镇痛药合理应用VIP

镇痛药合理应用镇痛药合理应用第1页引言疼痛定义国际疼痛学会（IASP）于1986年提出：疼痛是由实际或潜在组织损伤引发一个不愉快感觉和情感经历。争议：生理和心理原因

假如仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在组织损伤相关经历，显然忽略了疼痛心理原因，可能会影响对一些患者疼痛诊疗和治疗。镇痛药合理应用第2页１９９９年在维也纳召开第九届世界疼痛大会（ＩＡＳＰ）首次提出了“疼痛不但仅是一个症状，也是一个疾病”概念。世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后人类第５大生命指标。镇痛药合理应用第3页疼痛治疗现实状况当前疼痛并没有得到及时有效控制，尤以亚洲国家严重，普遍存在阿片成瘾恐惧症。ＷＨＯ已经联合ＩＡＳＰ和国际麻醉剂控制委员会一起呼吁降低阿片成本，改进对医用阿片类药品过分控制现实状况。ＩＡＳＰ发起一个年度性“世界镇痛日”活动，目标是使“免去疼痛”理念深入人心，深入加深对“免去疼痛是基本人权”认识。不过实现全球疼痛治疗有赖于各种办法结合，教育、观念、统一标准、立法、放松国家对阿片药品管制、国际合作。镇痛药合理应用第4页镇痛药品分类按作用机理阿片类非阿片类辅助用药

镇痛药合理应用第5页

阿片类：弱阿片类：以可待因为代表，还有右旋丙氧酚和羟考酮；强阿片类：以吗啡为代表，惯用有口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。镇痛药合理应用第6页非阿片类：①非甾体类抗炎药：包含水杨酸类药品（阿司匹林）和非水杨酸类药品（布洛芬）；②扑热息痛。辅助药：①抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等；④皮质类固醇类。镇痛药合理应用第7页关于成瘾性ＷＨＯ已经不再使用“成瘾性”这一术语，取而代之是“药品依赖性”，即“在生理以及行为上不一样程度地将使用精神活性药品（麻醉药品）作为日常首要之需要，其特点是渴求取得及使用这些药品，并有长久寻求这些药品行为”。躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药品治疗中正常生理反应，不一样于“药品依赖性”。美国相关法规要求：“在没有其它有效治疗办法时，医生能够给疼痛患者使用麻醉性药品”。镇痛药合理应用第8页使用方法与成瘾性

实际上，规范化阿片类药品致成瘾现象极少见。

原因：当疼痛刺激沿着神经通路上行过程中，患者体内生成了特殊阿片受体可与阿片类物质结合，分散了进入体内缓解疼痛药品。而没有疼痛个体内因为不存在这些受体，进入体内阿片类物质可造成脑内阿片类药品浓度突然增高，增加了药品成瘾可能。镇痛药合理应用第9页使用方法与成瘾性成瘾发生率与给药方式相关静脉注射：药品浓度突然增高，易造成成瘾。口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采取阿片类药品控释制剂，药品在胃肠道迟缓释放，使血液中活性物质在一定程度上保持恒定。不亦成瘾镇痛药合理应用第10页阿片类药品镇痛药合理应用第11页吗啡【体内过程】口服后易自胃肠道吸收，但首关消除显著，生物利用度低，故惯用注射给药。皮下注射后30分钟已经有60%吸收。约1/3与血浆蛋白结合。未结合型吗啡快速分布于全身，仅有少许经过血脑屏障，但已足以发挥中枢性药理作用。镇痛药合理应用第12页【药理作用】1．中枢神经系统

（1）镇痛、镇静吗啡有强大选择性镇痛作用，但意识及其它感觉不受影响。吗啡对各种疼痛都有效，而对连续性慢性钝痛效力大于间断性锐痛。吗啡还有显著镇静作用；并能消除由疼痛所引发焦虑、担心、恐惧等情绪反应，因而显著提升对疼痛耐受力。镇痛药合理应用第13页（2）抑制呼吸

治疗量吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢；剂量增大，则抑制增强。急性中毒时呼吸频率可减慢至3～4次/分。吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力敏感性，同时，对桥脑内呼吸调整中枢也有抑制作用。镇痛药合理应用第14页（3）镇咳

