产科猝死专题医学知识讲座

产科猝死

suddendeathofobstetrics冯玉昆昆明医学院第一从属医院妇产科产科猝死专题医学知识讲座第1页猝死定义:猝死指自然发生、出乎预料突然死亡,且多在症状发生后2h内死亡世界卫生组织定为发病6ｈ内死亡者为猝死,亦有将发病后24ｈ内死亡者归入猝死之列产科猝死应为围产期妇女发生猝死,其发生率是否高于正常人群,尚待探讨产科猝死专题医学知识讲座第2页产科猝死高危原因:妊娠期高血压疾病羊水栓塞妊娠合并心脏病胎盘早剥前置胎盘急性肺栓塞

胎膜早破胎死宫内猝死病因前4位:产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病产科猝死专题医学知识讲座第3页猝死病理生理

心跳骤停及呼吸骤停引发猝死主要原因为心跳骤停心功衰竭，心肌弥漫性受损羊水栓塞:羊水中前列腺素物质、内皮素等，刺激肺动脉受体→迷走神经高度兴奋→心跳骤停肺栓塞:羊水栓塞、血栓肺缺血，小动脉栓塞，肺动脉高压，致心跳骤停产后出血:循环衰竭子宫切除术时麻醉不完全，牵拉子宫，刺激迷走神经→心跳骤停脑出血脑疝压迫呼吸中枢——呼吸骤停产科猝死专题医学知识讲座第4页妊娠合并心脏病猝死产科猝死专题医学知识讲座第5页妊娠合并心脏病猝死心源性猝死占猝死80%~90%心源性猝死常建立在心衰基础上急性心衰:心排血量显著、急骤降低及血液淤积组织器官灌注不足急性淤血综合征:左心衰——肺淤血；右心衰——肝淤血心脏原因造成心力衰竭猝死主要疾病:低排高阻心脏病:先心病、风心病妊娠高血压疾病gestationalhypertension:血管阻力增加心肌收缩力低下:围产期心肌病循环衰竭:失血性休克、感染性休克栓塞:羊水栓塞、肺栓塞、血栓心律失常产科猝死专题医学知识讲座第6页回心血量→右心房→→右心室→肺动脉→肺肺静脉周围循环血量←主动脉弓←左心室←左心房产科猝死专题医学知识讲座第7页产科猝死病理生理——心脏病

低危心脏病——高排低阻低危——高排低阻先心病:房间隔缺损、动脉导管未闭风心病:瓣膜闭锁不全——二尖瓣及主动脉瓣轻中度闭锁不全主动脉瓣重度闭锁不全除外:高排低阻高反流主动脉返流↑→外周缺血、肺淤血→左心衰↑产科猝死专题医学知识讲座第8页产科猝死病理生理——心脏病

高危心脏病——低排高阻风心病:二间瓣狭窄、主动脉瓣狭窄——充血性左心衰→猝死先心病:肺动脉高压，瓣口面积降低≥60%—高阻力——易发生充血性右心衰，死亡率可达25～50％妊娠高血压心脏病——高阻力，低心脏收缩力为妊娠妇女所特有,在妊娠前无高血压及心脏病病史全身小动脉痉挛，周围阻力增加冠状动脉痉挛，心肌缺血，收缩无力→突发性左心衰为主全心衰产科猝死专题医学知识讲座第9页产科猝死病理生理——心脏病

高危心脏病——严重缺氧、心肌收缩无力高危心脏病——严重缺氧心脏病

——围生期心肌病紫绀型先心病——高危法乐四联征及艾森曼格综合征_较少见血液由右向左分流，高度缺氧，易发生心衰及猝死室间隔缺损严重者——可有左向右分流缺氧严重，易发生死胎、死产、产妇死亡围生期心肌病、病毒性心肌炎心肌感染或免疫性疾病:心脏扩大，收缩无力、肺充血—心衰产科猝死专题医学知识讲座第10页心脏病对血循环影响示意图回心血量↑→→右心房→→→→右心室→→→肺动脉

周围循环血量↑←主动脉弓←左心室←←左心房淤血

↑↑↑↗

肺动脉高压

肺动脉狭窄左心衰二尖瓣狭窄主动脉瓣狭窄血管痉挛右向左分流紫绀型先心病→缺氧O2↑肺充血右心衰产科猝死专题医学知识讲座第11页心脏病妊娠最危险时期妊娠32～34周——血容量增加最大血容量↑达高峰,增加35～40％(1500ml)分娩期——心脏负担最重子宫收缩、腹肌、骨骼肌收缩→内脏血涌向心脏,屏气—肺循环压力↑回心血量↑血管阻力↑肺循环压力↑产褥期最初3天——心脏负担再次加重,胎盘循环血液(500ml)回心脏,储留组织水分(7500ml)回循环产科猝死专题医学知识讲座第12页妊娠高血压疾病(HDP)猝死病理基础:

