乙肝详解专业知识宣讲

乙肝详解专业知识宣讲Page

2主要内容概念发病机制和病理预后并发症诊疗及判别诊疗治疗

预防

流行病学

病原学试验室及辅助检验临床表现展望

乙肝详解专业知识宣讲2/47一、概念乙型病毒性肝炎（viralhepatitistypeB）是由乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）引发、主要经血液路径传输以肝脏病变为主国家法定乙类传染病，简称乙型肝炎。1947年，MacCallum首次把“非肠道”或“血清型肝炎”更名为乙型肝炎。Page

3乙肝详解专业知识宣讲3/47二、病原学1.有包膜双连DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科2.三种颗粒：（电镜）

完整HBV颗粒：Dane颗粒(1970年），直径最大，42nm

（大球形颗粒），血清中数量最少

小球形颗粒：血清中数量最多，直径17-25nm

管状或丝状颗粒：直径20-22nm

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4不含HBV-DNA无感染性乙肝详解专业知识宣讲4/47Page

5二、病原学完整HBV颗粒形态包膜：HBsAg无传染性关键部分：HBeAgHBcAg复制主体有传染性乙肝详解专业知识宣讲5/47HBV基因组HBVDNAPage

6部分双链DNA分子长为负链（黄色3200bp），短为正链（红色）4个开放读码框架均位于负链分别是S、C、P、X前S蛋白与肝细胞受体间有识别及介导作用，刺激产生HBsAbHBsAgHBeAgHBcAg编码含有反转录酶活性大分子多肽，参加HBV复制HBxAg乙肝详解专业知识宣讲6/47Page

7HBV生活周期和复制cccDNA乙肝详解专业知识宣讲7/47HBV常见变异病毒和宿主原因及外源性选择性压力，决定了HBV优势毒株组成外源性压力包含：应用抗病毒药品：核苷（酸）类似物，α-干扰素乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗常见变异包含：

BCP、前C区和关键区

包膜基因变异，HBV-RT区Page

8乙肝详解专业知识宣讲8/47HBV抵抗力对外界抵抗力很强30-32℃可存活最少6个月-20℃可存活15年能耐受60℃1小时，乙醚6小时，100℃煮沸2分钟即可灭活对0.5%过氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感Page

9乙肝详解专业知识宣讲9/47三、流行病学Page

10全球性健康问题呈世界性流行，主要流行于亚洲、非洲、欧洲南部和拉丁美洲，但不一样地域HBV感染流行强度差异很大据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌乙肝HBsAg（表面抗原）携带率为2%-20%之间，按携带情况≥8%、2%-7%、＜2%，分为高、中、低流行区乙肝详解专业知识宣讲10/47流行病学:国内情况我国属HBV感染高流行区（）普通人群HBsAg阳性率为7.18%,5岁以下儿童已降至0.96%我国流行HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3(主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)基因型主要为C型和B型，西藏等地域主要为D型Page

11乙肝详解专业知识宣讲11/47流行病学-传染源急、慢性乙肝患者慢性HBsAg携带者（如HBsAg阳性肝硬化、肝癌等）血中HBV-DNA水平是评定传染性强弱主要指标Page

12乙肝详解专业知识宣讲12/47流行病学-传输路径Page

13乙肝详解专业知识宣讲13/47流行病学-易感性人群对HBV普遍易感新生儿HBsAg阳性者家庭组员经常接触乙型肝炎患者医务人员Page

14乙肝详解专业知识宣讲14/47流行病学-我国流行特征长江以南高于长江以北农村高于城市南部沿海地域高于西北边疆男性多于女性无显著季节性，散发流行HBsAg携带者中

HBeAg阳性率平均为31.94%

1-14岁组，平均为53.32%，15岁以后随年纪增加而下降

40-59岁组下降至12.3%

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15乙肝详解专业知识宣讲15/47流行病学-自然史Page

166个月高危原因：病毒载量高e抗原连续阳性ALT水平高或重复波动酗酒合并HCV、HDV、HIV感染肿瘤死亡第2位38万人/年围生期儿90%婴幼儿时期25-30%青少年和成人5-10%HBV乙肝详解专业知识宣讲16/47流行病学-自然史分期Page

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免疫耐受期免疫去除期非活动或低（非）复制期HBsAg++/-+/-HBeAg++-抗-HBe--+HBV-DNA＞105copy/ml＞105copy/ml＜500-103copy/mlALT、AST正常间歇或连续性↑正常肝脏组织学无显著改变坏死、炎症无显著炎症分期特点乙肝详解专业知识宣讲17/47四、发病机制与病理改变发病机制尚不完全清楚HBV不会直接引发肝细胞损害，而主要是与宿主免疫应答相关Page