吗啡抑制咳嗽中枢，有镇咳作用。（4）其它：吗啡可缩瞳，针尖样瞳孔为其中毒特征。镇痛药合理应用第15页2．消化道吗啡可止泻及致便秘。其原因主要是吗啡兴奋胃肠平滑肌，提升其张力。甚至到达痉挛程度。因为胃窦部及十二指肠上部张力提升，蠕动受抑制，胃排空延迟；小肠及大肠平滑肌张力提升，使推进性蠕动减弱，食糜经过延缓；回盲瓣及肛门括约肌张力提升，肠内容物经过受阻；治疗量吗啡引发胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压力显著提升，可造成上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可部分缓解之。镇痛药合理应用第16页3．心血管系统吗啡扩张阻力血管及容量血管，引发体位性低血压，其降压作用是因为它使中枢交感张力降低，外周小动脉扩张所致。降压作用可部分地被抗组胺药所反抗，因而该作用部分地与吗啡释放组胺相关。吗啡抑制呼吸，使体内CO2蓄积，故致脑血管扩张而颅内压增高。镇痛药合理应用第17页4．治疗量吗啡能提升膀胱括约肌张力，造成尿潴留；5．还能促进垂体后叶释放抗利尿激素；6．大剂量吗啡能收缩支气管。镇痛药合理应用第18页哌替啶

哌替啶为苯基哌啶衍生物，是临床惯用人工合成镇痛药，其结构虽与吗啡不一样，但它仍含有与吗啡相同基本结构。镇痛药合理应用第19页口服易吸收，皮下或肌内注射后吸收更加快速，起效更加快，故临床惯用注射给药。主要在肝代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型自尿排出。去甲哌替啶有中枢兴奋作用，中毒时发生惊厥可能与此相关。哌替啶血浆t1/2约3小时。【体内过程】镇痛药合理应用第20页1．中枢神经系统与吗啡相同。皮下或肌内注射后10分钟可产生镇静、镇痛作用，但连续时间比吗啡短，仅2～4小时。镇痛效力弱于吗啡，注射80～100mg哌替啶约相当于10mg吗啡镇痛效力。约10%～20%患者用药后出现欣快。哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸程度相等。【药理作用】镇痛药合理应用第21页2．平滑肌能中度提升胃肠道平滑肌及括约肌张力，降低推进性蠕动，但因作用时间短，故不引发便秘，也无止泻作用。能引发胆道括约肌痉挛，提升胆道内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量则引发收缩。对妊娠末期子宫，不反抗催产素兴奋子宫作用，故不延缓产程。镇痛药合理应用第22页3．心血管系统治疗量可致体位性低血压，原因同吗啡。因为抑制呼吸，也能使体内CO2蓄积，脑血管扩张而致脑脊液压力升高。镇痛药合理应用第23页芬太尼芬太尼镇痛作用较吗啡强100倍（治疗量为吗啡1/100），一次肌内注射0.1mg，15分钟起效，维持1～2小时。可用于各种剧痛。不良反应有眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛。大剂量产生显著肌肉僵直。静脉注射过速易抑制呼吸，成瘾性小。

镇痛药合理应用第24页美沙酮美沙酮有左旋体及右旋体。左旋体较右旋体效力强8～50倍。惯用其消旋体。药理作用性质与吗啡相同，但它口服与注射一样有效（吗啡口服利用率低）。其镇痛作用强度与连续时间与吗啡相当。耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻，且易于治疗。镇痛药合理应用第25页二氢埃托啡二氢埃托啡为我国生产强镇痛药。为吗啡受体激动药。其镇痛作用是吗啡1倍。用量小，一次20～40μg。镇痛作用短暂，仅2小时左右。小剂量间断用药不易产生耐受性而大剂量连续用药则易出现耐受性。它也可成瘾，但较吗啡轻。惯用于镇痛或吗啡类毒品成瘾者戒毒镇痛药合理应用第26页三，非阿片类药品