——循环衰竭妊娠期高血压疾病，未妊娠前无心脏疾病，于妊娠晚期随血压升高而出现心脏疾患，其严重性较单一心脏病病理改变复杂，其严重程度与高血压病变严重程度呈正比病理生理:低排、高阻、无力心脏高负荷——妊娠高血容量低排高阻状态:血管痉挛，血压升高，外周阻力增加——射血阻力↑→心输出量↓心肌缺血状态:冠状动脉痉挛→子宫缺血→心肌收缩力↓心肌间质水肿内皮细胞受损血管通透性↑→心肌点状出血或坏死→心肌收缩力↓低蛋白血症，致血浆胶体渗透压↓——组织间质水肿→心肌收缩力↓产科猝死专题医学知识讲座第13页妊娠高血压疾病

急性左心衰竭和肺水肿病理肺动脉高压——右心室后负荷↑当肺动脉压≥40mmHg,右心后负荷↑,右心室压力↑,心脏指数↓,右心室急速扩张,周围静脉压升高→右心衰外周血管痉挛,血管阻力↑→左心室后负荷↑左心室排血不足,左房排血受阻→左房舒张末期压力、肺静脉压、肺毛细血管静水压↑肺毛细血管静水压＞血管胶体渗透压及肺间质静水压,液体→肺间质→侵入肺泡→肺泡水肿→肺水肿,属心源性肺水肿,体内钠水潴留→回心血量↑→心脏前负荷↑冠状动脉供血不足,心肌灶性坏死,心肌缺血缺氧以右心衰为诱因左心衰发作——表现为急性肺水肿产科猝死专题医学知识讲座第14页产科猝死病理生理

左心衰CongestiveHeartFailure普通情况右心衰较急性左心衰多见,但急性左心衰是严重急危重症,抢救及时合理与预后亲密相关急性左心衰——血液淤积于左心房及左心室造成肺淤血——严重缺氧——可造成猝死产科猝死专题医学知识讲座第15页左心衰临床表现呼吸困难、端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张咳嗽、咳泡沫血痰两肺可充满湿啰音心电图提醒:窦性心动过速，左房、左室大产科猝死专题医学知识讲座第16页左心衰治疗取坐位、双脚放低给氧降低肺泡内渗出，氧浓度40％～60％，流量5～6L/min吗啡5～10mg或杜冷丁50～75mgim使呼吸变慢变浅，回心血量降低，减轻肺水肿，减轻心肺负担洋地黄应用:西兰地0.2~0.4mg＋25％G.S20mliv.必要时4～6小时重复，普通用半量较为安全呋塞米(速尿)20~40mg+10%～25%G.S20mliv.减轻心脏负担产科猝死专题医学知识讲座第17页左心衰治疗地塞米松10mgiv.降低外周阻力，降低回心血量，解除支气管痉挛氨茶碱:0.25g＋25%G.S20mliv增加心肌收缩力、利尿、降低肺动脉压孕晚期一旦发生心衰，控制心衰后马上终止妊娠严重心衰无法控制者，边控制心衰，边手术取出胎儿，减轻心脏负担产科猝死专题医学知识讲座第18页妊娠合并心脏病预防心衰办法据心脏病种类、心功效—评定是否能妊娠，不能妊娠者早期人流加强管理，提升产前检验质量，防治影响心功效高危原因，预防心衰，早期发觉心衰把好“三关”:妊娠32～34周、分娩时、产后72h正确分娩方式和适时终止妊娠，严重心脏病，剖宫产较安全掌握心衰高危原因，适时终止妊娠产科猝死专题医学知识讲座第19页妊娠高血压

