肠内营养不及时导致长期静脉营养反复多次侵入性操作管道维护不到位手卫生执行率低其他：抗生素使用欠规范等81.7%76.5%无菌操作不严格查检汇总制表人：制表日期：20XX年1月16日八、效果确认流程图查检汇总有形成果无形成果效果维持Who:负责收集数据的圈员全体圈员When：收集数据的时间20xx.12～20XX.1Where：收集数据的地点圈员所在的病区（儿科中心NICU）Who：收集对象收治的极低出体重儿Why：收集数据的目的对我科极低出生体重儿院内血流感染发生率的现况把握How：收集数据的方法患儿病例回顾性收集，进行查检Howmany：收集期间极低出生体重儿院内血流感染总例数共收治的极低出体重儿共45名，其中1例患儿发生院内血流感染。改善后数据收集20xx年12月16日—20XX年1月15日的1360次现场查检查检项目改善前（例次）改善后（例次）手卫生执行率低478无菌操作不严格366仪器设备消毒不到位304肠内营养不及时219管道维护不到位1110反复多次侵入性操作109其他：抗生素使用欠规范等95合计16451查检汇总制表人：制表日期：20XX年1月16日八、效果确认NBSI的发生率(%)7.14%改善前3.06%目标值改善后2.22%流程图查检汇总有形成果无形成果效果维持

目标达标率

=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%

=（2.22-7.14）/（