外科主治医师考试-外科学基础知识讲义03外科休克

外科休克

大纲要求

一、休克的定义、分类、病理生理、临表、诊治

二、低血容量性休克：失血性休克、损伤性休克

休克概论

1.定义

休克是一个由多种病因引起、最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能

受损为主要病理生理改变的综合症。

组织灌注不足-------休克--------多器官功能障碍综合症

2.分类

①低血容量性休克：失血性休克、创伤性休克

②分布性休克：

感染性休克，细菌内毒素一炎性介质一一微循环障碍

神经性休克：交感神经抑制一一血管扩张，如麻醉

③心源性休克：泵衰竭，如心梗、心衰

④梗阻性休克：大量心包积液、左房粘液瘤、夹层动脉瘤、肺栓塞等

3.病理生理

血容量减少：出血、血浆渗出或其他体液的额外丢失，静脉回流减少，心排降低，组织灌注不足。

心功能障碍：如心肌梗死、心衰等，心排血量减少。

血液分布失常：如感染、过敏反应、神经因素等，使血管功能失常，血液大量滞留于周围血管床，甚

至有血浆成分渗出，静脉回心血量减少。

微循环障碍

3.病理生理-------微循环障碍

①微循环收缩期（休克代偿期）：

减压反射（血管中枢）-------儿茶酚胺、肾素血管紧张素释放

循环血量重分布，保证心脑灌注

毛细血管前括约肌收缩、动静脉短路开放

微循环只出不进，组织低灌注

纠正休克最佳时机

②微循环扩张期（休克抑制期）：

代谢产物堆积、舒血管物质释放-------前括约肌舒张

后括约肌仍收缩

只进不出-------内压增高---------血浆外渗

容量更不足--------心排降--------重要脏器低灌注

血压降、意识差、发缙、酸中毒

③微循环衰竭期（休克失偿期）：

不可逆性阶段

微循环高凝状态-------DIC

零灌注-------细胞坏死--------组织器官功能障碍

4.代谢改变

①代谢性酸中毒：

无氧酵解--------乳酸，

严重酸中毒时(PHV7.2)机体对儿茶酚胺反应低下，心率慢、血管扩、血压低，

氧解离曲线右移

②能量代谢紊乱

应激状态，交-肾轴及下-垂-肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增高，糖异生、蛋白分解，升

血糖；

功能蛋白分解-------功能障碍

脂肪分解增加

能量产生不足

③炎性介质释放、细胞损伤

离子泵障碍-------离子体液分布异常、细胞肿胀、死亡

细胞膜、线粒体、溶酶体破坏

炎性介质、毒性因子释放

细胞受损、组织器官功能障碍

5.内脏器官的继发损害

继发的脏器损害是患者死亡的重要原因

可在休克纠正后出现

严重程度与休克原因及持续时间相关

心、肺、肾功能衰竭是重要死因

①肺

肺毛细血管内皮受损一一通透性增加一一肺水肿

肺泡上皮受损一一表面活性物质减少一一肺不张

——肺泡内透明膜形成一一影响气体交换

急性呼吸窘迫综合症(ARDS)：常见于休克期内或稳定后2〜3天内

②肾脏

低血压+儿茶酚胺一一肾血流减少

肾血流重新分布---皮质缺血坏死

急性肾功能衰竭

③心脏

代偿期无明显缺血

抑制期缺血一一心肌受损、心肌坏死

低氧、酸中毒、高钾和心肌抑制因子

心功能障碍

④脑

儿茶酚胺受体少，血供主要受血压影响

脑细胞肿胀、脑水肿、颅压高

意识障碍、脑疝、昏迷

⑤肝脏

内脏血管痉挛----缺血、微循环血栓---肝细胞坏死

胃肠道有害物质一一Kupffer细胞激活一一炎性介质释放

解毒剂代谢功能障碍一一加重代谢紊乱及酸中毒

⑥胃肠道

内脏血管痉挛一一严重缺血、缺氧一一细胞受损、坏死

黄喋吟氧化酶一一再灌注损伤一一应激性溃疡

肠粘膜屏障功能障碍一一细菌、毒素移位一一感染

6.临床表现

①休克代偿期(休克前期)

机体对有效循环血量进行代偿

中枢神经系统、交肾轴兴奋

精神紧张、兴奋、烦躁、皮肤苍白、四肢厥冷、呼吸心率快、脉压小、尿少

及时处理可纠正休克

②休克抑制期(休克期)

神志淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷

发绡、脉搏细速、血压进行性下降、少尿

重者无脉、血压测不出、无尿

DIC：皮肤黏膜瘀斑、消化道出血

ARDS：呼吸困难，普通吸氧无改善

7.诊断

早期发现是关键

病因：大量失血、重度感染、严重创伤、过敏、心脏疾患

临表：兴奋躁动、心率快、脉压小、少尿者，应疑有休克

抑制期：淡漠、苍白、呼吸浅快、收缩压＜90mmHg,少尿

8.一般监测

①精神状态：反映脑组织的灌流情况。精神状态好，表示循环血量已够，反之，则提示循环血量不足。

②皮肤温度、色泽：反映体表灌流情况。休克时，四肢皮肤苍白、湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍

白，在松压后复色缓慢。

③血压

血压的稳定对于休克的治疗至关重要

收缩压低于12kPa(90mmHg),脉压小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的证据；血压回升，脉压增