急性左心衰及肺水肿治疗强心利尿见前血压过高应以解痉为主综合治疗:酚妥拉明10mg+10%G.S100~200mlivgtt1~5mg/min，如肺水肿控制不满意，可加用多巴胺20~30mgivgtt，以维持血管壁张力、增强心脏收缩力、提升心排血量心率增加达120次/min以上者应静脉推注西地兰，减慢心率并增强心缩力。常规速尿静滴有利于减轻心脏负荷注意电解质平衡，保持一定血钾浓度，应防止低钾情况而造成洋地黄中毒产科猝死专题医学知识讲座第20页重度妊娠高血压左心衰预防重度先兆子痫主动治疗控制妊娠高血压疾病,必要时提前终止妊娠不恰当扩容、输液过多、输液过快是造成急性左心衰竭和肺水肿主要诱因,可引发死亡甚至猝死伴贫血和低蛋白血症,致血浆胶体渗透压降低,更易诱发心力衰竭和肺水肿,成为妊娠高血压致死第二位原因产科猝死专题医学知识讲座第21页羊水栓塞与猝死产科猝死专题医学知识讲座第22页妊娠与羊水栓塞羊水栓塞是严重分娩并发症,产妇死亡率高达70%～80%预防关键尽可能降低及防止羊水进入母体循环及时发觉及终止其诱发原因产科猝死专题医学知识讲座第23页羊水栓塞与猝死:病理生理羊水中胎儿成份，激发机体释放前列腺素、组胺、白三烯、细胞因子进入母体产生3个反应:过敏过敏性休克→猝死有形物质→肺栓塞肺动脉栓塞→急性肺动脉高压→急性缺氧、呼吸衰竭、心脏骤停→猝死羊水中促凝物质（凝血活酶及纤溶激活酶）DIC→出血不止产科猝死专题医学知识讲座第24页羊水栓塞与猝死:病理生理

肺动脉高压与支气管痉挛羊水栓塞时缺氧原因肺血管痉挛、栓塞肺动脉高压——气血交换障碍支气管痉挛——换气、通气障碍结局肺水肿、肺出血产科猝死专题医学知识讲座第25页羊水栓塞与猝死:病理生理

肺水肿、肺出血肺动脉高压肺血管痉挛、栓塞——血流阻力↑，肺动脉高压，肺血流降低→与肺泡间气体交换受损—严重缺血缺氧，当血流受阻≥85%→肺水肿、肺出血血管痉挛:肺动静脉吻合支开放，发生右向左分流，造成深入缺氧而死亡过敏反应→支气管痉挛迷走神经反射→支气管痉挛→气血交换及机械通气障碍，缺氧↑缺氧:肺表面活性物质产生↓，分解↑，肺泡性死腔↑→难治性缺氧产科猝死专题医学知识讲座第26页羊水栓塞与猝死:病理生理

肺循环衰竭、DIC肺循环衰竭——肺栓塞肺动脉高压,肺血流降低肺毛细血管内皮细胞受损血管通透性增高,肺间质及肺泡水肿血小板聚集→肺血管微血栓形成局部DIC肺出血DIC致死DIC进入消耗性低凝状态及纤溶亢进期,出血是加重休克主要原因产科猝死专题医学知识讲座第27页羊水栓塞临床表现:

经典临床经过三阶段1.肺动脉高压和心肺功效衰竭期分娩前后短时间内突然寒战、呛咳、气急、烦躁不安继之呼吸困难、紫绀、血氧分压、氧饱和度急剧下降,出现抽搐、昏迷、心率快、脉弱血压下降,快速至休克状态,发病急促者可在数分钟内死亡产科猝死专题医学知识讲座第28页羊水栓塞临床表现:

经典临床经过三阶段2.弥漫性血管内凝血(DIC)期在呼吸症状出现同时/或后出现大出血、血不凝、伤口和针眼出血有时可表现不可解释产后大出血、血不凝、伤口和针眼出血3.急性肾功效衰竭期在出现心、肺功效衰竭时即可出现少尿、无尿若度过心肺功效衰竭和DIC期,少尿、无尿依然存在,提醒已进入急性肾功效衰竭期产科猝死专题医学知识讲座第29页羊水栓塞特殊临床表现羊水栓塞—休克发展迅猛,一阵寒战后即进入重度休克,普通抗体克治疗难以逆转,常造成猝死羊水栓塞—可出现不能解释无法控制严重出血—休克死亡产科猝死专题医学知识讲座第30页羊水栓塞治疗

快速阻断病理生理发展呼吸管理正压高浓度供氧,保持血氧饱和度＞90%必要时气管插管或高频通气给氧抗过敏及早大剂量肾上腺皮质激素地塞米松20mg,小壶快速滴入,然后地塞米松给20mg+5%G.S40~50mlivgtt或氢化可松200mg,小壶快速滴,然后继续点滴氢化可松300-800mg+5%G.S250~500mlivgtt

