肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点课件

营养ABC:欧洲与德国的观点ClaudiaMariaPaul德国勒沃库森教学医院临床营养师欧洲肠外肠内营养学会会员ESPEN德国临床营养与糖尿病学会会员DGEM德国营养师协会会员

VDD

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点30~50%的住院患者存在营养不良Fairy-taleofthesoupclown肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养不良的后果体重丢失疾病康复过程延迟感染风险增加伤口愈合延迟虚弱与疲劳生活质量方面的负面影响

(adaptedfromSandarsJ,2001)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养不良的原因一周以上的主动摄食不足

疼痛，恶心，吞咽方面的问题，等等。

持续性腹泻

肿瘤治疗

因诊断需要反复禁食

术前禁食

术后经口摄食不足超过>5天肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养不良

影响预后的因素体重超重>30%

体重丢失>10%（原有体重值）

血清白蛋白<30g/l

总淋巴细胞计数<1500/mm3肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点能量需求健康人体 30kcal/kg体重/天

卧床患者 25kcal/kg/体重/天

褥疮患者 30-35kcal/kg体重/天

营养不良或肿瘤患者 30-40kcal/kg/体重/天肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点基础能量需求“静息能量消耗”=RME30千卡/公斤体重/天HARRISandBENEDICT1919肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点能量需求中等规模的择期手术 +20%多发性创伤 +30%严重感染 +50%发热/每度 +10%严重烧伤 +100-200%肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养不良患者的费用成本Robinson

住院期延长30%

1987

营养不良患者的费用成本是营养正常人的两倍

Tucker

营养治疗能减少费用支出及住院时间

1996

Reilly

营养不良的诊断与治疗如果晚3-5天，将会使

1998 患者费用增加支出至少1500美元

Brugler

由于营养不良导致的并发症会使患者住院时间及1999 费用支出出现增加肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点是否所有饮食不佳的患者需要人工喂养?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养不良的处理?

营养治疗的适应症:

营养不良患者

不能、不愿意进食，或不允许进食的患者肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点影响住院患者营养状况的因素营养需求的增加健康状况与疾病状况食欲减退精神疾病

–错乱,痴呆,拒食牙齿疾病

–营养不良中的一个重要因素就是牙齿 疾病

(Steeleatal1998)药物与营养素的相互作用运动与生理活动水平

(adaptedfromClayM,2000)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养治疗–考虑因素?

目前问题的记录

食欲减退、疼痛，不配合食物方面的因素

数量,松软程度

与食物相关的环境

就餐地点,就餐时间

口服饮食的监督与管理

口服摄入的数量

家庭成员的帮助

家庭,朋友,家庭医生肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点吞咽困难患者的口服营养治疗由单一饮食引起的营养不良

喝水培训

稠化液体食物

一种食物中不会存在食物松软不一的现象

(如：水果调制的乳制品)

用(处理过的)淀粉来稠化食物或饮料

须十分谨慎小心捣碎食物肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点人工营养的适应症

经口服摄食不足或不能实施

非故意的体重丢失

6个月内体重丢失>10%

3个月内体重丢失>5%

营养摄入减少>500kcal/天

生命预期(少于1月)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内营养途径适应症患者无法进食>7-14天

如果胃肠道有功能，肠内喂养是优先考虑的（与肠外营养相比）

当营养需要预期<30天，鼻胃管营养一般是适合的

当营养需要预期>30天，直接肠内途径(通过内窥镜,手术或放射法)一般是适合的

途径的选择由患者个体疾病状况、以及操作医师的经验和选择而定肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内营养途径适应症

德国肠内营养指南(2003)

口服摄入量达不到计划摄入量的60~80%，且持续超过5天患者

-或预计上述情况可能发生的患者

口服能量摄入低于计划摄入值500kcal，预计超过5天

-或预计上述情况可能发生的患者肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点谁需要肠内营养治疗肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内营养

