肾功能不全患者进行冠脉专家讲座

肾功效不全患者进行经皮冠状动脉介入治疗病例讨论李星霞上海交通大学从属第一人民医院卫生部临床药师培训基地-3-25肾功能不全患者进行冠脉第1页病例一患者，女性，74岁。主诉：重复胸痛1周，加重1天现病史：患者于入院前一周无显著诱因下自觉左侧胸痛，为连续性隐痛，伴全身乏力，无放射痛，无冷汗，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难。11月29日曾至地段医院就诊，查尿常规示：蛋白3+，当初未行其它检验，治疗不详。昨日下午起患者自觉胸痛程度加重，约连续一下午不缓解（详细连续时间不详）。后夜间上床后仍感胸痛不适，至今日凌晨方缓解。为求深入诊治于年12月6日收住我院。既往史：有高血压病史20余年，服药情况不详，平时血压160/80-90mmHg左右。有糖尿病史7-8年，诺和灵30R皮下注射控制血糖（早20U，晚12U），平时不规则监测血糖。有蛋白尿病史7-8年，平时有双下肢浮肿，治疗不详。否定药品、食物过敏史。肾功能不全患者进行冠脉第2页查体：T:36.5℃，P:60次/分，R:18次/分，BP:167/84mmHg。神志清楚，两肺呼吸音粗，未及湿罗音及哮鸣音。心率60次/分，律齐，未及杂音。腹部柔软，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢对称性凹陷性浮肿。辅助检验：

心电图：1.窦性心律，HR65次/分，2.频发房性早搏，3.ST-T段改变。

胸片：心影增大，主动脉硬化。

心肌损伤标识物：TnI32.87ng/ml，MYO420.8ng/ml，CKMB122.00ng/ml。

心肌酶：CK696U/L，AST170U/L，LDH1439U/L。

电解质：K4.23mmol/L，Na134.90mmol/L，Cl105mmol/L，肌酐274umol/L，BUN14.28mmol/L，白蛋白34g/L，BG9.5mmol/L。

头颅CT：双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙灶。轻度脑萎缩、脑白质病。颅内动脉硬化。肾功能不全患者进行冠脉第3页诊疗：冠心病

，

急性非ST段抬高型心梗，

KillipⅡ级高血压病2型糖尿病

，糖尿病肾病

，慢性肾功效不全治疗：入院第一天：患者发病时间已超出12小时，症状已缓解，无急诊冠脉造影指征；随即：患者无再有显著胸闷、胸痛不适发作，医师考虑患者急性冠脉综合征，但同时合并肾功效不全，考虑行CAG检验，造影剂可能加重肾功效损害，肾内科会诊提议慎用肾毒性药品处理，所以，此次住院未予CAG检验，提议择期依据临床情况再行CAG检验。肾功能不全患者进行冠脉第4页病例二患者，女，95岁。主诉：连续性胸痛3小时现病史：患者3小时前晚餐后出现心前区疼痛，有压迫感，伴有呕吐一次，呕吐物为胃内容物，不伴有出冷汗，无肩背部和手臂放射痛，无心悸，无气急，无头晕、黑朦。120送至市北医院，给予心电图及心肌损伤标志物检验，考虑“急性下壁心肌梗死”，为深入诊治收住我院。追问病史，患者近两年来，常有胸闷、胸痛发作，服用保心丸后半小时内能缓解。既往史：有高血压病史10余年，既往最高血压180/110mmHg，服用络活喜（5mgqd）及缬克（80mgqd）治疗。有胆囊炎、胆囊结石10余年，服用单宁片（4#tid）治疗。有慢性肾功效不全5~6年。否定药品、食物过敏史。肾功能不全患者进行冠脉第5页

肾功能不全患者进行冠脉第6页治疗：患者胸痛发病，心电图有ST段抬高，有缺血改变，时间小于12h，入院时仍有症状，心肌梗死诊疗基本明确；有急诊冠脉造影指征；通知家眷介入治疗必要性、术中和术后可能并发症后，家眷签署知情同意书，同意介入治疗。后成功行CAG+LCX