产科猝死专题医学知识讲座第31页羊水栓塞治疗

快速阻断病理生理发展解除肺动脉高压扩张肺血管、冠状动脉、脑小动脉首选药罂粟碱30-90mg+5%G.S20mlivst,再维持静脉内滴注,日量＜300mg,尤其适合用于心率快者或吗啡5~10mg皮下注射氨茶碱250mg+5%.G.S20mlivst抑制迷走神经反射阿托品1mg——5%G.S10mlivst15~30分一次直至面部潮红,心率＞120次/分慎用,与肺动脉解痉药有协同作用产科猝死专题医学知识讲座第32页羊水栓塞治疗

抗休克

早期休克过敏反应、迷走反射、肺动脉高压、DIC高凝所致后期休克心衰、呼衰、出血休克:相对性或绝对性血容量不足补容(补充血容量)为主早期以补充晶体、胶体液为主晚期伴出血时，如Hb下降到50-70g/Ｌ，红细胞压积下降到24%以下则需输血升压药:多巴胺20~80mgivgtt必要时可加间羟胺20mg静脉点滴，依据血压调整滴数产科猝死专题医学知识讲座第33页羊水栓塞治疗

防治ＤＩＣ发病早期预防性肝素,首次0.5-1mg/kg,在100ml液体内静滴,以后依据情况,4-6h后酌情再用低凝阶段、纤溶亢进阶段小剂量肝素基础上补充凝血物质如凝血酶原复合物400-800IU、纤维蛋白原(3g可使血纤维蛋白原提升100mg/Ｌ)、冷冻血浆(250ml可提升纤维蛋白原150mg/Ｌ)及其它凝血物质新鲜血(3d内血)可含血小板、凝血因子、纤维蛋白原纤溶亢进阶段用抗纤溶药品如抑肽酶(aprotinnin)产科猝死专题医学知识讲座第34页羊水栓塞治疗

脏器功效不全治疗防治心功效衰竭控制输液量,必要时毛花苷丙0.2～0.4mg静推防治肾功效衰竭抗休克时注意肾血流量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药品DIC自发纤溶是机体自我保护功效,不应过早用抗纤溶药品留置尿管,当每小时尿量＜17ｍl,予甘露醇或呋塞米利尿,如仍无效,常提醒急性肾功效衰竭,应尽早血透产科猝死专题医学知识讲座第35页羊水栓塞时猝死预防降低致羊水栓塞高危原因羊水栓塞不是能预防疾病,因为母子间血流及其它物质交流,胎盘屏障小破损是事实存在,主要是降低羊水栓塞医源性高危原因人为过强宫缩人为增加母子循环屏障破损-宫缩时破水降低无须要干预等,对过敏体质孕产妇更为主要产科猝死专题医学知识讲座第36页产科DIC产科猝死专题医学知识讲座第37页产科DIC高危原因重度妊娠高血压综合征妊娠高血压与DIC关系亲密,子痫及先兆子痫血液多呈高凝状态,属慢性DIC过程,存在亚临床DIC若合并其它好发原因,DIC就更易发生,但其症状不显著,常被医生忽略妊娠高血压并发DIC占妇产科DIC26.13%产科猝死专题医学知识讲座第38页产科DIC高危原因

胎盘早剥:胎盘剥离面和损伤蜕膜中组织因子释放入母血循环,激活凝血系统,引发DIC死胎与过期流产普通胎死宫内3周后,变性坏死胎盘组织释放组织因子进入母血循环（多为亚急性或慢性DIC）,加之宫内感染机会会增加,释放大量内毒素进入母体,均致凝血因子异常感染性流产及绒毛膜羊膜炎细菌内毒素进入母血循环,使血管内皮损伤,激活血管活性物质,造成凝血功效障碍羊水栓塞DIC且发病急剧而凶险产科猝死专题医学知识讲座第39页DIC临床表现:凝血障碍高凝期出现与出血不成百分比休克,微血栓致脏器功效障碍消耗性低凝状态及纤溶亢进阶段表现为血不凝高危妊娠患者或孕妇在临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生休克、抽搐或昏迷、心脏骤停产后出血,血不凝产科猝死专题医学知识讲座第40页DIC诊疗迟缓型产后以阴道出血为主要症状,呼吸症状较轻或无显著呼吸衰竭无原因产后出血,渗血,细流不停,血不凝或全身出血倾向——DIC出血与休克不成正比,应用宫缩剂无效产科猝死专题医学知识讲座第41页诊疗:DIC试验室检验高凝期试管法凝血时间缩短（正常5－11min）白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）缩短,（正常375±282s）消耗性低凝期血小板降低<100×109/Ｌ凝血酶原时间（PT)延长>对照3s纤维蛋白定量<150mg/Ｌ产科猝死专题医学知识讲座第42页诊疗:DIC试验室检验纤溶亢进期血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）阳性纤维蛋白降解产物（FDP）>20mg/ＬＤ二聚体>400ug/Ｌ凝血酶时间（TT）延长>对照3s优球蛋白溶解时间（ELT）缩短（正常90－120min,如<90min为阳性）乳胶絮凝反应抑制试验（Fi）正常1∶8,如≥1∶16为阳性溶血性贫血外周血涂片破碎之红细胞>2%,进行性贫血、血红蛋白尿等产科猝死专题医学知识讲座第43页产科DIC预防加强孕期检验,及时发觉妊高征、死胎、胎盘早剥、前置胎盘及妊娠合并肝炎等诱因对重度妊高征患者应及时进行凝血功效检验,有条件者可重复屡次进行,以有效观察病情发展,及时给予抗凝等处理,必要时终止妊娠产科猝死专题医学知识讲座第44页产科DIC预防

