临床思维方法的体会专家讲座

此次交流目标－－抛砖引玉

举实例：亲身经历病例谈体会：不一定系统，但力争实用7/19/20241临床思维方法的体会专家讲座第1页住院医师16年（实践中锻炼思维）一晚7个住院志口对口人工呼吸（家眷记忆）给逝者穿衣服（怎么学会）太平间做心电图门诊时给家眷打电话做护士工作:测血压、下尿管、挤压灌肠（粪便梗阻）120雾夜出诊（与家眷随时电话联络）我老师给死尸做腰穿对我教育7/19/20242临床思维方法的体会专家讲座第2页引经典说感受--------天下难事必做于易。天下大事必做于细。－－－临机决断能力经常是从一点一滴中练就7/19/20243临床思维方法的体会专家讲座第3页武器是战争主要原因,

但不是决定原因。

决定原因是人,不是物！

——毛泽东

7/19/20244临床思维方法的体会专家讲座第4页临床诊疗思维普通过程可分为三个阶段，即：

1、临床资料搜集过程；

2、经过分析资料作出诊疗过程；

3.经过观察病情发展及治疗对诊疗检验和修正过程

7/19/20245临床思维方法的体会专家讲座第5页临床诊疗思维特点对象复杂性时间紧迫性资料不完整性7/19/20246临床思维方法的体会专家讲座第6页对象复杂性临床医学认识对象是一个个详细人认识对象是有思维、有行为人所以,临床医生在临床思维和诊疗过程中,既要充分发挥病人主观能动性,又要排除病人临床思维对诊疗干扰,使自己思维尽可能符合病人客观表现,主观和客观一致才能得出正确诊疗.7/19/20247临床思维方法的体会专家讲座第7页对象复杂性为打官司而住院（常能查出疾病）为引发儿女重视而住院（但医生不能不重视，腹痛与转移瘤患者）文化水平不一样，对诊疗认识不一样:村干部糖尿病/肺（费）心病/对操作危险程度认知不一样（去美国方式）/对医生抱有希望不一样（火车司机）7/19/20248临床思维方法的体会专家讲座第8页时间紧迫性时间就是生命,尤其是重危急诊,必需在很短时间内作出诊疗,及时治疗,不然,将危及病人生命.对于急诊病人来说,因为时间刻不容缓,不允许医生慢条斯理地问询病史,从容不迫地查体,按部就班地进行全方面试验室检验.

要到达以上要求,除了要求要有广博专业知识和丰富临床经验外,还要求有快速把握疾病整体特征能力和抓住疾病关键体征能力.7/19/20249临床思维方法的体会专家讲座第9页时间紧迫性喘憋（病史/体格检验/心电图/胸片/心脏彩超/血气分析/药品治疗等怎样排序？）消化道大出血（病史/体格检验/B超/胃镜/药品治疗/输血等怎样排序？）一急诊病人住院，家眷高喊：输液输液输液……7/19/202410临床思维方法的体会专家讲座第10页资料不完整性临床资料调查内容极其广泛,项目繁多,在调查时又往往会碰到各样限制和困难。即使疾病是一个有特点自然历程,但临床上不可能等候这一历程充分表现,因为,等到这一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡,正是因为临床诊疗时间上紧迫性,因而决定了临床诊疗经常需要在不充分资料上作出。所以,怎样用不充分临床资料,作出正确诊疗,也是临床医生应学习能力之一。

7/19/202411临床思维方法的体会专家讲座第11页资料不完整性案例85岁老年女性,凌晨便血,自诉为黑红色。胃镜无异常发觉,结肠镜无异常发觉。肺栓塞（抗凝与CTPA）7/19/202412临床思维方法的体会专家讲座第12页正确处理三个关系

努力提升临床医学水平诊疗与治疗“地毯式轰炸”与“外科手术式打击”咳喘患者,某医生给三种中成药一起上,病情好转,家眷要求继续服药巩固。7/19/202413临床思维方法的体会专家讲座第13页正确处理三个关系

努力提升临床医学水平战士和武器

“撒大网检验”与“撒小网检验”－－闭眼扫射与面对复杂敌情初步合理判断后进行点射。（血常规、肝功、电解质、血糖、血气分析急查）7/19/202414临床思维方法的体会专家讲座第14页新仪器设备即使为诊疗提供了有利条件,但仍各有其误诊漏诊率

病史和查体迄今依然是到达正确诊疗基础,约6070％病例靠它得出正确诊疗正确诊治主要依赖于认真进行临床思维7/19/202415临床思维方法的体会专家讲座第15页

不要把目光过多集中在高新仪器上,不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生,诊疗基本功、实事求是态度、逻辑思维能力都是非常主要。邓家栋邓家栋（1906-）:血液科教授，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长7/19/202416临床思维方法的体会专家讲座第16页

