肝硬化护理成品课件

模块3消化系统疾病病人的护理单元2肝硬化护理

肝硬化护理（1）问题导入

什么是肝硬化？门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气概念肝硬化（hepaticcirrhosis）是由各种病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特征：

广泛纤维化再生结节形成假小叶形成

假小叶正常肝小叶病因营养障碍药物中毒血吸虫病代谢障碍循环障碍胆汁淤积慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化√最主要的病因是什么？√这些病因是怎样导致肝硬化的？各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压问题导入

肝硬化临床表现有哪些？临床表现肝脏的主要功能：物质代谢：合成激素灭活：灭活分泌胆汁：并将非结合性胆红素转化为，随胆汁排入肠道。解毒作用：将转化为尿素，后者通过肾脏排出。清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原等雌激素、醛固酮、抗利尿激素。促进脂肪的消化吸收，血氨如果肝脏失去正常功能病人会怎样？结合性胆红素（一）肝功能代偿期

早期症状较轻，缺乏特异性乏力、消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）

肝、脾轻度肿大肝功基本正常（1）全身症状：肝病面容（2）消化道症状：食欲减退、腹胀、腹泻、腹痛非结合性胆红素肝细胞（葡萄糖醛酸）

结合性胆红素（二）肝功能失代偿期

1．肝功能减退的临床表现（3）出血倾向和贫血

肝脏合成凝血因子减少

脾功能亢进

肠道吸收障碍

出血

脾功能亢进出血贫血血小板减少（二）肝功能失代偿期

1．肝功能减退的临床表现内分泌紊乱雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房发育女子月经失调水钠潴留水肿（4）内分泌功能紊乱门静脉高压时病人会怎样？（1）脾肿大（二）肝功能失代偿期2.门静脉高压症的临床表现脾功能亢进：RBC↓；WBC↓；PC↓

三侧支循环（2）侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现

痔静脉曲张

食管下段和胃底静脉曲张腹壁和脐周静脉曲张三侧支循环（二）肝功能失代偿期2.门静脉高压症的临床表现（3）腹水：最显著的临床表现（二）肝功能失代偿期2.门静脉高压症的临床表现实训：请同学展开讨论，为什么肝硬化腹水比心衰腹水更严重？腹水产生的原因①门静脉高压：＞300mmH2O，内脏血管床静水压增高。②低蛋白血症：白蛋白＜30g/L，血浆渗透压下降，液体渗入腹腔。③淋巴液生成过多：肝窦内压增高，肝脏生成大量淋巴液，从肝包膜漏入腹腔。④继发醛固酮增多→钠的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加→水的重吸收增加⑥有效循环血容量不足→肾血流量减少→肾小球滤过减少

（二）肝功能失代偿期

3.肝脏情况

触诊肝缩小、质地坚硬、结节状

（三）并发症

1.上消化道出血：最常见的并发症

2.肝性脑病：最严重的并发症

3.感染:自发性腹膜炎较多见，G-杆菌

4.肝肾综合征（功能性肾衰）

5.肝肺综合征：严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症。

6.原发性肝癌

7.体液平衡失调肝硬化是肝脏弥漫性硬化肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放总结

腹水肝功能减退蜘蛛痣黄疸牙龈出血脾大门静脉高压食欲减退肝掌食管-胃底静脉曲张请将以下症状与所属类别连线作业

肝硬化辅助检查、诊断、治疗要点预习1、复习肝硬化主要临床表现

2、P221“目标检测”

肝硬化护理（2）问题导入

肝硬化辅助检查有哪些？三、辅助检查1、三大常规：血、尿、粪2、肝功能：失代偿期A/G降低或倒置ALT增高，AST增高血清总胆红素增高，结合胆红素增高，非结合胆红素增高3、腹水检查:一般为漏出液

合并贫血或脾亢时血常规有何异常？血浆白蛋白（ALB）/球蛋白（GLB）正常值在肝功能正常情况下，白蛋白要高于球蛋白，A/G正常值范围在1.5-2.5之间波动。

种类正常值红细胞（RBC）血红蛋白（Hb）白细胞（WBC）血小板（PLT）男（4～5.5）×1012/L，女（3.5～5.0）×1012/L男120～160g/L，女110～150g/L（4.0～10.0）×109/L（100～300）×109/L你会看肝功能检查单吗？蚯蚓状充盈缺损虫蚀样充盈缺损4、影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小、腹水情况。5、内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。6、肝穿活检:具有确诊价值。若穿刺标本有假小叶形成是诊断本病的金指标，适用于代偿期肝硬化的早期诊断。为什么胃镜检查和肝穿刺活组织检查不是肝硬化必查项目？问题导入