慎用缩宫素,应防止宫缩过强；急产及宫缩过强者及时给予镇静剂；不可在宫缩时人工破膜严格掌握手术指征,按手术常规操作防止输过多陈旧库存血及使用大剂量血管收缩剂加强无菌观念,严格无菌操作,预防感染发生产科猝死专题医学知识讲座第45页脑血管意外猝死

原因及表现产科猝死专题医学知识讲座第46页妊娠合并颅内出血

妊娠合并颅内出血是指在妊娠、分娩期急性出血性脑血管疾病,近年降临床发病率有增高,处理困难,致残和致死率高妊娠前已经有颅内动脉瘤或脑血管畸形等器质性改变,血压轻度升高即可能使血管脆弱部分破裂发生出血产科猝死专题医学知识讲座第47页病理生理

脑血管畸形与并发脑血管意外妊娠合并颅内出血高危原因脑动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、维生素C.K缺乏及Moyamoya病等妊娠期生理改变是促进原因：妊娠期妇女发生血液动力学改变：循环血量↑、心搏出量↑，循环加紧，致动脉血压升高，妊娠期及分娩期腹腔内压力增加血液中激素改变，如高雌激素可使异常血管发生扩张，松弛素可引发动脉瘤壁结缔组织变性所以认为妊娠期循环血量增多，是妊娠合并颅内出血诱因，而脑血管结构缺点和异常是其病理基础Moyamoya病:烟雾病:双侧颈内A末端阻塞性疾病，颅底出现大量细小侧支循环血管，DSA脑血管造影展现为含糊不清烟雾状，常颅内出血为主，因侧支血管上及其附近动脉瘤破裂所致以出血性脑卒中发病为主产科猝死专题医学知识讲座第48页病理生理

妊高征小血管痉挛是脑血管意外另一个诱因妊高征基本病理改变为全身小血管痉挛因为脑内小动脉急剧持久痉挛,致毛细血管功效障碍,通透性增加,而使颅内压升高,在此基础上血压深入升高,当平均动脉压≥140mmHg,则血管本身调整失衡,可引发血管破裂出血产科猝死专题医学知识讲座第49页妊高征与颅内出血妊娠高血压疾病：维生素C.K缺乏→毛细血管脆性↑PG2是强烈血管扩张剂，先兆子痫或子痫，血浆、组织PG2显著降低，全身小动脉连续痉挛，加重血管损伤严重高血压，当平均动脉压＞140mmHg可出现脑血管麻痹，自动调整功效丧失，使原有畸形或损伤血管骤然充血，造成血管破裂和出血产后血流动力学、凝血机制或血管壁损坏使产妇血流量显著降低产科猝死专题医学知识讲座第50页

脑血管意外分脑梗塞和脑出血二大类脑出血依据出血区域及范围可分为脑溢血、颅内血肿、蛛网膜下腔出血子痫危险性最大子痫死亡者病理证实80％有脑溢血65％为大量出血50％肉眼出血,镜下出血灶更多产科猝死专题医学知识讲座第51页脑血管意外猝死