18宿主非特异性免疫反应宿主病毒特异性CD4+T细胞反应宿主病毒特异性CD8+T细胞反应宿主免疫遗传学原因病毒原因免疫应答乙肝详解专业知识宣讲18/471.全小叶病变2.肝细胞肿胀、水样变性、嗜酸变性3.嗜酸小体形成、肝小叶内有散在点状及灶状坏死4.肝细胞再生、肝窦库普弗细胞增生5.肝窦、实质内有炎性细胞浸润：淋巴、单核、浆细胞6.汇管区：轻至中度炎症7.有黄疸者：小叶内有胆汁淤积，毛细胆管内有胆栓8.淤胆型肝炎患者：小胆管淤胆及胆栓形成，肝细胞变性及坏死轻，肝细胞内有胆色素从容，汇管区可见炎性细胞浸润和小胆管增生Page

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病理改变急性乙型肝炎

乙肝详解专业知识宣讲19/47

病理改变慢性乙型肝炎

依据病变轻重不一样：慢性肝炎组织学分级分期标准Page

20乙肝详解专业知识宣讲20/47病理改变肝衰竭：

依据病理组织学特征和病情发展速度，分四类：急性肝衰竭（ALF)：

1.一次性坏死，坏死面积≥肝实质2/3

2.亚大片坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全塌陷亚急性肝衰竭（SALF）：

1.新旧不等亚大片坏死或桥接坏死

2.较陈旧坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积

3.残留肝细胞有程度不等再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病病理损害基础上，新发程度不等肝细胞坏死性病变慢性肝衰竭（CLF）：弥漫性肝纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均肝细胞坏死Page

21乙肝详解专业知识宣讲21/47Page

22五、临床表现感染HBV后临床类型此处添加内容此处添加内容此处添加内容

数量、复制能力、免疫逃逸株双击添加标题文字年纪、易感或拮抗基因多态性、免疫力病毒原因宿主原因结局1.急、慢性HBV感染2.慢性乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化4.代偿期肝硬化5.失代偿期肝硬化6.非活动性HBsAg携带状态7.乙型肝炎痊愈8.乙型肝炎急性恶化或反跳9.乙型肝炎再激活10.HBsAg去除11.HBeAg血清转换12.HBeAg逆转13.暴发性乙型肝炎14.隐匿性HBV感染相互作用乙肝详解专业知识宣讲22/47临床表现潜伏期：30-160天，平均60-90天成人HBV感染1.95%能够最终痊愈，伴有血清HBsAg消失和HBs出现

2.30%急性感染者表现为黄疸型肝炎，其中0.1-0.5%为暴发性肝炎急性肝炎

急性黄疸型肝炎：发烧、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、上腹饱胀、尿色加深，巩膜皮肤黄染，便颜色变浅及皮肤瘙痒脾脏轻度肿大，连续2-6周，整个病程约2-4月急性无黄疸型肝炎：无黄疸，症状较轻，不易早期诊疗

病情迁延发展为慢性乙型肝炎

慢性肝炎

重症：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、乏力、黄疸、肝脾肿大

肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、内分泌紊乱

轻症：无症状或症状轻Page

23乙肝详解专业知识宣讲23/47临床表现Page

24肝衰竭:快速加深黄疸、凝血酶原活动度显著降低（＜40%）、肝性脑病

分类症状试验室检验并发症急性肝衰竭（暴发性肝炎、急性重型肝炎）肝性脑病乏力、显著厌食、腹胀、恶心、呕吐出血倾向黄疸进行性加重PTA≤40%肝脏进行性缩小脑水肿、电解质紊乱、感染、消化道出血、肝肾综合征、ARF普通病程不超出3周亚急性肝衰竭（亚急性重型肝炎、亚急性肝坏死）15日-26周表现同上血清总胆红素>正常值上线10倍或每日上升≥1711umol/LPTA≤40%慢加急性（亚急性）肝衰竭（慢性重型肝炎）在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功效失代偿表现慢性肝衰竭腹水门脉高压血清总胆红素升高白蛋白显著降低PTA≤40%有肝硬化基础，肝功效进行性减退和失代偿乙肝详解专业知识宣讲24/47临床表现淤胆型肝炎：急性多见，主要表现：