PCI术。术前术后未进行水化。其它药品治疗无应用肾毒性药品，术后心功效可，无心衰发作。PCI术肾功能不全患者进行冠脉第7页讨论：肾功效不全患者是否能够进行冠脉造影检验，怎样选择造影剂？怎样预防造影剂肾病发生？肾功能不全患者进行冠脉第8页含碘造影剂：基本结构：含三个碘苯环(3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸)苯环单体双聚体电离离子型非离子型渗透压高渗1500～2300mosm相对低渗640～900mosm等渗300～330mosm《冠心病介入诊疗对比剂应用教授共识》肾功能不全患者进行冠脉第9页血浆渗透压：正常值280~310mmol/L(平均300)肾功能不全患者进行冠脉第10页造影剂不良反应：特异质反应：与造影剂结构和患者体质相关荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降、突然死亡…….物理-化学反应：与造影剂剂量和理化性质相关渗透压：血管内皮损害、红细胞损害、高血容量、肾毒性、心脏

毒性电荷：扰乱电离环境和电解质平衡黏度化学毒性：与生物大分子结合肾功能不全患者进行冠脉第11页PCI术中碘造影剂使用基本标准绝对禁忌证：有明确严重甲状腺功效亢进表现患者不能使用含碘对比剂。慎用碘造影剂情况：①肺及心脏疾病：对肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭等患者，提议使用等渗或低渗造影剂，防止大剂量或短期内重复使用碘造影剂；②分泌儿茶酚胺肿瘤；③妊娠和哺乳期妇女；④骨髓瘤和副球蛋白血症；⑤重症肌无力；⑥高胱胺酸尿；⑦有含碘药品、食物过敏史。碘过敏试验：碘过敏试验没有预测不良反应发生价值，甚至能够造成严重不良反应发生。本共识不提议在注射造影剂前进行碘过敏试验。签署知情同意书：使用碘对比剂前，提议与患者或监护人签署“碘造影剂使用患者知情同意书”，或者将相关造影剂应用适应证、禁忌证、可能发生不良反应和注意事项等内容包含在手术签字单中。造影剂用量：造影剂用量和毒副作用亲密相关，所以，应尽可能降低造影剂用量。造影剂总量最好控制在300～400ml以内，并给予充分水化疗法。造影剂处理：碘造影剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前提议加热到37℃，以降低黏度，便于推注。肾功能不全患者进行冠脉第12页造影剂肾病(contrast—inducednedhropathy，CIN)使用造影剂之后，血清肌酐水平升高一定程度或相对于基础水平升高一定百分比，排除其它原因造成肾损害。当前，CIN尚无统一诊疗标准。在临床试验中最惯用造影剂肾病定义：应用碘造影剂后48h内血清肌酐水平升高0.5mg／dl(44.2μmol／L)或比基础值升高25％。CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药品引发医院取得性肾衰竭第三大常见原因，占全部医院取得性肾衰竭11％。CIN发生率与患者并发症及水化程度等相关。糖尿病患者冠状动脉造影后一过性CIN高于非糖尿病患者，肾功效不全糖尿病患者PCI术后CIN发生率远高于肾功效正常糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。CIN发生往往预示着不良预后。肾功能不全患者进行冠脉第13页造影剂肾病----发病机制关键机制为造影剂引发肾髓质损伤，与造影剂渗透压和化学毒性有亲密关系。肾脏血流动力学改变渗透效应对肾小管上皮直接毒性黏质度假说造影剂肾病----危险原因主要危险原因：原有肾功效不全、糖尿病、使用造影剂剂量过多其它可能危险原因：心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药品、高龄和贫血等。肾功能不全患者进行冠脉第14页