原因及表现猝死病理生理严重脑出血→颅腔内容量↑→受损脑组织水肿→颅内压快速↑→天幕疝或枕大孔疝→脑干受压→生命中枢受损→呼吸衰竭猝死称为猝死性脑出血临床特点血压及颅内压显著升高,常伴有昏迷,颅内高压又促使血压升高,出血加重及猝死危险脑实质在出血后约3/4破入脑室,使脑组织和脑干受压,变形移位,发病后1～2h即可陷入深昏迷,昏迷发生越早,预后越差,猝死危险性也越大检验可见双侧瞳孔不等大,四肢瘫痪,两侧锥体束征阳性,并出现去脑强直,提醒病情险恶猝死时普通呼吸先停顿,继而心脏停搏产科猝死专题医学知识讲座第52页

脑血管意外

症状脑出血昏迷,颅内压升高→血压升高,酣声大,唾液外流,呼吸沉,瞳孔大小不等,对光反应弱或消失出血在延髓中枢,可有呼吸、心跳改变,快速死亡,猝死普通呼吸先停顿,继而心脏停搏其它不一样部位可肢体活动障碍,神经反射异常产科猝死专题医学知识讲座第53页

脑血管意外

症状脑栓塞先有短暂脑缺血症状如头昏、头痛、肢体麻木、语言失利以后可进入肢体活动障碍、偏瘫、失语失明蛛网膜下腔出血:主要是脑、脊髓动脉瘤或动静脉畸形破裂出血所致症状为猛烈头痛、局部抽搐，与子痫抽搐不一样产科猝死专题医学知识讲座第54页脑血管意外猝死

预防重度先兆子痫当平均动脉压≥140mmHg,舒张压≥110mmHg者,除用硫酸镁治疗外,必须常规给予降压药,使收缩压≤140~150mmHg,舒张压降至90~105mmHg较为安全第二产程防止产妇屏气加腹压,以手术助产为宜禁用麦角子痫发生后应常规采取降低颅内压综合治疗办法—脱水药品应用凡有脑血管畸形或先天性脑动脉瘤者,孕产期易致脑血管意外,宜择期剖宫产一旦发觉脑出血,保持平静,绝对卧床休息,不可使用吗啡等呼吸抑制剂应首先使用脱水剂,降低颅内压,因为颅内压升高可致脑疝,为猝死主要原因脑出血确诊后应即刻采取剖宫产术终止妊娠,并在剖宫产后开颅去除血肿和减低脑压产科猝死专题医学知识讲座第55页妊娠合颅内出血预防Donnely报道重度妊娠高血压死亡病例中45.18%死于脑血管病,因先兆子痫,尤其是子痫存在,常集中治疗高血压,忽略了神经系统症状及其辅助检验,为提升颅内出血诊疗率符合以下4种情况中两项者应行脑CT扫描妊娠高血压先兆子痫或子痫者；血压突然上升150/100mmHg以上,急剧头痛,频繁呕吐伴有意识障碍者神经系统检验有阳性体征者腰穿压力增高者（脑脊液不论红细胞数增高是否）产科猝死专题医学知识讲座第56页脑血管意外

脑出血治疗脑出血以镇静、脱水、解痉、降压、止血为主甘露醇250mlivgtt30分内滴完q6~8h或甘露醇250ml＋地塞米松5~10mg或/和速尿20mgivgtt30分内滴完q6~8h地塞米松:降低毛细血管通透性，降低颅内压，速尿:减轻心脏负荷地西泮10mgiv或ivgtt（重症用）为降低脑细胞代谢，增加细胞对缺氧耐受，可用局部低温禁用呼吸抑制剂严重脑水肿快速脱水时，注意脑疝形成脑出血确诊后应即刻采取剖宫产术终止妊娠，并在剖宫产后开颅去除血肿和减低脑压产科猝死专题医学知识讲座第57页妊娠期高血压疾病与脑血管意外

终止妊娠脑血管意外后终止妊娠,不论何种方式都有危险性,需与家眷明确交代颅内血肿时可行开颅消除血肿,并行剖宫产,次序可征求神经外科意见非血肿形成者在生命体征稳定后终止妊娠产后勿用催产素产科猝死专题医学知识讲座第58页妊高征并发HELLP综合征与猝死产科猝死专题医学知识讲座第59页HELLP