NSAIDs酮洛酸、酮洛芬、双氯芬酸作用机理

外周：经过抑制环氧化酶（COX）Ⅰ和Ⅱ阻断前列腺素合成。

中枢：抑制脊髓水平前列腺素合成调整中枢反应功效。镇痛药合理应用第27页作用特点肠道外NSAIDs含有传统阿片类镇痛药相同镇痛作用，且不会出现阿片类相关副作用

镇痛药合理应用第28页四，镇痛药品合理使用镇痛药合理应用第29页当前中国癌症患者450万，每年新发病人180万，死于癌症人数高达140万。六成以上伴有不一样程度疼痛，七成晚期癌症病人疼痛难以忍受。国际著名疼痛教授、美国南加州疼痛治疗中主任莫世湟教授称，近年中国临床癌痛治疗有所发展，引进了很多新药品和先进仪器，但治疗规范落后。因为传统认识和实施方面障碍，作为主要缓解疼痛治疗药品——吗啡，年在中国消耗量仅为253千克，人均消耗量只是发达国家1/170。当前仅有41%肿瘤患者得到有效缓解，而晚期癌痛患者仅有25%得到有效缓解。镇痛药合理应用第30页缓解病人疼痛才是最主要，中国必须走出吗啡是鸦片类用药认识误区。当前，对“药后成隐”恐惧是癌痛治疗瓶颈，而患者习惯忍痛心理等更是妨碍了癌痛治疗发展原因。担心镇痛用吗啡上瘾，是无须要。有流行病学调查显示，以镇痛治疗为目标情况下，吗啡成瘾实际发生率仅为一万分之一左右，非常罕见镇痛药合理应用第31页WHO镇痛治疗指南强调，医师应遵照口服、按时、按三阶梯这3个标准给患者用药。口服：口服用药对患者生活状态影响最小，当患者无法口服时，可首选皮下给药方式。按时：癌痛是一个非暴发性慢性疼痛，所以有规律地按时给药非常主要。当然，癌痛程度是不停改变，如在基础疼痛基础上发生暴发性疼痛，也应额外给药控制。镇痛药合理应用第32页按阶梯：在用非类固醇类抗炎药（NSAID）对轻度癌痛患者实施一阶梯治疗时，NSAID用药剂量不可能无限增加，且副作用很大。对晚期癌痛患者在一阶梯时即使用强阿片类药品，可安全有效地缓解患者疼痛。在对中度疼痛患者实施二阶梯治疗时，使用弱阿片类药品疗效不逊于吗啡，且用药相关不良反应发生率较低。镇痛药合理应用第33页吗啡则仍为对重度癌痛患者实施三阶梯治疗时金标准用药。有些药品可作为吗啡替换品在三阶梯中应用，这些药品包含：羟考酮、芬太尼、美沙酮和氢吗啡酮等。因患者对阿片类药品反应各不相同，在三阶梯治疗中，可轮替使用阿片类药品以提升镇痛疗效，减小副作用。通常做法是用羟考酮或美沙酮等药品替换吗啡。镇痛药合理应用第34页WHO癌痛诊疗指南在公布20年后今天还适用吗？答案是必定，因为该指南作用已被多项大型试验重复论证。希望更多医师能按WHO指南三阶梯治疗标准，使更多癌痛患者得到更规范、有效治疗。

镇痛药合理应用第35页抑郁症治疗抑郁症（或称身心疾病）是一个常见病症，廿世纪末国际抑郁症会议（伦敦）发出警告："在今后20年内抑郁症将对各国卫生保健造成巨大负担，且将超出癌症，成为仅此于心脏病世界第二大疾病。"镇痛药合理应用第36页1、兴趣减退甚至丧失：诸如对日常工作、生活享受、天伦之乐、业余兴趣等。

2、无望感：以为一切糟糕、前途暗淡、一切毫无希望。

3、无助感：认为医师爱莫能助，感到度日如年、孤寂、与人有疏远感。

4、自我评论下降："大不如前"、"什么也干不了"。

5、生活没意义，生不如死、有自杀念头。（一）心情低落：镇痛药合理应用第37页1、早醒、为该症主要特征；

2、昼重夜轻；

3、食欲减退及体重减退；

4、性欲缺乏；

5、躯体症状，胃肠症状多见，慢性疼痛：胃痛、头痛、肢体痛、麻木、心悸、肠闷、出汗等植物神经症状。（二）生物学症状（躯体症状）镇痛药合理应用第38页

1、心理治疗2、药品治疗

抗焦虑药（苯二氮草类）：啊普唑仑、罗拉、地西泮、钉螺环酮、奈普洛尔等。

抗抑郁药（三环类药）：啊米替林、多虑平、帕罗西汀、氟西汀。

选择性5-HT再摄取抑制剂：舍曲林。

（三）治疗镇痛药合理应用第39页强阿片类药品治疗慢性非癌痛使用指南

罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等镇痛药合理应用第40页

既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤，但出现连续6个月以上疼痛。当前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛造成病人抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍现象，需要医治。慢性疼痛定义：镇痛药合理应用第41页发病率高：据统计全球约2亿3千万患者、先进国家约占30%。危害严重：降低社会活动、收入降低、医药费开支无止境，承受经济、心理打击。疼痛程度不亚于癌痛。慢性非癌性疼痛

（non-maligmantchronicpain或CPS）镇痛药合理应用第42页慢性非癌痛处理标准和方法

镇痛药合理应用第43页

慢性非癌痛治疗目标：缓解疼痛和改进功效状态。功效状态包含身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效疼痛治疗包含各种形式综合治疗，其中药品治疗是主要组成部分。应将“病人能否重返工作岗位，能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效客观指标。

