凝血专题知识专家讲座

出血与血栓性疾病试验诊疗

Hemorrhagicandthromboticdisorders

LaboratoryDiagnosis

航天中心医院输血科王新华E-mail:wxh72110821@凝血专题知识专家讲座第1页主要内容生理止血机制(physicalmechanismofhemostasis)出血性疾病试验检验(laboratoryexaminationofhemorragicdisorders)血栓性疾病试验检验(laboratoryexaminationofthromboticdisorders)自学内容血液流变学检验易栓症检验血栓前状态检验凝血专题知识专家讲座第2页机体血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纤溶系统血管血管生理止血平衡示意图凝血专题知识专家讲座第3页机体

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纤溶系统血管血管出血

生理止血失衡示意图Forexample:脑出血、血小板降低性紫癜、血友病凝血专题知识专家讲座第4页机体

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纤溶系统血管血管血栓生理止血失衡示意图Forexample:脑血栓、深静脉血栓、肺栓塞凝血专题知识专家讲座第5页生理止血机制参加原因血管（vessel）血小板(platelet)凝血系统(coagulationsystems)抗凝系统(anti-coagulationsystems)纤溶系统(fibrinolyticsystems)凝血专题知识专家讲座第6页一、血管功效血管收缩血流减缓合成和分泌促凝血物质（vWF、PAI）合成和分泌抗凝血物质（PGI2、TM、TFPI、u-PA、t-PA）凝血专题知识专家讲座第7页二、血小板功效粘附功效(胶原、vWF、GPIb/IX/V)聚集功效（纤维蛋白原、GPIIb/IIIa）释放反应（ATP、ADP、PF4等）促凝血作用（PF3）血块收缩凝血专题知识专家讲座第8页血小板无力症巨血小板综合症血小板膜糖蛋白与血小板止血功效凝血专题知识专家讲座第9页XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原（因子I）纤维蛋白（单体）XaVIIIaVa内源性凝血路径

（接触性血栓路径）外源性凝血路径

（本身血栓路径）XIIa共同路径三、凝血系统Ca2+ⅩⅢa交联纤维蛋白凝血专题知识专家讲座第10页

国际命名凝血因子

编号汉字名英文名因子Ⅰ纤维蛋白原fibrinogen因子Ⅱ凝血酶原prothrombin因子Ⅲ组织凝血酶原tissuethromboplastin因子Ⅳ钙离子Ca++因子Ⅴ前加速素proaccelerin因子Ⅵ前转变素proconvertin因子Ⅶ抗血友病因子antihemophilicfactor因子VIII血友病因子因子Ⅸ血浆凝血激酶PTC因子Ⅹstuart-protetfactor因子Ⅺ血浆凝血酶前质PTA因子Ⅻ接触因子contactfacpor因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子fibrin-stabilizing凝血专题知识专家讲座第11页抗凝血酶III（ATIII）灭活IIaIXaXaXIaXIIa肝素四、抗凝血功效约占50%-70%主要是对内源凝血路径因子进行灭活凝血专题知识专家讲座第12页蛋白C/S系统（PC/PS）PCAPCFIIaTMPSFVa/FVIIIa四、抗凝血功效凝血专题知识专家讲座第13页纤维蛋白原交联纤维蛋白纤维蛋白降解产物纤溶酶原纤溶酶t-PA抗纤溶酶灭活凝血酶FDPPAI五、纤维蛋白溶解D-Dimer原发性纤溶继发性纤溶凝血专题知识专家讲座第14页早期止血血管收缩血小板组织因子XII因子创口缩小粘附聚集释放收缩外源凝血途径活化内源凝血途径活化血栓形成血栓溶解抗凝系统纤溶系统生理止血机制总结图凝血专题知识专家讲座第15页生理止血机制中临床所包括检测项目血管BTvWFTM血小板PLT血小板功效试验（粘附、聚集）血小板膜糖蛋白血小板本身抗体凝血系统检验PTAPTTTTFIB因子活性检验抗凝功效检验APCRAT-IIIPCPS纤维蛋白溶解检验PLGPAPFMFDPD-Dimer凝血专题知识专家讲座第16页血液标本采集患者：用药？采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血抗凝：109mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9：1，轻轻混匀运输：室温（20±5℃）保留，最好马上送检，时间应不超出2小时。凝血专题知识专家讲座第17页出血性疾病试验诊疗Laboratorydiagnosisofhemorrhagicdisorders凝血专题知识专家讲座第18页一、概念以自发性出血或轻度损伤后过分出血或出血不止为主要临床表现一类疾病统称为出血性疾病（hemorrhagicdisorders）凝血专题知识专家讲座第19页二、出血性疾病分类血管壁异常造成出血性疾病遗传性血管性疾病：遗传性出血性毛细血管扩张症取得性血管壁结构、功效异常（血管性紫癜）血小板数量与功效异常引发出血性疾病血小板数量异常