溶血肝酶升高血小板降低综合症HELLP—妊娠高血压先兆子痫并发H，hemolysis:微血管性溶血性贫血，可见呈三角形、泪滴形及盔形破碎变形红细胞EL，elevatedliverenzymes:肝酶升高，溶血性黄疸，以间胆为主LP，lowplatelets:血小板降低，见血小板平均容积及分布宽度显著增加孕产妇死亡率＞24%，胎儿死亡率60%±产科猝死专题医学知识讲座第60页HELLP病因发病机制尚不十分清楚血管痉挛,微血管内溶血血管痉挛,红细胞经过狭窄微血管管腔破碎变形,创伤性溶血及贫血血管内皮受损血管内膜暴露,血小板粘附,血小板消耗增加肝细胞细胞膜受损肝酶由肝细胞释放,肝酶升高可伴肝区痛或肝被膜下出血或肝破裂产科猝死专题医学知识讲座第61页HELLP综合征危险性急性肾功衰竭心功衰竭胎盘早期剥离DIC肺水肿成人呼吸窘迫综合征肝被膜下出血血肿破裂

均危及孕产妇生命,其中肝被膜下血肿破裂出血,经常猝不及防,如出血多,出血急可造成猝死产科猝死专题医学知识讲座第62页观察项目第一天16pm第二天10am第二天16pm血小板PLT120×109/Ｌ80×109/Ｌ60×109/ＬAST125u/L256u/L345u/L乳酸脱氢酶（LDH）200u/L600u/L5000u/L网织红细胞15‰19‰24‰HELLP病例

25岁，停经34周，浮肿半月，上腹不适恶心6天，黄胆3天入院查体:BP140/90mmHg，烦躁，衰弱，轻度黄胆，上腹深压痛，胎心:140次/分

试验室:Hb940g/L，网织红细胞150‰尿蛋白(++)诊疗:HELLP综合症处理:局麻加静脉麻醉下剖宫产结局:产后出血、急性肾功衰、肝功不良抢救成功试验室检验动态观察产科猝死专题医学知识讲座第63页HELLP治疗明确诊疗糖皮质激素应用地塞米松10mgiv.Q12h适时终止妊娠纠正溶血性贫血，控制出血倾向输新鲜血，血浆纠正贫血，补充凝血因子血小板＞40×109/Ｌ，普通不会有严重出血，＜20×109/Ｌ，应输血小板低分子右旋糖酐，扩容，降低血小板聚集麻醉:硬膜外阻滞可能引发硬膜外血肿为禁忌症产科猝死专题医学知识讲座第64页HELLP并发症Sibail993年统计:DIC占21％，胎盘早剥16％，急性肾衰8％，腹水8％，肺水肿6%，肝被膜下出血1%ARDS1%围产儿死亡率7.7％～60%孕产妇死亡率0~24%。产科猝死专题医学知识讲座第65页肝被膜下血肿破裂防治HELLP综合征病理为门脉周围或局部性肝实质坏死及出血→肝被膜下血肿形成肝内压力增加＞肝被膜扩张程度→肝破裂症状:破裂前有右上腹部疼痛、恶心和呕吐等前期症状主张对肝被膜下血肿应及早行开腹探查术破裂伴休克时需紧急大输血、血浆及血小板手术处理关键点:去除血肿,进行堵塞及引流,或结扎出血处肝叶，出血部位肝动脉栓塞及网膜包套缝合产科猝死专题医学知识讲座第66页孕产期肺栓塞产科猝死专题医学知识讲座第67页病理生理

孕产期肺栓塞孕产期肺栓塞肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉,或所属分支而引发肺循环障碍综合征肺栓塞造成局部通气／血流比率失调。临床上出现低氧血症,可引发肺动脉高压、急性肺心病和右心衰竭国外报道肺栓塞是孕产妇死亡主要原因之一我国仅见少数个案报道诊疗率低原因主要是产科临床医生普遍对本病认识不足低尸检率缺乏有效设备也是主要原因之一产科猝死专题医学知识讲座第68页孕产期肺栓塞高危原因

心脏病和静脉血栓血栓形成条件:一是血流淤滞二是静脉损伤三是血液高凝状态心脏病是发生肺栓塞主要危险原因之一，尤其合并心房纤颤、心力衰竭时肺栓塞发生率更高心脏病并发肺栓塞时血栓来自心脏或静脉系统，心脏病患者发生心力衰竭后，因静脉内血流迟缓、淤滞，经常在静脉内形成血栓，栓子脱落后形成栓塞产科猝死专题医学知识讲座第69页孕产期肺栓塞