1.肝内胆汁淤积表现：

大便色浅、皮肤瘙痒、黄疸重、深茶色尿

2.血胆红素显著升高，以结合胆红素升高为主

3.尿胆红素（+），尿胆原、尿胆素（-）或降低

4.血清ALP、r-GT显著升高

5.血清胆固醇升高

6.PTA正常

7.B超：肝内外胆管不扩张，胆囊不大

8.病程＞3周

慢性HBV携带者：无自觉症状、无肝脏及脾脏肿大、肝功效正常Page

25乙肝详解专业知识宣讲25/47六、试验室及辅助检验常规检验生化学检验血清学检测HBV标志物血清HBV-DNA检测HBV基因分型和耐药变异检测肝组织学检验影像学检验Page

26乙肝详解专业知识宣讲26/471.常规检验血常规：WBC正常或↓，L↑可出现异性淋巴细胞，<10%

合并肝硬化、重肝者，可出现WBC、PLT↓尿常规：合并黄疸者，尿胆红素（+），尿胆原和尿胆素↑合并乙肝相关性肾炎时：尿蛋白（+）、血尿淤胆型肝炎时：尿胆红素（+++）尿胆原和尿胆素↓或消失Page

27乙肝详解专业知识宣讲27/472.生化学检验一、生化肝功：

ALT、AST反应肝细胞损伤程度，最惯用

BIL与肝细胞坏死程度相关，需与肝内、外胆汁淤积判别

肝衰竭患者呈进行性↑，天天上升≥1倍正常上限，胆酶分离

CHE反应肝脏合成功效

ALB反应肝脏合成功效,白/球百分比倒置二、凝血酶像：

PT反应肝脏凝血因子合成功效

PTA正常＞70%，≤40%为肝衰标准，＜20%提醒预后不良三、血脂：重肝：Chol↓；

淤胆型肝炎：

Chol↓四、肿瘤标志物：AFP--提醒大量肝细胞坏死后肝细胞再生，监测HCC五、血氨：升高--肝性脑病六、肝纤维化四项：血清透明酯酸、Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层黏蛋白Page

28乙肝详解专业知识宣讲28/473.血清学标志物检测及其意义HBV血清标志物疾病类型HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb急性乙型肝炎+-+-+HBV感染恢复期-+-++慢性乙型肝炎+-+-++--++非活动性携带者+--++隐匿性乙型肝炎------++++Page

29乙肝详解专业知识宣讲29/474.血清HBV-DNA检测是HBV传染和复制直接标识；疗效检测出现早荧光定量PCR方法测定拷贝/ml表示或IU/ml，1IU=5拷贝正常值＜103copy/mlHBV基因分型和耐药变异检测

1.特异性引物PCR法

2.限制性片段长度多态性分析法（RFLP）

3.先行探针反向杂交法（INNO-LiPA）

4.基因序列测定法

5.实时PCR法（real-timePCR）Page

30乙肝详解专业知识宣讲30/475.肝组织学检验和影像学检验组织学检验：了解肝脏炎症和纤维化程度选择抗病毒药品疗效考评、预后判断判别诊疗影像学检验：

B超、彩超、弹性超声、CT、MRI等Page

31乙肝详解专业知识宣讲31/47七、诊疗与判别诊疗流行病学资料+临床症状+体征+试验室检验+肝组织学检验Page

32诊疗特点HBV感染宿主体内存在HBVHBsAg或（和）HBVDNA（+）参考肝脏组织学检验急性HBV感染既往无HBV感染，ALT↑（一过性）HBsAg（+）、抗HBc-IgM（+）、抗HBc-IgG（-）六个月内抗HBs阳转，HBeAg阴转慢性HBV感染HBV感染连续六个月以上，能够表现为活动性或非活动性肝病活动性肝病：ALT↑和（或）存在其它原因不能解释肝脏炎症病理学依据非活动性肝病：ALT正常和（或）肝脏炎症病理学依据缺如或只有轻微改变慢性乙型肝炎慢性HBV感染伴有活动性肝病，HBV-DNA>105copy/mlALT连续或间断↑，肝活检示：慢性中、重度坏死炎症HBeAg可阳可阴，后者普通HBV-DNA<105copy/ml乙肝详解专业知识宣讲32/47Page

33诊疗特点乙型肝炎肝硬化慢性乙肝基础肝活检：弥漫性纤维化及假小叶形成，二者同时具备做出病理诊疗代偿期肝硬化Child-PughA级轻度乏力、食欲减退、腹胀，ALT、AST可异常可有门静脉高压症，如脾亢或轻度食管胃底静脉曲张无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水、无肝性脑病失代偿期肝硬化Child-PughB、C级食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水肝功效失代偿：ALB＜35g/L，BIL＞35umol/L，ALT、AST↑，PTA＜60%乙肝详解专业知识宣讲33/47Page