血小板降低性紫癜（Thrombocytopenicpurpura）血小板增多血小板功效缺点血小板无力症巨血小板综合征血小板释放反应缺点:贮存池缺点、花生四烯酸代谢异常（待续）凝血专题知识专家讲座第20页（续上）凝血因子异常所致出血性疾病遗传性凝血因子异常

血友病血管性血友病（vWD）其它凝血因子缺点取得性凝血因子异常肝实质损害VitaminK缺乏病理性抗凝物增多所致出血性疾病纤溶亢进所致出血性疾病复合原因引发出血性疾病：肝硬化凝血专题知识专家讲座第21页三、出血性疾病试验检验病史、临床表现、家族史早期止血障碍：皮肤及粘膜出血、瘀点凝血因子缺点：迟发性重复出现瘀斑或血肿选择试验检验项目筛查试验确诊试验凝血专题知识专家讲座第22页（一）出血性疾病筛查试验

出血时间（Bleedingtime，BT）血小板计数（Plateletcount,PLT）凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）活化部分凝血活酶时间（Activatedpartialthromoplatintime，APTT）凝血酶时间（Thrombintime，TT）

凝血专题知识专家讲座第23页出血时间测定BT是指皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然止血时间参考范围

BT测定器法：2.3~9.5min，＞10min为延长凝血专题知识专家讲座第24页临床意义BT延长：表明血管、血小板早期止血存在缺点BT正常：不能完全排除早期止血缺点BT缩短：血栓前状态影响原因试验前一周停用抗血小板药品因为有创，临床开展受到限制，所以普通不作为常规筛查试验凝血专题知识专家讲座第25页活化部分凝血活酶时间（APTT）反应内源性凝血因子质或量异常参考范围：26~36s，比对照延长10秒以上有意义临床意义（时间延长）遗传性凝血因子异常：FVIII、FIX、FI、FII、FXII血管性血友病（vWD）普通肝素治疗监测异常抗凝物增多纤溶亢进凝血专题知识专家讲座第26页凝血酶原时间

（Prothrombintime,PT）反应外源凝血路径因子质或量筛查试验参考范围PT：11~14s，比对照延长3秒以上有意义PTR（PT被检者/PT正常）：0.85~1.15PA（凝血酶原活动度）：70%~130%INR

PTRISI(ISI为国际敏感度指数)(正常为1.0±0.1)凝血专题知识专家讲座第27页临床意义（时间延长）遗传性凝血因子异常：FI、FII、FVII、FX肝脏疾病VitK缺乏症口服抗凝药监测纤溶亢进凝血专题知识专家讲座第28页凝血酶时间（TT）TT与纤维蛋白原、异常抗凝物相关参考范围：16~18s，比对照延长3秒以上有意义临床意义（时间延长）异常或低纤维蛋白原血症纤溶亢进溶栓治疗肝素样抗凝物增多

凝血专题知识专家讲座第29页血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病临床判别临床特点凝血因子异常血管/血小板异常淤点少见常见，特征性深部血肿特征性少见浅表瘀斑常见，通常范围大特征性，多发，范围小关节血肿特征性少见迟发性出血常见少见浅表伤口/划痕致出血较少连续，量多病人性别多为男性女性多见阳性家族史常见相对少见凝血专题知识专家讲座第30页PT、APTT、TT三项试验联合应用PT、APTT、TT均正常:FXIII缺点、亚临床型PT延长，APTT、TT正常：FVII缺点APTT延长，PT、TT正常：FVIII、FIXPT、APTT延长，TT正常：FII、FV、FXPT、APTT和TT均延长：FI、异常抗凝物凝血专题知识专家讲座第31页手术病人出血倾向筛查进行手术患者，为确保手术万无一失，应做PLT、PT、APTT、FIB、TT五项检验。对有出血阳性指征患者，除筛查试验外，还应依据其检验结果进行确诊试验。若患者长久服用抗凝药品，如阿司匹林和氯吡格雷等术前应停药，手术中或术后仍应注意出血问题。凝血专题知识专家讲座第32页（二）出血性疾病确实诊试验血管原因血管性血友病因子(VWF)、TM血小板原因血小板功效试验：粘附、聚集、释放或花生四烯酸代谢产物血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）血小板抗体凝血因子分析血浆纤维蛋白原定量病理性抗凝物测定纤溶活性测定凝血专题知识专家讲座第33页Laboratorydiagnosisof thromboticdisorders血栓性疾病试验诊疗凝血专题知识专家讲座第34页一、概念因为血管内自发性血栓形成而造成机体局部甚至全身组织或器官缺氧、缺血一类疾病统称为血栓性疾病（thromboticdisorders）凝血专题知识专家讲座第35页血栓形成机制“血栓、栓塞、纤维蛋白原”命名人德国RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成份异常。该理论至今仍被认可。凝血专题知识专家讲座第36页血栓形成与生活方式存在紧密联络37