-适应症-

神经疾病肿瘤胃肠道

儿科老年有营养不良发生风险或已经存在营养不良牙科/五官科肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点晚期肿瘤患者肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点儿科患者肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点术后早期.....肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点吞咽障碍...肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点耳鼻喉部位的肿瘤肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点谁来处理营养不良患者？

-营养支持小组-临床医师营养师与营养学家

营养护士

药师一支多学科队伍肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

提出建议或关注营养治疗

通过教育与培训帮助这支队伍认识营养不良并采取适当的措施

提出营养评估指导原则,并根据检测结果采取适当措施

营养监控的指导原则与方案,评估以及反馈措施谁来治疗营养不良患者？

-营养支持小组的目的-肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养评估为什么要评估？明确患者已经、或可能存在营养不良的风险谁来实施评估、及多久进行评估？每个人入院时，住院期间定期评估肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养评估指导原则(ESPEN)

营养评估的内容目前状况如何？

状况是否稳定？状况是否会恶化？

疾病过程是否会使营养状况恶化？Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养评估

考虑内容?目前摄入

喜欢或不喜欢食物

咀嚼或吞咽困难

文化,地域,或特殊食物需要

社会文化以及目前支持状况

自我进食能力特殊饮食需要

口腔健康

体重丢失/改变

治疗史

皮肤状况

药物治疗肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养评估体重,身高,体重/身高指数(BMI)营养史

-吃什么?

-隔多久才吃?

-最近一周/月食物摄入,胃口是否发生改变?感觉如何?

-恶心

-疼痛

-消化障碍厌恶什么?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点什么营养评估方式是可行的:当地生产的营养评估工具MNA,NRS评估工具体重/身高指数(BMI)在认识与处理营养不良的工作中,护士与护理人员是最佳人选营养评估肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点评估方法体重体重/身高指数(BMI)人体测量分析(BIA)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养评估指导原则(ESPEN) 评估目的是为了营养治疗

所有入院患者均需要进行营养评估评估结果须与处理方法相结合:-患者尚不危险，但需要再评估(如：每周)-患者处于营养不良风险之中，将由工作人员(营养师)来实施营养计划-患者处于营养不良风险之中，但患者的代谢或功能问题妨碍实施标准化营养治疗计划-患者是否处于营养不良风险之中有待于进一步明确Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点蛋白质-能量型营养不良的简单测试1. 是否发生非故意的体重丢失?

否 0

不确定 22. 如果有,有多少公斤? 1-5 1 6-10 2 11-15 3 >15 4

不确定 23. 是否由于胃口不好导致食物摄入的减少?

否 0

是 1

超过2点，诊断处于营养不良的风险中肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点主观整体评价(SGA)体重丢失营养摄入发生改变胃肠道症状功能状况代谢需要

皮下脂肪含量

肌肉组织的丢失

水肿

腹水 既往史

体格检查OTTERYetal.Nutrition12;S15-19(1996)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点营养风险指数(NRS-2002)营养治疗适应于以下患者:

1.严重营养不良(score=3)或 2.重症疾病患者(score=3)或 3.中度营养不良+轻度疾病患者

(score2+1)或

4.轻度营养不良+中度疾病患者

(score1+2)Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点评估工具(ESPEN推荐)

营养风险指数(NRS-2002)Table1:开始评估YesNo1BMI<20.5?2患者3月内是否有体重丢失?3最近一周患者是否有进食的减少?4患者是否患有重症疾病

?(e.g.重症监护治疗)是:

任何问题有“是“的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者有接受大型手术),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度

Score13月内体重丢失>5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失

>5%或BMI18.5–20.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重

Score31月内体重丢失

>5%(3月内体重丢失>15%)或BMI<18.5+全身损伤

或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%严重

Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄如果年龄大于

70岁的患者,再增加1分

（年龄调节分数）Score3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score<3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.评估工具(ESPEN推荐)

