噎膈医学知识专题讲座

噎膈刘凤斌7/19/2024噎膈医学知识专题讲座1/77概述一、概念噎膈:食管干涩、食管狭窄造成以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现一个病证。

7/19/2024噎膈医学知识专题讲座2/77噎即噎塞,吞咽之时噎塞不顺；膈为格拒,食管阻塞,饮食不能下咽入胃,食入即吐。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座3/77噎膈:痰、气、瘀郁结于食道食管狭窄二、发病:中、老年为主7/19/2024噎膈医学知识专题讲座4/77三、源流1．病名膈证:《内经》首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因:津液与情志；病位:胃7/19/2024噎膈医学知识专题讲座5/77《素问·通评虚实论》“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”。《灵枢·四时气》“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘”。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座6/77噎证:《诸病源候论》首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。2．病因《内经》:津液与情志；《济生方》“寒温失宜……饮食乖度”《景岳全书》“酒色过分”，“少年少见。”

7/19/2024噎膈医学知识专题讲座7/773.病机:《局方发挥》--强调热结津血亏耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降气散结”。

7/19/2024噎膈医学知识专题讲座8/77《景岳全书》--阳气衰弱为主“惟中衰耗伤者多有之”,“下以命门无火,气不化精,所以凝结于下而治节不行……即噎膈之属是也”。清代叶天士“食管窄隘使然”,认识已趋完善。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座9/77证候特征1、单纯表现为噎。2.早期:噎证中期:噎膈晚期:膈证,伴有气血虚弱7/19/2024噎膈医学知识专题讲座10/77四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻,饮食难下时,可参考本篇辨证。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座11/77病因病机忧思伤脾郁怒伤肝痰津液不布脾气结肝气结血瘀一、忧思郁怒痰气痰气瘀食道7/19/2024噎膈医学知识专题讲座12/77叶天仕《临证指南医案·噎膈》“噎膈之证,必有瘀血、顽痰、逆气,阻膈胃气。”7/19/2024噎膈医学知识专题讲座13/77嗜酒无度过食肥甘痰浊湿热内蕴二、酒食所伤结食道气、瘀+噎膈7/19/2024噎膈医学知识专题讲座14/77恣食辛香燥热食管干涩津伤血燥伤津耗液噎膈二、酒食所伤7/19/2024噎膈医学知识专题讲座15/77年老体衰阴液亏耗纵欲过分食道干涩噎膈三、年老肾虚7/19/2024噎膈医学知识专题讲座16/77肾阳虚脾胃阳虚阴损及阳运化无力痰瘀互结7/19/2024噎膈医学知识专题讲座17/77总而言之病因:忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关原因:水土、禀赋。相互影响、互为因果病机:气滞、痰阻、血瘀病位:食道，属胃气所主。与肝脾肾关系亲密。

7/19/2024噎膈医学知识专题讲座18/77脏腑相关：食道、胃与肝脾肾1、经脉相连2、生理上相互促进3.病理上相互影响7/19/2024噎膈医学知识专题讲座19/77噎膈轻证:因为肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，噎膈重证:痰气交阻+血瘀痰瘀互结，阻膈胃气；胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座20/77阴损及阳,肾之精气并耗,脾之生化告竭形体消疲日甚,或伴肢体浮肿,病情危重。在此阶段,阳竭于上,而水谷不入,阴竭于下而二便不通,称为关格,“关则小便不利,格则吐逆”。是开合之机已废,阴阳离决表现。

7/19/2024噎膈医学知识专题讲座21/77诊疗一、征候特征:初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座22/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座23/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座24/77二、诱因和相关原因:平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。三、辅助检验:食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检验、CT等有助诊疗。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座25/77贲门失弛缓症7/19/2024噎膈医学知识专题讲座26/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座27/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座28/77食道炎症7/19/2024噎膈医学知识专题讲座29/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座30/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座31/77食道溃疡7/19/2024噎膈医学知识专题讲座32/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座33/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座34/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座35/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座36/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座37/77晚期食道癌症7/19/2024噎膈医学知识专题讲座38/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座39/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座40/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座41/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座42/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座43/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座44/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座45/777/19/2024噎膈医学知识专题讲座46/77

7/19/2024噎膈医学知识专题讲座47/77

7/19/2024噎膈医学知识专题讲座48/77

7/19/2024噎膈医学知识专题讲座49/77判别诊疗反胃:《金匮要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座50/77呕吐:患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不一样。梅核气:自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座51/77辨证论治一、辨证关键点:1．辨虚与实:病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微--虚。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座52/77病程:新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。症状:吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座53/772．区分标本:初起标实为主，可见:气郁:梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作血瘀:胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻:胸膈满闷，泛吐痰涎

7/19/2024噎膈医学知识专题讲座54/77后期正虚为主，可见:津亏血燥:形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津气虚阳微:面色晄白、形寒气短、面浮足肿7/19/2024噎膈医学知识专题讲座55/77治疗标准噎膈本虚标实之证,故当急则治其标、缓则治其本。早期--标实为主,气结、痰浊、瘀血不一样,确立治疗标准,但均需加入滋阴养血润燥之品,7/19/2024噎膈医学知识专题讲座56/77后期本虚为主,重在扶正,宜滋阴润燥,温补脾肾,可少佐祛邪之品。用药上攻伐匆伤正气,补勿塞滞辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺,顾护胃气为先。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座57/77分证论治一、痰气交阻主症:吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻兼次症:嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩舌象:舌红，苔薄腻脉象:脉弦滑。治法:开郁化痰，润燥降气7/19/2024噎膈医学知识专题讲座58/77方药:启膈散为主方。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座59/77嗳气,可加沉香、陈皮和胃降逆呕吐食物与痰涎混合物,旋覆代赭汤降逆消痰。痰气郁结、痞塞满闷可选取四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。大便不通,可用增液承气汤生津润下,但中病即止,以免伤津。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座60/77二、津亏热结主症:吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，兼次症:胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结，舌象:舌红干，或带裂纹脉象:脉弦细数。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座61/77治则:滋养阴液，清热散结方药:五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座62/77若肠中燥结,大便不通,可用大黄甘草汤泻热存阴,但宜中病即止。胃火盛,格拒不入,黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。火灼津伤,可用滋阴清隔饮。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座63/77三、瘀血内结主症:吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。兼次症:面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象:舌红少苔，或带青紫脉象:脉细涩。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座64/77治法:滋阴养血、破结行瘀方药:通幽汤为主方。地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络；7/19/2024噎膈医学知识专题讲座65/77海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。牛乳汁润其燥。呕吐痰涎,加莱菔子、生姜汁；气虚加党参、黄芪；气滞血瘀,胸隔胀痛者,或用血府逐瘀汤；服药即吐,难于下咽可先服玉枢丹。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座66/77四、气虚阳微主症:长久吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短兼次症:面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。舌象:舌淡，苔白脉象:脉细弦。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座67/77治法:温补脾肾、益气回阳方药:温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。前方:人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座68/77后方:熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座69/77转归预后:

预防调理:1．养成良好饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。2．保持情志舒畅3．早期诊疗，早期治疗。7/19/2024噎膈医学知识专题讲座70/77惯用中成药:六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黄丸½丸2次/日7/19/2024噎膈医学知识专题讲座71/77

病案:某男,31岁,因吞咽困难2年加剧1个月,于1998年2月15日初诊。患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞,胸脘不舒,并阵发性呕吐,吐出大量粘痰,经某医院钡餐检验,示食道下端贲门处有6CM长狭窄段,钡剂不易经过,边缘光滑,考虑为食道下贲门痉挛。7/19/202