某暴发户要求包CT一天屡次有患者要求做全身CT7/19/202417临床思维方法的体会专家讲座第17页正确处理三个关系

努力提升临床医学水平“常规武器”和“尖端武器”甲状腺B超与CT/MRI？

在评定甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检验不优于超声。推荐1-8：不提议将CT/MRI作为评定甲状腺结节常规检验。--甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南7/19/202418临床思维方法的体会专家讲座第18页举“案”说“法”7/19/202419临床思维方法的体会专家讲座第19页勿先入为主脑干梗塞病人治疗好转几天后再度出现意识障碍。酒精性肝硬化自发性腹膜炎高热控制后再次发烧。7/19/202420临床思维方法的体会专家讲座第20页穷追不舍门诊就诊头痛患者，血压偏高，CT示腔隙性脑梗塞收住院，诊疗？（详细追问病史）7/19/202421临床思维方法的体会专家讲座第21页兵无常势,水无常形。一高热寒战病人,胸片、腹部B超、尿常规均正常,但白细胞异常增高。（急查肝功之后做肝CT）。重复呕吐、谵妄病人会诊例子。7/19/202422临床思维方法的体会专家讲座第22页念兹在兹基本功－－病史问询85岁老年人，重复腹部剧痛:多家医院就诊，重复进行各种检验，B超示胆囊炎，胃镜示胃炎。7/19/202423临床思维方法的体会专家讲座第23页掌握机理一糖尿病肾病患者,重复出现餐会3－4小时低血糖。7/19/202424临床思维方法的体会专家讲座第24页危机意识与如履薄冰意识对可能出现不良后果预知与通知:心脏病患者猝死。脑血管病:血管评定7/19/202425临床思维方法的体会专家讲座第25页勿过分相信和依赖某项化验或检验结果

血小板危急值高血钾低血糖汇报粘贴错误。7/19/202426临床思维方法的体会专家讲座第26页器质性与功效性疾病在器质性疾病与功效性疾病判别有困难时，首先考虑器质性疾病诊疗，以免延误治疗，甚至给病人带来不可填补损失。下午新入院患者，夜间心前区痛重复发作，但心电图几次均正常，考虑什么？怎么办？（不要想当然，不要轻易扣上“神经”帽子）7/19/202427临床思维方法的体会专家讲座第27页中庸之道中年男性,血压260,影像学检验正常,门诊嘱舌下含服硝苯地平,回家后很快右侧偏瘫而返回医院住院。7/19/202428临床思维方法的体会专家讲座第28页风险提醒意识甲亢粒缺（15岁女孩得救）甲亢肝衰竭（20岁女孩死亡）他汀类药品（肝、肌）7/19/202429临床思维方法的体会专家讲座第29页关注特殊人群特点重点强调老年人7/19/202430临床思维方法的体会专家讲座第30页老年人疾病症状常不经典老年人机体就好比是一个充满危机地质结构，随时存在“山倒”可能性认识这个基本情况，非常主要“风，起于青萍之末”医生要善于觉察各种危机最初显露迹象和苗头，如:7/19/202431临床思维方法的体会专家讲座第31页“警报”症状举例没精神——心衰没精神——呼衰没精神——脑供血不足没精神——电解质紊乱没精神——酸中毒没精神——呼吸道感染、肺炎没精神——高血糖没精神——低血糖……7/19/202432临床思维方法的体会专家讲座第32页一症多病食欲不振:干燥综合征代谢性酸中毒7/19/202433临床思维方法的体会专家讲座第33页瞬息万变一偶发房早离休老干部住院保健，晚上发生了什么？7/19/202434临床思维方法的体会专家讲座第34页对待老年疾病要做到提升警觉,防微杜渐,及时觉察,紧急处理一老年患者在老年病科几年住院过程中,曾屡次出现过危险苗头,但因为我们对待患者看似不起眼主诉一直是“拿鸡毛当令箭”,使患者一次次渡过了危机。7/19/202435临床思维方法的体会专家讲座第35页“一元论”不总是灵丹妙药一人多病一器多病诊疗成年人疾病如同走迷宫,找到出路就能够了,所以采用“一元论”。诊疗老年人疾病如同理乱麻,所以要采取“多元论”。7/19/202436临床思维方法的体会专家讲座第36页老年疾病治疗如同危楼加固,治疗老年疾病要“如履薄冰”7/19/202437临床思维方法的体会专家讲座第37页关注老年人群特点

有一位80多岁老人,因为患有慢性心房纤颤,天天服用半片地高辛,控制得很好。有一天,他到医院检验,医生认为他心率偏快,给他加了1片“阿替洛尔”,心率好了,就提议天天2次,每次1片。不过过了3天以后,老人家以为头晕,到医院一查,心跳很慢,有连续几秒钟停搏,于是赶快收进病房治疗。这是医生处理不妥引发问题。他所用药品剂量即使是常规剂量,但没有充分考虑到,伴随年纪增加,老年人对药品耐受能力减退,通常剂量也可能引发过量。7/19/202438临床思维方法的体会专家讲座第38页老年病科用药习惯举例美托洛尔6.25mg地高辛0.125mg西地兰0.2mg吗啡3mg

7/19/202439临床思维方法的体会专家讲座第39页－－老年病科人