伴随人类文明进步…生活方式发生了巨大改变“当代文明病”应运而生，而且愈“演”愈烈凝血专题知识专家讲座第37页38

泡沫细胞

脂质条纹

中间阶段损伤

动脉粥样化

纤维斑块

复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞出血内皮功效不全

ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998动脉粥样硬化-青年时代开始疾病凝血专题知识专家讲座第38页39

动脉粥样硬化后所致全身表现Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6.短暂性脑缺血心绞痛脑卒中

心肌梗死动脉血栓:间歇跛行疼痛坏疽坏死

肾动脉狭窄

凝血专题知识专家讲座第39页常见血栓性疾病弥散性血管内凝血（DIC）心肌梗死(myocardialinfarction)脑血栓形成（cerebralthrombosis）深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（pulmonaryembolism）等。凝血专题知识专家讲座第40页弥散性血管内凝血

（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）

DIC是一个全身性血栓-出血综合征，是在原发病基础上，血管内皮受损、血小板和凝血因子激活，抗凝血功效减弱，造成机体微血管广泛性微血栓形成，并继发纤溶亢进，引发全身性出血。病因：复杂，多样分期高凝期低凝期继发性纤溶亢进期分型急性慢性凝血专题知识专家讲座第41页凝血专题知识专家讲座第42页DIC惯用诊疗试验PLTPTFIBFM（纤维蛋白单体）FDP（纤维蛋白原降解产物）D-D二聚体AT-III（抗凝血酶III）PLG（纤溶酶原）FVIII:CTT凝血专题知识专家讲座第43页纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白（原）降解产物（fibrinogenandfibrindegradationproducts，FDP）是不一样分子量纤维蛋白（原）降解碎片总称。血浆FDP增加是体内纤溶亢进标志。参考范围血清或血浆＜10mg/L（乳胶法）凝血专题知识专家讲座第44页临床意义继发性纤溶亢进如DIC，FDP增高原发性纤溶亢进，FDP增高血栓性疾病时，FDP增高凝血专题知识专家讲座第45页D-二聚体（D-Dimer）检测D-dimer是交联纤维蛋白被纤溶酶降解产物D-Dimer被认为是体内活动性血栓形成特异性分子标志物。检测方法ELISA胶体金免疫浊度分析参考范围0.02~0.4mg／L，＞0.5mg／L有临床意义凝血专题知识专家讲座第46页D-Dimer检测临床意义脑梗死判别和治疗监测心血管疾病病情评定DVT和PE（早期排除诊疗）DIC早期监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肾脏疾病、肾移植术后溶栓治疗监测外科术后血栓监测凝血专题知识专家讲座第47页48DVT和PE排除D-二聚体检测最大临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE排除性诊疗价值。当前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评定为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做深入影像学检验。临床意义凝血专题知识专家讲座第48页►显著升高（与治疗前比较有数倍改变）►出现山峰状改变说明溶栓药品到达疗效►从峰值下降后能够逐步停药►升高后维持一个平台期，则提醒用药不足用药起效用药不足D-dimer检测用于溶栓疗效监测临床意义凝血专题知识专家讲座第49页凝血专题知识专家讲座第50页DIC确诊试验结果及其改变特点凝血专题知识专家讲座第51页抗栓与溶栓治疗监测1、抗血小板聚集药品监测阿司匹林、噻氯吡啶（玻立维），应定时进行血小板聚集功效检验，主要监测ADP、花生四烯酸诱导血小板最大聚集率，并应维持在30%-50%。2、普通肝素监测选取APTT监测，使APTT值维持在正常对照1.5~2.5倍，可取得最正确抗凝。凝血专题知识专家讲座第52页抗栓与溶栓治疗监测3、口服抗凝药监测为香豆素类衍生物，惯用为华法令。PT是监