肝硬化诊断要点有哪些？四、诊断要点1、相关病史2、肝功能减退3、门静脉高压4、肝穿刺活检证实

病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：？

病例导入见案例视频12

病例导入结合上述病例请思考该病人：为什么诊断该病人是肝硬化？

病例分析诊断分析

该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。问题导入

如何接待肝硬化病人入院？称体重、测腹围安置平卧/半卧位建立静脉通道通知医师检查病人测生命体征，护理评估给予抗病毒药物、护肝药、利尿剂等交代次日检查注意事项卧床休息收住消化内科，迎接病人五、配合治疗

1.一般治疗

休息、饮食处理2.药物治疗

（1）抗纤维化药物：复方丹参等

（2）保护肝细胞药：还原型谷胱甘肽、维生素类等（3）抗病毒治疗：拉米夫定、阿德福韦酯等为什么药物种类不宜过多？问题导入

如何处理肝硬化的医嘱？教师演示：如何处理医嘱。起始日期时间医嘱医签名执时间执行者录入者2009.9.299:30尿常规ZC2009.9.299:30大便常规+OBZC2009.9.299:30血常规ZC2009.9.299:30凝血功能ZC2009.9.299:30肝肾功能ZC2009.9.299:30血电解质ZC2009.9.299:30血糖ZC临时医嘱单起始日期时间医嘱医签名执时间执行者录入者2009.9.299:305%GS250mlivgttZ9:30VC丹参20mgst2009.9.299:305%GS250mlZ续接VC还原性谷胱甘肽1.8mgivgtt门冬酸钾镁20mlst维生素K120mg临时医嘱单起始日期时间医嘱医签名执时间执行者录入者2009.9.299:30速尿20mgstZ9:30VC2009.9.299:30安体舒通40mgstZ9:00VC2009.9.299:30拉米夫定100mgstZ9:30VC2009.9.309:30腹部CTZC2009.10.19:00腹腔穿刺术+放腹水ZC2009.10.19:0020%白蛋白50mlivgttstZ9:00VC2009.10.19:00速尿20mgIV(输白蛋白后)stZ9:05VC……...……2009.10.99：00出院Z9:00VC临时医嘱单起始日期时间医嘱医签停日停时医签录者2009.9.299:30内科护理常规ZC2009.9.299:30二级护理ZC2009.9.299:30低盐少渣饮食ZC2009.9.299:30记24小时液体出入量ZC2009.9.299:30测量腹围qdZC2009.9.299:305%GS250mlC还原性谷胱甘肽1.8mgivgttZ门冬酸钾镁20mlqdZ维生素K120mgZ长期医嘱单起始日期时间医嘱医签停日停时医签录者2009.9.299:305%GS250mlivgttZC9:30丹参20mgqdZC2009.9.299:30安体舒通40mgtidZC2009.9.299:30速尿20mgqdZ2009.9.299:30拉米夫定100mgqdZ……...……长期医嘱单实训：学生以小组为单位模拟接待肝硬化病人入院

处理P218长期医嘱、临时医嘱。3、腹水的处理

★（1）消除诱因，控制水、钠摄入（2）利尿剂应用：小剂量开始，首选醛固酮拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用（3）提高血浆胶体渗透压，输注白蛋白

（4）顽固性腹水治疗：放腹水、自身腹水浓缩回输、门-体静脉分流术（TIPS）等4、食管胃底静脉曲张破裂出血的处理见本章第12节“上消化道大量出血”有关内容5、脾功能亢进处理

最有效的治疗是脾切除6、肝移植移植后病人1年生存率90%，5年生存率80%5．并发症治疗（1）食管胃底静脉曲张破裂出血治疗：见相关章节内容。（2）自发性细菌性腹膜炎治疗①首选头孢噻肟等第三代头孢菌素，静脉给药，足量，足疗程。②静脉输注白蛋白。③预防用药。食管胃底静脉曲张破裂出血或腹水蛋白低于1g/L是自发性细菌性腹膜炎的高危因素，宜予喹诺酮类药物。（3）肝性脑病治疗：见相关章节内容。（4）肝肾综合征治疗：①血管活性药加输注白蛋白。②TIPS。③肝移植。（5）肝肺综合征治疗：吸氧。肝移植是唯一的治疗选择。有病毒性肝炎、酗酒病史，有肝功能减退、门静脉高压的临床表现、肝功能异常、影像学或胃镜或肝穿检查可诊断。治疗主要是腹水处理。总结作业