营养风险指数(NRS-2002)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点评估工具(ESPEN推荐)

老年患者微型营养评估(MNA)Kondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点结论患者非常容易发生营养不良住院患者的营养不良可以进行预防及治疗认识与处理过程中,护士与护理人员以及多学科的营养支持小组相关人员均是最佳人选须对营养支持的足量与个体需要进行关注肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点如何进行肠内营养治疗?处方,技术,喂养措施肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点人们所理解的肠内营养是什么肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点答案推荐营养素供应肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内膳食的选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量

(要素)膳食患者的代谢大部分正常严重受损肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点什么类型的患者?

什么类型的营养?

标准膳食-不含膳食纤维

-术前诊断

-术后开始进食的食物

-下消化道的狭窄标准膳食-含膳食纤维

-永远是可能的!!

-腹泻,便秘

-老年患者疾病特异型膳食-糖尿病专用

-肿瘤专用

小分子饮食(要素膳)

-严重消化不良

-长期TPN后开始实施肠内营养肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点医院自制膳食

不适合进行管饲——易堵管

营养成分、含量不均衡

制做费时费力

费用问题

卫生问题什么类型的患者?

什么类型的营养?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点什么肠内营养途径肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点历史

Dekker,F."Exercitationespracticae",1695

Applicationofmedicineandfood肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

胃泵

Lancet1824

历史

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点人工营养治疗肠内营养

-经鼻导管-(短期膳食)-经皮导管-PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置)

肠外营养

-

非植入性管道-CVC(短期营养)-植入性管道（有外部配件）

(e.g.HickmanorBroviac)-全植入性管道-(Portsystems)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术肠外营养（TPN）内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能营养途径选择肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric肠内途径选择鼻空肠管鼻胃管肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经鼻导管喂养优势随时可实施床边置管

不足误吸(鼻十二指肠管与鼻空肠管会少些)需要由X-ray进行放置位置的确认短期使用(<30天)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经鼻导管的问题鼻腔通气功能的损伤

瘢痕形成

外观上的缺陷

异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难

耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜受压后溃疡

置管错误发生的危险

操作风险肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经皮内窥镜下胃造口术(PEG)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经皮内窥镜下胃造口术(PEG)

-适应症-长期胃内营养:肿瘤恶液质,老年恶液质,AIDS消耗综合症耳鼻喉部位（ENT）肿瘤，牙齿/口腔/鄂疾病无法手术的胃肠道肿瘤梗阻神经吞咽功能障碍误吸风险多发性创伤大型口腔手术短肠综合症肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经皮内窥镜下胃造口术(PEG)

-适应症-胃减压:胃排空障碍(胃麻痹)幽门狭窄/梗阻肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经皮内窥镜下胃造口术(PEG)

-禁忌症-绝对禁忌症:无法找到光点凝血障碍相对禁忌症:免疫抑制大量腹水腹部肿瘤神经性厌食活动性胃溃疡伤口愈合明显延迟败血症腹膜炎穿刺部位肿瘤浸润肠梗阻(仅用于减压)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点开始步骤=>通过胃固定直接穿刺胃固定Button-Systems开始步骤=>„通过技术进行牵拉“PEG(胃)替换成PEG-管

开始实施后至少4周后经皮穿刺管肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经皮内窥镜下胃造口术(PEG)

-PEG实施前-知情同意PEG实施前12小时不能经口/肠道进食PEG实施前2小时可以喝点饮料(必须是清淡的饮料,如：水,含糖的茶,苹果汁)口腔卫生

预防性抗生素(PEG实施前30分钟)

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经皮内窥镜下胃造口术(PEG)

-管道护理-每次喂养前与后，用温水20ml冲洗管道(至少1x/天)

采用50ml针筒

不要使用小针筒,如2ml或5ml规格

(由于压力过高导致穿孔危险)

