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人文关怀在康复治疗中的应用康复医学科胡桂芳2015.11.30内容概要一、背景二、人文关怀三、什么是康复治疗四、人文关怀在康复治疗中的应用一、背景

不得不思考的问题当下人们在享受成功医学的同时为什么医学界在社会中的信任程度大大降低？为什么医疗纠纷明显增多？据统计约70%的医疗纠纷，是因医护人员责任心不足、服务态度较差及医患沟通不畅等非医疗质量问题引起。可见沟通不到位已经成为导致医患关系紧张、医患纠纷的主要原因

一、背景新的医学模式的要求21世纪医学走向的轮廓：从“疾病医学”到“健康医学”；从重治疗到重预防；从对抗病原治疗到整体治疗；从生物治疗到身心综合治疗；从强调医生作用到重视病人的自我保健作用……这些转向提示新的医学模式呼唤医护人员从“只懂病，不懂人”向“既懂病，又懂人”转变，一切以病人为中心。要求现代医护人员需要有更高的人文精神和人文素养。二、人文关怀？通俗的讲：人文关怀就是关注人，关心人，重视人的个性，满足人的需求，尊重人的权力。医学的人文关怀要求医务人员在医护过程中，以人道的精神对患者的生命、健康权利、人格尊严给予真诚的关注和关心，即既要求医护人员向患者提供医学科学服务，又要给患者提供医学人文服务。人文关怀的作用能缓和医患之间的紧张关系。有助于医院的建设和发展。能重塑医务人员的形象。有助于社会弱势群体提高就医信心。三、康复？康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新回归家庭、回归社会。康复不仅针对疾病而且着眼于整个人、从生理上、心理上，社会上及经济能力进行全面康复。

四、人文关怀在康复治疗中的应用

降低康复治疗风险？（知情同意书、遵守操作规范、遵医嘱、按流程操作）提高康复治疗效果？（患者主动参与、尊医嘱）提高患者满意度？（有效沟通、康复效果）首先了解患者的康复需求1.患者需要一个温馨、舒适、安全的就医环境。2.要求医护人员服务态度好，并受到尊重、关心、体贴的需求。3、有知情同意的需求（包括康复评定结果治疗计划、康复措施等）4、康复治疗效果满意。5、出院时获得出院指导及家庭康复计划的需求（出院计划）。总结患者满意度调查问卷（成人康复部）（二）从细节入手，创造良好的就医环境康复科的设计要体现对残疾人的关心，从病人的角度考虑和设计，坚持“以人为本”，注重细节。首先要考虑无障碍环境。是否有坡道；康复科所有内门宽度必须保证轮椅自由出入，厕所环境应无障碍设施，如洗手盆高度、空间度等。康复治疗环境上,尽可能使各项活动的场所与开展的活动内容有机的配合,让病人一旦进人相应的环境,就有跃跃欲试的冲动。如模拟厨房、ADL训练、工娱疗法、音乐疗法等。（三）尊重患者意愿及知情同意患者心目中治疗师满意度调查问卷：患者可以选择治疗师：在康复治疗中我们的工作模式为团队模式，患者、家属、治疗师共同参与，及时提供给患者知情，同意选择的权利。康复治疗工作流程中充分体现医患沟通、知情同意。治疗流程如下：康复会诊、康复宣教、咨询——治疗前的知情同意书签订（知情同意书内容包括康复评定的目的？评定内容包括哪些？如步态、肌力、关节活动度、平衡等；怎样评定？患者怎样配合？）——初评（告知评定结果？治疗方案近期目标、远期目标及康复治疗措施等——中评——末评——出院计划。同时治疗师方式：为“一对一”治疗模式有利于医患沟通，可及时了解病人的心理活动,给予及时的疏导（四）个体化的康复治疗没有绝对相同的两个病人重视病人的个体差异，开展“一对一”康复治疗，包括康复评价，制定个体化康复治疗方案，到实施再到再评定。整个康复流程致力于满足不同病人的多元文化需求，使康复治疗师与患者的关系进入更深的层次。（五）推陈出新，与时共进不断创新：治疗师要要保持良好的学习、工作兴趣,使治疗的项目和内容不断更新。利用网络信息，推出虚拟现实训练、利用APP、言语训练治疗系统、认知障碍诊治仪计算机训练系统、制作微电影、工娱疗法等内容。

（六）协助走出阴影,恢复自信做好有效沟通：协助患者走出阴影。大多数患者由于深受疾病的困扰及折磨，且康复治疗时间较长，短期效果不明显，病人常有焦虑或抑郁。如脊髓损伤病人，由于脊髓损伤导致患者肢体运动障碍和大小便障碍及性功能障碍，严重影响了病人的生活质量。患者出现意志消沉，精神抑郁等心理。通过倾听，解释，指教，鼓励和安慰患者，对有自杀倾向的病人，要及时干预，并请精神科医师予以专科治疗。（七）有效降低期望值了解患者的康复期望？辨别其期望是否合理？要找到哪些通过康复能达到的？哪些是可以放弃？对期望值进行有效排序，并说明理由。提供较多的治疗方案，是降低患者不合理期望值的有力武器。在患者期望不能全部满足时，着重满足患者不能放弃的及近期能达到的目标，常可以达到很好的效果。（八）定期举办健康教育讲座康复治疗误区：因康复治疗周期很长，有很多治疗不光在治疗室里训练，还需在家里或在室外训练如治疗脊髓损伤时，我们要教给病人和家属怎样进行清洁导尿，ADL训练、轮椅训练、平衡训练，及肌力训练等等，并详细讲解其要领和重要性，使病人和家属了解康复意义并能遵医实施。（九）人文关怀贯穿康复治疗始终1、团队制定处方模式：Team组成：临床医生、康复科医生、PT治疗师、OT治疗师、ST治疗师、康复工程师、家属、患者。共同参与、共同制定处方的模式2、“一对一”康复治疗模式：3、（附康复治疗流程图）探索——培养多元化治疗师？提高自身素质，提高沟通能力及语言接受、表达能力终生学习的能力，不断提高专业技能（每周参与讲座及一对一带教辅导）将基础科学运用于医学实践的能力

循证医学的能力

自我感知的能力善于考虑社区及周边环境的能力

结论

人文关怀是医患关系和谐发展的关键。无论何时，始终保持一个态度：让患者感受到，你一直非常想帮助他，你也认同他的想法的合理性。人文关怀能真正融入到医疗服务中会发挥其显著作用。每天保持好的心情COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。训练面临的实际问题

三、设备设备类型选择主要取决于训练类型和当地的财政资源。设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。训练面临的实际问题

四、改变对运动和呼吸困难的态度恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识，即锻炼是有益的。在治疗过程中，治疗师应该帮助患者更新观念，用正面观点代替负面观点，教育患者认识到，出现气短是锻炼起效的表现，对健康是有益而非有害，这种观点有助于增强训练效果。康复的其他辅助治疗呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份轻柔的呼吸，保持自然呼吸频率和正常的潮气量，不进行强迫性呼吸。缩唇呼吸是通过半开的嘴唇进行适当的主动呼吸，呼气压大约5cmH2O。缩唇呼吸与潮式呼吸相比，最大步行试验后的呼吸频率显著降低，呼吸恢复更加迅速。腹式呼吸要求患者吸气时腹壁向前运动，双肋部下移。腹式呼吸时，患者有意识改变呼吸模式，增加腹部运动，改善血气，增加潮气量，降低呼吸频率。日常生活活动的特殊训练针对日常