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文档简介

船

员

注

册

申

请

表此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。姓

名

性别

出生日期

近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片身份证号码

国

籍

出生地

联系单位

持证人住

所

单位电话

联系人

联系电话

初次注册日

期

文化程度

注册类别□内河

□国内海船

□国际海船注册形式□初次注册

□注册变更

□注销注册服务簿签发形式□注册签发

□正常换发

□损坏换发

□遗失补办原服务簿印刷号

船员信息变更情况□住所

□联系人

□联系电话旧版服务簿号码

服

务

资

历船

名职务任职日期总吨主机功率（千瓦）船舶或主机种类航区船舶单位

自

年

月

日至

年

月

日

自

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日至

年

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自

年

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自

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月

日至

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月

日

自

年

月

日至

年

月

日

培训考试情况内河基本安全培训合格证印刷号

签发机关

发证日期

熟悉和基本安全培训合格证印刷号

签发机关

发证日期

船员专业外语合格证明编号

签发机关

发证日期

申请人声明：本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。申请人（个人）：

单位经办人：

（盖章）

年月日以下内容由海事机构填写海

事

机

构

审

批

意

见受理意见：

签字：

年月日审核意见：

签字：

年月日审批意见：

签字：

年月日船员注册记

录船员注册登记（档案）号码：ZC船员服务簿印刷号码：

违法记分页印刷号码：制证日期：

年

月

日

制证人：校核日期：

校核人：附送材料：1．有效身份证件及其复印件

□2．《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》

□3．两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片

□4．船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件

□5．申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件

□6．申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需）

□7．其他有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）（如需）

□8．委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）

□填表说明1．船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。2．船员初次注册，“服务资历”栏可不填写

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