不要使用含酸的液体(如：水果茶,果汁)–与管饲喂养同时使用有可能会使管子发生阻塞肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经皮内窥镜下胃造口术(PEG)

-穿刺部位的护理-旋松外固定盘片上的夹子并往回牵拉仔细清洗冲洗部位，以及固定盘的反面建议使用挥发性产品(酊剂,喷雾剂)以减少与管子的接触时间使穿刺部位适当干燥向胃内部轻轻推动管子约3cm并旋转管子此后轻轻牵拉管子直至感觉有阻力出现放置无菌敷料于外固定盘下，将固定盘往回推至敷料处并固定肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经皮内窥镜下胃造口术(PEG)

-穿刺部位的护理-PEG第一周之后,每天更换敷料此后，根据需要与伤口状况更换敷料穿刺后的一周内，应每天检查一次穿刺部位一周之后，患者可以淋浴，不用外敷敷料如需要沐浴or游泳,需要使用防水敷料定期检查伤口定期检查敷料肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点锁扣系统适应症:

长期胃内喂养

-保持穿刺窦道通畅PEG管的替换外观优势禁忌症:-穿刺窦道未完全形成或已愈合

-穿刺窦道过大或过小15FR(+/-1FR)

-穿刺窦道隧道长度>4.0cm肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点PexactFR15适应症:

-长期胃内喂养

食管，贲门狭窄通过胃固定直接穿刺FR15Ballon-Tube肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点空肠细针穿刺造口术(NCJ)

适应症手术的风险性

胃瘫,吻合不充分,等.

术后需要早期营养治疗

缺乏安全的PN营养穿刺措施

住院期间与出院后需要长期的EN营养治疗

需要进一步的治疗(化疗,放疗)SARR

Br.J.Surg.86,557(1999)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点空肠细针穿刺造口装置(NCJ)

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点空肠细针穿刺造口(NCJ)-技术肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点空肠细针穿刺造口(NCJ)

管道护理第一周内每天更换敷料以后则根据伤口情况及具体需要(一般2-3次/周)第一周以后，患者可淋浴，且无需加盖敷料需要沐浴与游泳的时候，有必要使用防水敷料定期伤口的检查定期敷料的检查定期检查外固定装置肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点通过NCJ实施术后早期的肠内营养肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点开始实施肠内营养治疗患者未进食已有多长时间?

疾病的种类?胃肠道不适应性的程度?管道的位置?

肠内营养是唯一的?还是作为补充的?

预期结果?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内营养用法推注

重力滴注

连续泵喂养

小肠内喂养:

始终采用泵喂养方式!!肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点推注式喂养当:

下次推注使用前

胃排空影响:

胃抽取液量

>=推注量

治疗:

采用连续泵喂养方法采用泵连续喂养当:

提供过程中胃排空影响:胃抽取液量

>=大于输注速率量至少2倍治疗:

减少输注速率

or改换空肠喂养(Jet-PEG,NCJ)

检查胃残留物胃的工作状况正常吗?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养?

误吸/误吸风险

(e.g.卧床/嗜睡患者)

消化问题 (e.g.腹泻,呕吐,返流...)

开始喂养时 十二指肠/空肠管放置

细管道喂养(FR<12)

减少的胃容积/幽门狭窄

夜间喂养重症监护患者婴儿/儿童运动患者?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点生活质量!!肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点喂养措施开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长短决定的长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程

开始喂养量为250ml，连续喂养速率约为25-50ml/小时

开始喂养前，先用水进行尝试：500ml水,0.5小时休息,之后才开始营养肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点喂养措施

通过PEG管

胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期开始用不含气的矿泉水或冷开水第1天:1000-1500ml水

+500ml肠内营养(50-100ml/小时)

第2天:1000-1500ml水

+1000ml肠内营养(100-150ml/小时)第3天:1000-1500ml水

+1500ml肠内营养(>150ml/小时)