肾功能不全患者进行冠脉第15页造影剂选择造影剂渗透压是影响CIN发生主要原因；Barrett等荟萃分析结果发觉，低渗性造影剂肾脏毒性显著低于高渗性造影剂；年ACC／AHA／SCAI冠状动脉介入治疗指南更新提出，假如需要冠脉造影或行PCI术，等渗造影剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病思者使用，除此之外其它低渗造影剂被增加到推荐中，即也能够选择除碘海醇和碘克酸盐之外低渗造影剂，作为Ib类证据。肾功能不全患者进行冠脉第16页水化动物试验观察分析及随机临床研究均证实水化是降低CIN发生风险关键。水化能够增加肾血流量，降低肾血管收缩，降低造影剂在肾脏停留时间，降低管型形成，从而降低造影剂肾病发生率。使用等渗晶体液(生理盐水或重碳酸盐溶液)比低渗溶液可能更为有效。当前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。尚无充分证据表明口服补液效果和静脉连续生理盐水输注相当。《共识》认为，对于有CIN危险原因住院患者应该在造影前12h并连续至术后6-24h给予等渗晶体液(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，非住院患者，则最少术前3h开始输液。方法：从造影前6-12h至造影后12h，应用生理盐水连续静脉滴注(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，保持尿量75~125ml／h。但对有心功效障碍患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。肾功能不全患者进行冠脉第17页

肾功能不全患者进行冠脉第18页药品治疗当前没有任何一个药品经过权威机构验证；基于对造影剂肾病发病机制研究，对3种不一样作用机理类药品进行了评定：血管扩张剂、肾介质拮抗剂、细胞保护因子。为了便于应用，依据药品对造影剂肾病效应，共识小组将降低造影剂肾病风险药品分为3类：1.阳性结果：有潜在益处，需深入评定可能有用。

茶碱/氨茶碱、他汀类药品、维生素C、前列腺素E1；2.中间结果：在降低造影剂肾病风险上，药品并没有显示出连续有效。

N一乙酰半胱氨酸(NAC)、非诺多泮/多巴胺、钙离子拮抗剂、L-精氨酸；3.阴性结果：可能有害。呋塞米、甘露醇其它：应在术前最少24h停用双胍类、非甾体类抗炎药等药品，尽可能不用袢利尿剂。肾功能不全患者进行冠脉第19页ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementof

PatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction肾功能不全患者进行冠脉第20页应用碘造影剂患者处理程序eGFR：估算肾小球滤过率；CIN：造影剂肾病；NSAID：非甾体类抗炎药；Cr：肌酐准备透析：一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包含术前3~12小时以及术后6~24小时以1~1.5mL/kg/h速度静脉给予等张晶体液；考虑给予可能有益药品，如茶碱、他汀类药物、维生素C、前列腺素E。《造影剂肾病中国教授共识》肾功能不全患者进行冠脉第21页造影剂肾病----预后大多数行PCI患者，应用造影剂后血清肌酐值增高通常为一过性，即应用造影剂后24~48h内血清肌酐值会增高，3d达峰值，而在7~10d内会回落到或靠近基线水平；其转归与肾功效减退及患者情况相关，肾功效严重障碍者可造成不可逆性结果；CIN患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析风险。肾功能不全患者进行冠脉第22页

肾功能不全患者进行冠脉第23页造影剂对患者舒适度影响在介入诊疗过程中患者好配合能够使相关操作顺利快速地完成，尤其对于老年及急症患者。造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引发局部动脉扩张，产生热感及不适。高渗造影剂所致内皮损害是一过性，但产生血管性疼痛却是非常显著。这些与渗透压和造影剂疏水性及离子性相关。所以，等渗、高亲水性及非离子型造影剂能够改进患者舒适度。与低渗造影剂相比，等渗造影剂能显著降低患者疼痛和不适。肾功能不全患者进行冠脉第24页冠心病患者PCI治疗中造影剂应用标准：首先是分层，即依据患者肾功效情况、年纪，合并糖尿病、ACS、冠状动脉慢性完全闭塞(chronictotalocclusion，CTO)等情况进行危险分层。其次是