大，表明休克好转。

并非最敏感指标、需综合其他指标进行分析

④脉率

脉率变化出现在血压之前

脉率恢复亦先于血压

休克指数：脉率/收缩压，0.5以下无休克，＞1〜1.5存在休克，＞2严重休克

⑤尿量

反应肾灌注，体现微循环状态

尿量＜25ml/h,比重增加，表明肾血管收缩或血容量不足；

血压正常，但尿量仍少，比重低，则可能急性肾衰竭；

尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克纠正；

排除其他影响：药物、垂体后叶及尿路损伤

9.特殊监测

①中心静脉压（CVP）

反应右心房、腔静脉压力，可反映血容量与右心功能关系

正常值：5-10cmH20；

小于5提示容量不足，大于15提示心功能不全、静脉血管收缩、肺循环阻力高;

中心静脉置管连续监测

中心静脉压（CVP）

②肺毛细血管楔压（PCWP）

反应肺静脉、左心房、左心室功能

正常值：6~15mmHg；

低于正常提示容量不足（更敏感），增高提示左房压力增高，急性肺水肿;

有创检查，应严格掌握适应症

肺毛细血管楔压Swan-Ganz导管

③心排出量(CO)和心脏指数(CI)

C0=每搏输出量X心率，正常值4〜6L/min

CI=CO/体表面积，正常值2.5—3.5L/(min•m2)

通过Swan-Ganz导管，应用热稀释法测定

更先进的仪器PICCO

④动脉血气分析

明确是否存在呼吸/代谢性酸碱平衡紊乱

反应休克严重程度、复苏状况

PaC02升高，提不通气不足

PaC02降低，提示过度通气

Pa02低于60mmHg,吸纯氧无改善，ARDS

⑤动脉血乳酸

乳酸是无氧代谢产物，反应机体组织灌注

正常值1〜1.5mmol/L

异常升高提示预后不良，大于8mme＞1/L,死亡率100%

⑥胃肠粘膜内pH

胃肠在休克时受影响早

反应局部组织灌注，正常值7.35〜7.45

可早期发现休克

⑦DIC的检测

全身微循环血栓形成，继发纤溶亢进

血小板＜8OX1()9/L,凝血酶原时间延长大于3秒，FIB低于1.5g/L或进行性降低，3P实验阳性，血涂

片中破碎红细胞＞2%

以上指标3/5阳性即可诊断

10.治疗原则

尽早去除病因

尽快恢复有效循环血量

纠正循环障碍

最终目的是防止多器官功能障碍综合症MODS

①一般紧急措施

积极处理原发伤病，如创伤制动、止血、通畅呼吸道；

休克体位：头和躯干部抬高20〜30°,下肢抬高15〜20°

开放静脉通路、吸氧、保温

②补充血容量

所有休克容量复苏是首位

纠正组织低灌注和缺氧的关键

晶体及胶体，必要时输血

监测血压、尿量、CVP等，判断复苏效果

③积极处理原发病

大出血的控制

坏死肠神切除

积极控制感染、引流脓液

抗过敏治疗

改善心功能

必要时抗休克同时积极手术

④纠正酸碱平衡失调

酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，早期不纠正；

严重酸中毒抑制心、肾功能，影响血管活性药物效果；

碱性药物纠正酸中毒应注意C02潴留

⑤血管活性药物

前提是充分容量复苏

提升血压是首要目标

血管收缩剂：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素

血管扩张剂：a受体阻滞剂、抗胆碱能药物

强心药：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰

⑥治疗DIC改善微循环

抗凝：肝素lmg/kg,Q6h

抗纤溶药物：氨甲苯酸、氨基己酸

抗血小板药物：阿司匹林、低分子右旋糖酎

⑦皮质类固醇和其他药物的应用

阻断a受体，扩张血管，改善微循环

保护细胞溶酶体、增进线粒体功能

增强心肌收缩力，增加心排出量

加强血管活性药效果

促进糖异生，减轻酸中毒

失血性休克

1.临床表现

病史：大血管破裂、腹部损伤、消化道出血

意识：轻者神志尚清，重者可出现烦躁不安、表情淡漠甚至谙妄、昏迷。

脉搏增快、血压下降、脉压降低、中心静脉压下降，呼吸增快、少尿或无尿。

2.治疗：

①补充血容量

估计失血量：心率血压

<800<100正常

800—1600100—20090-70

>1600脉搏细速<70

首先快速扩容，晶体、胶体,胶体更佳

HGB>100g/L,HCT>30%

HGB<70g/L需浓缩红细胞，急性失血>30%输全血

②处理原发病——止血

创伤性休克

1.临床表现

病史：严重外伤、挤压伤、截瘫、颅脑伤

意识：轻者神志尚清，重者可出现烦躁不安、表情淡漠甚至澹妄、昏迷。

脉搏增快、血压下降、脉压降低、中心静脉压下降，呼吸增快、少尿或无尿。

2.治疗

①补充血容量，同失血性休克

②严重疼痛应给予镇静止痛

③处理原发病：制动、处理创伤

④抗生素预防感染

感染性休克

1.临床表现

①高动力型：高排低阻,外周血管扩张，心排出量增加或正常，皮肤温暖干燥、潮红，神志清楚，脉

搏慢，无少尿，又称暖休克,多为革兰阳性菌感染

②低动力型