建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点通过NCJ开始实施营养治疗:可能的话，术后第一天开始开始时采用不含膳食纤维的标准营养配方

低喂养剂量(开始时250ml喂养剂量，输注速率10-20ml/小时)喂养目的：（在术后早期）维持小肠黏膜屏障功能的完整性通过CVC补充液体与其他营养素空肠细针穿刺造口

术后早期营养治疗肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点空肠细针穿刺造口

术后早期营养治疗肠内营养速率应缓慢增加，输注量不应超过20-25kcal/kg体重最大输注速率为150ml/小时胃肠道蠕动功能恢复后，可以使用含膳食纤维的肠内营养肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点患者与家属的培训肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内营养支持和治疗并发症的处理肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点并发症处理

-喂养管-

局部问题 (皮肤与穿刺部位)管道堵塞 (管道阻塞)管道损坏 (材质缺陷，磨损)

管道移位 (经鼻管，小肠管，球囊置管)“固定盘植入” (内固定盘植入组织内部)肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点经皮穿刺管的局部问题肉芽过度生长可能由于硝酸银刺激周围组织缘故（钉针）

敷料的不相容性

更换敷料类型

或许，仅提供间隙敷料湿疹/霉菌

采用“标准化护理”采用干燥敷料

组织表面的清理个体化的局部治疗（医嘱）肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

局部感染

标记与观察伤口状况

清理伤口（组织表面清理）

采用个体化伤口治疗

降温

脓肿

一次性或每天反复消毒处理

若没有进展：手术治疗渗漏

每天重复更换干燥敷料

轻轻牵拉置管，在外固定盘片下采用2片或更多的间隙敷料更换新型伤口敷料经皮穿刺管的局部问题肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点咨询医师

-大脓肿需要手术治疗

-严重的细菌感染或霉菌感染患者需要抗生素或抗真菌治疗若没有进展：更换置管

-愈合后重新放置PEG -采用20CHPEG(密闭穿刺口)

-采用带封口系统（Button）的装置穿刺部位的严重问题肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点穿刺部位的渗漏肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点穿刺部位的渗漏肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点“固定盘植入”肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点“固定盘植入”肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点患者为什么会发生腹泻?

occupied原因肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

开始喂养速度太快?无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢例如：长期肠外营养治疗患者应采用喂养泵持续喂养！为什么患者会发生腹泻?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

食物的组成？

采用含膳食纤维肠内营养！

长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量

采用正常或低脂肪含量的膳食配方！

膳食不耐受？

改变处方组成

膳食中脂肪含量过高？为什么患者会发生腹泻?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

喂养速度太快?

降低喂养速率！

改变喂养类型(从重力输注改为喂养泵输注)减少总液体量

建议降低输注速率，输注时间12-24小时以上为什么患者会发生腹泻?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

血糖控制不良的糖尿病患者:

优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纤维)

甲状腺疾病患者:

基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养!为什么患者会发生腹泻?

代谢紊乱?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点低钠血症:肠内营养配方中钠含量较低

每天在肠内营养中添加½-1茶钥的食盐

实验室指标控制!低白蛋白血症(<3.5g/dl):营养不良患者经常发生!采用高蛋白肠内营养配方!!

采用喂养泵进行持续肠内喂养为什么患者会发生腹泻?

实验室指标?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

排泄药物

(部分是出自于患者本身要求)

抗生素(细菌过度增殖)

使用益生菌，增加膳食纤维(e.g.pectine..),

如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养!

-如果可能，请不要使用以下药物:

山梨醇

镁制剂

乳糖

或

高渗透压

药物充分稀释分散药物!

药物治疗所致?

为什么患者会发生腹泻?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点肠内营养后的并发症腹泻

减慢输注速率，采用输注泵

降低渗透压(用水对肠内营养配方进行稀释)

建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方

检查血钠浓度

检查食物温度

抗生素诱发的肠炎?条件性药物?X-ray肠炎?