34诊疗特点非活动性HBsAg携带状态有慢性连续HBV感染，但没有显著进行性坏死性炎症ALT连续正常（监测1年以上）乙型肝炎痊愈曾有HBV感染，现无活动性肝病病毒学、生化或组织学证据乙型肝炎急性恶化或反跳ALT间断性升高＞10倍正常上限值和大于基线水平2倍乙型肝炎再激活非活动性HBsAg携带状态或乙型肝炎痊愈者，肝脏再发活动性坏死炎症HBeAg去除先前HBeAg阳性者，其HBeAg消失HBeAg血清转换先前HBeAg（+）和抗HBe抗体（-）者，HBeAg（-）和抗HBe抗体（+）HBV-DNA<105copy/mlHBeAg逆转先前HBeAg（-）和抗HBe抗体（+）者，再次转为HBeAg（+）暴发性乙型肝炎严重类型急性乙型肝炎，并存在肝衰竭等并发症隐匿性HBV感染血清HBsAg（-），但血清或肝脏中HBVDNA阳性乙肝详解专业知识宣讲34/47八、并发症肝硬化：最常见肝细胞性肝癌（HCC）：最常见病因是乙型肝炎肝性脑病：严重肝病常见并发症出血：以上消化道出血最常见继发感染：腹膜炎、肺部、肠道感染、胆囊炎、胆管炎、败血症等肝肾综合征和急性肾功效衰竭：提醒预后不良电解质紊乱：低钠、低钾或高钾HBV相关性肾炎：

可有水肿、高血压

尿蛋白阳性、尿镜检有RBC、WBC及各种管型、晚期可出现尿毒症

肾活检：膜性或膜增值性肾炎，

肾组织疫组化检验：肾小球系膜和毛细血管基底膜上有HBsAg、

HBeAg、HBcAg及IgG、IgM和补体复合物沉积Page

35乙肝详解专业知识宣讲35/47九、预后伴随核苷类药品、α干扰素广泛应用，肝脏移植开展、早期肝癌诊疗率提升，慢性乙型肝炎预后到了显著改进重型肝炎预后差急性及亚急性重型肝炎病死率约为50%慢性重型肝炎病死率预约70%以上Page

36乙肝详解专业知识宣讲36/47十、治疗急性乙型肝炎1.普通为自限性疾病

2.约95%以上患者经过充分休息、适

当营养、普通护肝药品

3.清淡、易消化饮食

4.补充维生素及能量、葡萄糖

5.黄疸和肝功效异常者：甘草酸

6.普通不需抗病毒Page

37乙肝详解专业知识宣讲37/47最大程度地长久抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化降低和预防肝硬化、HCC及其并发症改进生活质量、延长存活时间Page

38慢性乙型肝炎治疗总体目标乙肝详解专业知识宣讲38/47α干扰素：（普通干扰素α、聚乙二醇α干扰素）；核苷（酸）类似物Page

39化学名商品名优点缺点拉米夫定1998贺普丁经济廉价儿童疗效性及安全性好2-17岁5年内耐药率逐年升高病情反跳或加重阿德福韦酯胶囊：爱路韦、欣复诺片剂：丁贺、优贺丁、代丁、贺维力可用于拉米夫定耐药替换治疗或联合治疗12-17岁价格适中大剂量时有肾损害恩替卡韦博路定维力青用于拉米夫定或阿德福韦酯耐药替换治疗毒性低、易吸收、耐药性低价格昂贵依从性差>16岁替比夫定素比伏口服吸收好耐药率低于拉米夫定，抗病毒效果优于拉米夫定与拉米夫定有交叉耐药性≥16岁替诺福韦酯Viread耐药性低≥18岁肾毒性慢性乙型肝炎治疗1.抗病毒乙肝详解专业知识宣讲39/47慢性乙型肝炎治疗2.免疫调整有抗病毒适应症，不能耐受或不愿接收干扰素或核苷类药品治疗者胸腺肽α1（胸腺法新、日达仙）1.6mgihBIW增强机体非特异性免疫功效不良反应小、耐受性好、价格昂贵Page

40乙肝详解专业知识宣讲40/47慢性乙型肝炎治疗3.改进肝功效：甘草酸制剂：复方甘草酸苷（美能）甘草酸二铵（天晴甘平）肝细胞膜保护剂：还原型谷胱甘肽（绿汀诺、古拉定、阿托莫兰）多希磷脂酰胆碱（易善复）4.抗纤维化治疗：苦参碱5.对症治疗：营养支持Page

41乙肝详解专业知识宣讲41/47十一、预防1