基本标准镇痛药合理应用第44页药品治疗：WHO用于癌痛治疗三阶梯镇痛标准一样适合用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药品和非药品结合综合治疗方法。非药品性治疗：慢性非癌痛非药品治疗包含：理疗、针灸和心理治疗等。

镇痛药合理应用第45页强阿片类药品

在慢性非癌痛治疗中指导标准

1.在其它惯用临床镇痛方法无效时，就可考虑采取强阿片类药品治疗；

2.病人年纪大于40岁，疼痛病史超出4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年纪及疼痛病史限制)；

3.中度到重度慢性疼痛(VAS评分≥5分)；

4.慢性非癌痛诊疗明确病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；

镇痛药合理应用第46页

5.病人没有阿片类药品滥用史。

6.采取强阿片类药品治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效用药处方，并进行药品剂量滴定和治疗方案调整。

7.必须仅由一位被授权执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长久治疗关系。

8.在使用强阿片类药品之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。

9.病人必须签署知情同意书。镇痛药合理应用第47页10.按照三阶梯止痛疗法中按时给药标准，镇痛药品应连续给予，强调功效改进并到达充分缓解疼痛目标；

11.开始治疗后，病人应最少每七天就诊一次，方便调整处方。当治疗情况稳定后，能够降低就医次数。经治医师要定时随访病人，开始时应较频繁(如每七天一次)，以后能够每个月一次。每次随访都要评定和统计镇痛效果、功效改进情况、用药及伴随用药和副反应。

镇痛药合理应用第48页

12.每次就医时应注意评定指标包含：(1)镇痛效果(VAS评分)；(2)功效状态(身体和精神)；(3)与强阿片类药品相关副作用；

13.当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，方便亲密观察加大药品剂量后反应，并进行剂量调整。

14.假如较小剂量强阿片类药品未能到达充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停顿使用强阿片类药品；镇痛药合理应用第49页

15.强阿片类药品用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药品连续使用时间暂定不超出8周。

16.疼痛治疗意在缓解病人躯体和精神上痛苦，必要时，应采取综合治疗办法。

17.应建立医院保管病历，统计治疗过程中不一样时期镇痛效果、功效状态、副作用及异常行为。

18.若发觉病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其它异常行为，应停药。

镇痛药合理应用第50页多瑞吉使用方法和注意事项

(1).多瑞吉是经皮芬太尼控释给药系统，是强效阿片类药品；(2).多瑞吉对于在慢性疼痛病人可取得稳定全身镇痛效果，极少发生精神依赖，副作用较轻，但仍可能发生强阿片类药品相关副作用，尤其在首次使用贴剂病人，应仔细观察其疗效和副作用；(3).一贴作用连续72小时，依剂量不一样有四种规格贴剂：25μg/h，50μg/h，75μg/h，100μg/h；起始剂量为25μg/h；(4).贴剂用于干燥、无破损、无炎症、体毛少躯干和四肢内侧皮肤。

(5).多瑞吉起效普通需要6-12小时，在此期间，医师能够采取其它即释镇痛药品治疗；镇痛药合理应用第51页

(6).72小时后更换贴片时应更换贴剂部位；

(7).贴剂使用方法不妥，比如不平、翘起，或皮肤过敏可造成效果不佳；

(8).出现严重副反应病人，在除去多瑞吉后，还应严密观察24小时以上，因为芬太尼血药浓度是逐步下降，在17小时(范围13-22小时)后下降约50%；

(9).多瑞吉应放置于儿童无法拿到地方；

(10).在多瑞吉用药期间应防止饮酒或使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)；

(11).以下为不宜使用多瑞吉镇痛病例：①已知对芬太尼等阿片类药品过敏病人；②皮肤疾患影响多瑞吉吸收者；③神志不清或病人及其家眷拒绝使用者；④病人处于妊娠或哺乳期；⑤疾病已经时刻危及病人生命者。镇痛药合理应用第52页特殊人群使用问题

(1).慢性肺疾患病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患病人，阿片类药品均可能引发呼吸抑制。所以，使用多瑞吉时，应严密观察。

(2).颅内高压病人：对有颅内高压、意识障碍病人，使用多瑞吉应尤其慎重。

(3).心脏病病人：芬太尼偶可引发心率减慢，所以给迟缓型心律失常病人使用多瑞吉要注意观察。

(4).肝胆疾患病人：芬太尼主要在肝脏代谢，胆道排泄，所以肝胆疾患病人会使