卫生?(操作系统，食物，水)

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点为什么患者会发生便秘?

原因?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

肠内营养中缺乏膳食纤维?采用富含膳食纤维的肠内营养长时间禁食后或长期TPN后，在开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维的含量应关注配方中液体量的多少!!含膳食纤维的肠内营养仅含约75-80%的游离水(e.g.1000ml食物=750-800ml游离水)

为什么患者会发生便秘?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

液体量提供不足?

增加液体的提供!!!正常液体需要:大约30ml/kg体重/天

液体需要增加情况:

-发热

-环境温度高

-持续呕吐

-服药(e.g.利尿剂，钾)液体平衡注意：1000ml的肠内营养不等于1000ml液体!!为什么患者会发生便秘?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点胃排空延迟与胃动力障碍?

停止喂养2小时，检查胃残留物改用不含膳食纤维或低脂肪含量的肠内营养加用胃动力促进药物，采用喂养泵!为什么患者会发生便秘?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

药物所致？

(e.g.鸦片制剂,其他精神类药物etc.)

与医生一同检查药物的使用状况!

采用富含膳食纤维的肠内营养!喂养泵控制的连续管饲喂养!!充足的液体供给!!如果无法改换药物，采用泻药与促进胃动力药物!!

(如:镁剂)(如:西沙比利、吗丁啉)为什么患者会发生便秘?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点原因?为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

容量超载?

减低输注速率!!减少总液体量!!

改用输注泵控制的连续管饲喂养减少一次性入量，改成缓慢滴注!为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点胃排空延迟?

小肠营养(e.g.十二指肠-空肠喂养管)

-PEG,PEJ

-JetPEG(胃肠减压)

-空肠造口(NCJ)使用胃肠道动力促进药物!(e.g.吗丁啉，西沙比利)

始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小!!右侧体位有利于胃内容物通过幽门为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

卧床患者?

如有可能，增加运动!!

患者体位?

抬高床头部位!!(约30°~45°)

持续喂养过程中，或推注后保持30~60分钟为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点为什么患者有腹部痉挛感觉???肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

痉挛

检查食物组成(e.g.

乳糖,脂肪,纤维)!!

如有必要，予以更换

恢复后采用不含膳食纤维的EN，从小剂量膳食纤维开始采用泵动力输注的连续喂养方式!降低渗透压(用水对EN进行稀释)

采用低分子量的饮食为什么患者有腹部痉挛感觉?未恢复时:肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

.原因为什么患者会发生误吸?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

吞咽困难?

抬高床头部位!!

(约30°~45°)

持续喂养过程中或推注后持续30~60分钟

正常唾液的吸除!

口腔清洁!患者什么时候会发生误吸？肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

意识障碍?

抬高床头部位!! (约30°~45°)

采用泵动力输注的连续管饲喂养方式!

采用空肠喂养管!

e.g.JetPEG(空肠喂养同时胃肠减压) 定期对护理队伍及家庭成员的培训!!

患者什么时候会发生误吸？肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

管道移位?

(常发生于鼻胃管)

鼻管:

定期检查鼻管位置!!

JetPEG:

仔细移动喂养管!切勿发生扭转!!

患者什么时候会发生误吸？肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点原因为什么患者发生胃肠胀气?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

食物组成?

更换耐受不良的食物

(e.g.不含乳糖or低脂肪配方)

缓慢增加膳食纤维!

长期禁食后，从小剂量无膳食纤维配方开始

药物?

(e.g.山梨醇)

清除含山梨醇成分的液体制剂（药物）! 为什么患者发生胃肠胀气?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

疾病因素?

原发疾病的治疗!

尝试茴香-莨蒿茶!

尝试湿热压敷治疗!

尝试（用茴香油）进行腹壁按摩治疗

特殊药物的治疗!

(e.g.胰酶,Sabsimplex)

为什么患者发生胃肠胀气?