孕期静脉血栓发生率高妊娠期静脉血栓、栓塞发生率较非孕妇女高5倍孕期增大子宫压迫盆腔静脉孕期高凝状态:孕期凝血因子↑，抗凝血因子水平↓，纤溶活性降低↓，血小板激活↑胎盘产生纤溶酶原激活剂抑制物使孕晚期纤溶系统被抑制更为显著血管壁损伤:分娩可造成盆腔血管损伤及胎盘附着处血管改变,尤其在阴道助产或剖宫产时最为显著产科猝死专题医学知识讲座第70页孕产期肺栓塞

孕产期静脉血栓发生率高其它原因:孕期或产褥期长久卧床、多产、吸烟、感染、输大量库存血妇女经产妇、高龄产妇及肥胖妇女易发生静脉血栓栓塞。手术分娩时,肺栓塞危险性可增加2～8倍产后深静脉血栓形成多见于剖宫产产妇产科猝死专题医学知识讲座第71页肺栓塞临床表现孕产期肺栓塞临床表现缺乏特异性较小肺血管栓塞只有轻微短暂呼吸困难,可不引发引发患者注意,诊疗困难巨大肺动脉栓塞可在数分钟内造成心原性休克和突然猝死肺栓塞常见症状呼吸困难和胸痛,发生率＞80％,血压下降,晕厥常是肺梗塞征兆,焦虑,为疼痛或低氧血症所致,约40％有低至中等发烧,少数早期有高热体检呼吸频数、发绀,血氧饱和度下降与病情不符,可为70%~75%闻及湿罗音、哮鸣音和胸膜摩擦音。有时也可有肺实变或胸腔积液体征心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进,休克或急慢性肺心病对应表现产科猝死专题医学知识讲座第72页诊疗与预后约20％～30％未及时或未能诊疗和治疗而死亡,若能及时诊疗和给予抗凝治疗,病死率可望降至8％早期诊疗十分主要应仔细搜集病史动脉血PO2下降心电图有T波和ST段改变（类似心肌梗塞图形）P波和QRS波形改变（类似急性肺心病图形）X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液,尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门圆形致密阴影（Hamptom驼峰）等对肺栓塞诊疗都含有主要价值产科猝死专题医学知识讲座第73页治疗吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗办法外特异性方法包含抗凝、溶栓和手术治疗产科猝死专题医学知识讲座第74页某医院1985～年孕产妇猝死率时间活产死亡猝死猝死率%1985～198981715331671990～199474593341.201995～199974995221.66～81085561.1731236181341.1513例病例,年纪:最小19岁，最大37岁,平均23岁，第一胎10例，双胎妊娠2例，10例死前有异常情况,其中重度妊娠高血压7例,死胎1例产科猝死专题医学知识讲座第75页某医院产科猝死原因(例)根本死因直接死因DIC颅内出血肺栓塞急性心衰组成比(%)累计重度妊高征33153.97羊水栓塞2

123.13剖宫产术后215.42死胎17.71累计633110013重度妊高征及DIC在猝死中占百分比最高产科猝死专题医学知识讲座第76页13例猝死患者诊疗及抢救情况辅助检验5例因发病迅猛未及行辅助检验8例,1例羊栓：行凝血功效检验,，余均无针对性辅助诊疗直接死因确诊情况肺栓塞2例，急性左心衰,1例——2h内确诊DIC.急性左心衰各1例——12h内确诊1例颅内出血——24h内确诊;余7例于死后，依据临床表现及当初情况确诊，无一例尸检及相关检验临床抢救情况：3例：肺栓塞2例,急性左心衰1例，发病迅猛,仅行心肺复苏抢救2例：颅内出血及急性左心衰各1例,未及时确诊，错过最正确抢救时机1例：DIC明确诊疗，抢救无效死亡6例：因各种原因病情掩盖,诊疗不明确,仅行对症处理,未行有效治疗产科猝死专题医学知识讲座第77页猝死时间与病情急缓、处理效果猝死时间在6ｈ内,多集中于羊水栓塞、DIC.产后出血、颅内出血等,说明以上重症发病急骤、病势凶险降低猝死关键在于预防、警觉诱因和高危原因,作好抢救准备，要争分夺秒，诊疗、判别诊疗、紧急对症同时进行对病程较长者，应正确识别早期症状、快速准确诊疗，以免贻误抢救时机应防止医源性失误造成病情恶变及逆转如失血性休克补充血容量不足、心脏病补液标准不妥致急性肺水肿、心衰,产科DIC治疗标准有误邓等产科猝死专题医学知识讲座第78页总结

猝死早诊疗及时处理心跳骤停患者常表现为突然发生心搏、呼吸骤停患者意识突然丧失,面色苍白