肝硬化病人的护理预习1、复习肝硬化主要治疗方法

2、P221“目标检测”

肝硬化护理（3）病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。如何护理？

病例回顾问题导入

肝硬化病人可存在哪些护理问题？六、护理问题

1.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。2.体液过多与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。3.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病如何解决这些问题？七、护理措施

1.一般护理（1）休息与活动：肝功能失代偿期病人应以卧床休息为主。（2）饮食护理：高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物。（3）心理护理：给予精神上的安慰和支持。为什么要高蛋白饮食？讨论并实训饮食护理？2、食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合及护理：见相关章节内容3、腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）避免腹内压骤增（3）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重（5）皮肤护理：预防压疮（6）协助放腹水或腹水浓缩回输腹膜腔穿刺术及护理

环境准备环境清洁、消毒、无尘，室温不低于200C。注意遮挡。医务人员准备洗手、带口罩、带帽子。

病人准备解释腹穿目的及注意事项，消除紧张心理；征得家属签字同意；术前做普鲁卡因皮试；查血小板、出凝血时间等。术前排尿。必要时术前用镇静剂。常规消毒物品、腹腔穿刺包（穿刺针、注射器、橡皮管、血管钳、输液夹、洞巾、纱布、弯盘）、无菌手套、局麻药、治疗用药、胶布、腹带、血压计等。物品准备病人坐在靠背椅上，衰弱者可取半卧位或侧卧位或在Ｂ超引导下取特殊体位。安置穿刺体位①脐和髂前上棘间连线中、外1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。②脐和耻骨联合连线的中点上方lcm稍偏左或右1～1.5cm处。确定穿刺点常规消毒穿刺点护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者，术者用5ml注射器抽取麻药，进行麻醉。戴手套、铺洞巾、局麻将穿刺针从穿刺点垂直刺入腹壁。穿刺诊断性穿刺，可直接用20～50ml注射器抽吸。放液量大时，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管。一般每次放腹水不超过3000ml。抽吸拔针碘酒消毒针眼后盖上无菌纱布，用力按压局部，无渗血、渗液后贴胶布。大量放腹水后缚紧腹带。盖纱布、固定休息术后平卧休息至少8～12h。整理用物、记录腹膜腔穿刺术护理肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少？观察有无腹胀、腹痛、肝脑的表现，穿刺点有无渗液，尿量是否减少，生命体征是否变化等。记录腹水量、色、性质等。严密观察病情放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。对比放腹水前后情况。测腹围（1）术前向病人解释操作过程，测量体重、腹围、生命体征等工作。嘱病人排空膀胱。（2）术中严密观察生命体征、神志、面色、病人反应，记录腹水量、色、性质等，及时送检。（3）术后缚紧腹带，平卧至少8～12小时，观察生命体征、尿量，注意有无腹胀、腹痛、肝脑表现。腹腔穿刺放腹水护理注意点4、健康指导饮食指导休息指导心理指导家庭指导用药指导病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。病例回顾2、护理分析

腹水——限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，观察有无电解质紊乱，配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少——皮肤护理观察尿量、水肿情况乏力、消瘦——饮食、休息护理焦虑、恐惧——心理护理本病知识缺乏——健康指导

病例分析实训：请3个同学分别扮演护士、病人、老师根据P220“情境对话”，模拟对肝硬化病人进行心理护理、健康指导肝硬化护理包括休息和活动指导，饮食护理、腹水护理和腹穿术护理。总结作业

肝性脑病病人的护理预习1、复习肝硬化主要护理措施

2、P221“目标检测”谢谢！thankyou!模块5血液系统疾病病人的护理单元3出血性疾病护理特发性血小板减少性紫癜护理教学环境一、教学场地模拟病房或普通教室二、教学设备多媒体设备、白板问题导入什么是特发性血小板减少性紫癜（ITP)？一、ITP概念