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点为什么患者会发生代谢紊乱?原因肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

水肿?

液体平衡!!

-心脏与肾脏功能的不全:

原发疾病的治疗!

由医师安排决定是否需要限制液体的摄入!!!

-限制水

-更换高浓度的配方

-使用利尿剂为什么患者会发生代谢紊乱?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点低白蛋白血症:

使用高蛋白的肠内营养!!

电解质紊乱?

每天检测血清电解质直至稳定状态!!快速，过量体重的增加?

改变肠内营养配方or减慢输注速率

提高电解质

为什么患者会发生代谢紊乱?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

脱水?

液体平衡!!

液体提供至少达到30-40ml/kg体重!

以下状况液体需要会增加:

发热,环境温度高,神经系统功能紊乱,etc.

丢失?

瘘,腹泻,呕吐?

利尿剂的使用?如有可能应避免为什么患者会发生代谢紊乱?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点

血糖问题?

定期血糖的检查

!!

采用糖尿病型特殊EN配方

采用喂养泵!

根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物!

如有可能，应调整剂量!

为什么患者会发生代谢紊乱?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点什么是“管饲喂养综合症”?原因肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点BUN升高:

-肾功能衰竭

-过量蛋白(氮)的摄入

-脱水

-药物(利尿药物,皮质激素)

-增加游离水

-重新评估蛋白的需要

-重新评估肾功能

-重新评估使用药物什么是“管饲喂养综合症”?肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点减少唾液与尿液的生成心脏活动增加,增加脉搏,体温升高精神状况无更多生命迹象–死亡丢失3%丢失5%丢失10%丢失20%什么是“管饲喂养综合症”?

体内水分丢失的各种症状肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点怎样通过管道提供药物?

液体药物优先!每天上午、中午、晚上……服用125片药肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点喂养管道直径外径≠内径

Charriere=外径1CH=1/3mm15CH=5mmPVC多聚氨基甲酸乙酯硅胶-

kautschuk多聚氨基甲酸乙酯管道：在相同的外径条件下最大的内径

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点怎样通过管道提供药物?

标准将所有药物分开压碎,溶解or稀释!!!分别给予药物

给药后用20ml水冲洗管道不要

将药物与肠内营养彼此混合!!

-改变生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用药前才将药物压碎警告:

药物与食物存在相互作用

肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点准备:

-

20ml注射器

-连接器

-水

-药物

药物准备:

是否可以压碎?

-逐个充分压碎 -打开胶囊(如有必要进一步对药物进行压碎)

-将药物溶解于15ml水中

如果压碎不可行?

-如果可能,服用液体药物(咨询医师/药师)

液体:

-用大量水进行稀释!!怎样通过管道提供药物?

实用建议肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点用20ml水冲洗管道!!给药

用20ml水冲洗管道!!每次用药，重复步骤2-5!!最后：在所有肠内管道中推住50ml水液体平衡记录纸:

包括已使用的水!!!怎样通过管道提供药物?

实用建议肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!

用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗

-等待数分钟

-吸出液体

-重复数次,直至冲洗干净为止

将胰酶胶囊(如:得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗

(仅在医师允许下使用!!!)怎样通过管道提供药物?

管道阻塞？肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点足够时间进行浸泡(约3分钟)反复吸出并注入新鲜液体!

任何情况下:不要用小注射器（2or5ml）来清洗管腔不要使用导丝!!问题不能解决:

更换管道!!!怎样通过管道提供药物?

管道阻塞？肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点液体药物优先!

-由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释, -避免使用含山梨醇的药物（腹泻）怎样通过管道提供药物?

药物种类？肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点柠檬片剂与粒剂

如果浓度过高将损害粘膜组织，溶解于50-90ml水中薄膜片剂/dragées

可以,

因为能分解成碎片并溶解硬凝胶胶囊 打开并溶解于10-15ml水中软胶