特发性血小板减少性紫癜是一种因血小板自身免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以皮肤、黏膜出血为主要表现，严重者可发生内脏出血。二、病因、发病机制1．感染：细菌或病毒感染与ITP的发病有密切关系2．免疫因素：是ITP发病的重要原因3．肝、脾作用：对血小板有破坏作用4．遗传因素5.雌激素作用各种病因产生血小板抗体血小板与血小板抗体结合在脾中破坏三、临床表现▲多见于儿童,多为自限性▲起病情况：起病突然。大多在出血症状发作前1～3周有感染病史▲出血症状：全身皮肤有瘀点、瘀斑、紫癜，严重者有血疱及血肿形成，甚至内脏出血。1、急性型▲中青年女性多见,以反复发作为特征▲起病情况：起病慢，一般无前驱症状▲出血症状：相对较轻，常反复发生皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多,内脏出血少见2、慢性型问题导入如何诊断ITP？三、ITP的诊断要点检查：血小板减少，功能正常，出血时间延长；骨髓象：巨核细胞增多或正常伴成熟障碍临床表现：皮肤黏膜内脏出血，脾脏不大等明确诊断问题导入如何治疗、护理ITP病人？四、ITP治疗1．糖皮质激素为首选药物。★2．脾切除可减少血小板抗体产生、减少血小板破坏，是治疗本病的有效方法之一。3．免疫抑制剂（1）治疗目的：与糖皮质激素合用提高疗效，减少糖皮质激素用量。（2）常用药物：长春新碱4．急症的处理（1）治疗目的：对血小板低于20×109／L、出血严重、疑有或者已发生颅内出血、近期将实施手术或者分娩者进行紧急处理，防止出血不止。（2）常用方法：输血小板悬液，静脉注射免疫球蛋白及大剂量强的松龙，血浆置换等。五、护理1、指导休息与活动血小板高于30×109／L者，且出血不重，可适当活动，避免劳累。血小板低于30×109／L者，以卧床休息为主，保持心情平静。2、饮食指导给予高维生素、高蛋白、高热量的软食若有牙龈出血，食物的温度不宜过高。多吃水果蔬菜，防止便秘。禁吃坚硬.多刺、辛辣食物。3、用药指导谨慎用药：避免使用可能引起血小板减少或者抑制其功能的药物，如阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、塞氯匹定等。4、观察病情注意出血部位、范围、出血量及出血是否停止。监测血小板计数、出血时间。严密观察病人生命体征及神志变化，血小板低于20×109／L时要警惕颅内出血、消化道出血、肾出血、失血性休克等5、心理护理耐心解答病人提出的各种问题，增加病人的安全感和信任感，消除焦虑情绪。6、对症护理预防和避免加重出血预防感染护理如何防治ITP病人出血？实训：小组讨论归纳总结：如何预防和控制ITP病人发生出血▲密切监测出血征象。▲合理休息：BPC＜50X109/L时，要限制活动，BPC＜20X109/L时，绝对卧床休息。▲皮肤黏膜出血的防治。▲鼻出血的防治。▲口腔、牙龈出血的防治。▲眼底内出血的防治：指导病人不用力揉搓眼睛，不用眼过度，预防眼底出血。▲颅内出血的防治：预防：血小板＜20×109/L时应绝对卧床休息，避免引起颅内压增高，导致颅内出血。观察：若发现脑出血先兆头痛、头晕、呕吐、视物模糊、烦躁不安等，嘱病人卧床休息，给予严密监测，并立即通知医生。▲颅内出血的处理：①头抬高15°～30°以减少脑出血。意识障碍者给予侧卧或头偏一侧，以免误吸。②减少不必要的搬动。③吸氧。保持呼吸道通畅。④遵医嘱快速静滴20%甘露醇、地塞米松，以降低颅内压。必要时输注浓缩血小板液。⑤观察并记录生命体征、意识状态及瞳孔变化情况。⑥头置冰袋或冰帽。实训：情景模拟：1.对ITP病人进行避免诱发和加重出血指导。2.颅内出血的抢救与护理模块5血液系统疾病病人的护理单元3出血性疾病护理过敏性紫癜护理教学环境一、教学场地模拟病房二、教学设备多媒体设备、白板三、教学物品每组可摇病床1张问题导入如何配合处理过敏性紫癜？过敏性紫癜过敏性紫癜是一种常见的血管壁变态反应引起的出血性疾病，