心房颤动的急治疗

中国心血管病汇报

心房颤动流行病学心房颤动的急治疗第1页相关房颤指南ACC/AHA/ESC年房颤指南ESC年房颤指南心房颤动的急治疗第2页心房颤动的急治疗第3页背景年ACC/AHA/ESC指南已经4年新循证医学进展非药品治疗方法出现和不停成熟年指南遗留了一些问题：

——怎样掌握节律与室率控制

——抗凝治疗中问题：CHADS2评分1分

——特殊人群处理

——……..心房颤动的急治疗第4页ESC房颤指南特点ESC指南特点：接收全部有价值新循证医学材料强调了房颤处理整体观念明确了一些疑问思绪回答了年指南后临床一直存在一些问题ESC房颤指南比较贴近临床心房颤动的急治疗第5页房颤自然进程和处理心房颤动的急治疗第6页初诊房颤：首次出现房颤，不论连续时间和房颤症状是否出现及严重性阵发性房颤：通常连续≤

48小时，自发终止连续性房颤：连续超出7天或要求转复（药品或DCC）长久连续性房颤：采取节律控制时，连续超出1年永久性房颤：房颤被患者和医生接收，不采取节律控制治疗；

房颤类型心房颤动的急治疗第7页ESC房颤指南

心房颤动症状EHRA分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动心房颤动的急治疗第8页急诊房颤急性肺水肿患者中房颤发生率为24.3％，14.6％为阵发房颤在左室EF正常或基本正常心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3％vs9.7%）急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在KillipIII或IV级者超出12小时后发生房颤者较多心房颤动的急治疗第9页房颤与心功效不全房室次序消失，心室充盈降低快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌收缩和舒张功效下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常心脏造成心动过速性心肌病

快速心室率造成危害远大于房室次序消失心房颤动的急治疗第10页AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动提议处理应集中于心室率控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）连续超出48小时房颤血栓栓塞事件危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗心房颤动的急治疗第11页ESC房颤指南处理流程心房颤动的急治疗第12页急性房颤治疗策略选择

ESC指南主要更新急性期治疗：首要办法

1.预防血栓-栓塞事件

2.快速改进心脏功效

依据症状确定室率或节律控制：

1.转复节律（对于症状比较严重患者）

2.紧急控制心室率（对于大多数患者）心房颤动的急治疗第13页急诊房颤血栓栓塞预防考虑复律时使用有可能复律抗心律失常药控制室率有血栓栓塞危险原因其它房颤患者心房颤动的急治疗第14页关于非瓣膜病房颤危险分层继续沿用了CHADS2评分提出了新CHA2DS2-VASc评分提出了主要危险原因和临床相关非主要危险原因概念CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）分层心房颤动的急治疗第15页房颤合并血栓栓塞危险原因瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血压（Hypertension） 1分

年纪

>75岁（

Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分心房颤动的急治疗第16页17ScoreStrokerate01.9(1.2-3.0)12.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危中危低危Gageetal.JAMA

;285:2864-2870.房颤与卒中：危险分层评分越高，血栓栓塞危险愈大不一样危险分层患者处理不一样低危患者可给予阿司匹林高危患者需使用华法林中危可用华法林或阿司匹林？心房颤动的急治疗第17页ESC房颤指南血栓栓塞危险分层

CHA2DS2评分主要危险原因：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年纪≥75岁临床相关非主要危险原因：心衰或中重度左室收缩功效不全（EF≤40%)，高血压，糖尿病，女性，年纪65-74岁，血管疾病依据新分层，ESC提出了新抗凝治疗策略心房颤动的急治疗第18页房颤病人中风预防处理流程心房颤动的急治疗第19页血栓栓塞预防基本办法：华法林抗凝治疗和阿司匹林华法林：在国际标准化比值指导下调整剂量：2.0-3.0阿司匹林使用于低危患者，现主张小剂量，不超出100mg/日心房颤动的急治疗第20页HAS-BLED出血危险评分对≥3分者，不论使用华法林还是阿司匹林，都要慎重且亲密随访心房颤动的急治疗第21页房颤行PCI时抗凝策略

（可参见ESC,EHRA,ESPCI教授共识）心房颤动的急治疗第22页房颤行PCI时抗凝策略提出了明确思绪，并首次对介入医生提出了要求：术前必须对患者进行出血危险分层对需要抗凝房颤患者，防止使用药品涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIaC）对ACS和出血风险≥3分者，提议使金属裸支架尽可能使用挠动脉路径对血栓栓塞高危且正在接收华法林治疗患者，提议不要停用，保持INR2-3（IIaC），没有推荐用肝素或LMWH桥接

心房颤动的急治疗第23页房颤行PCI时抗凝策略（续）术后按不一样病情，不一样支架进行短时间三联和二联治疗远期（1年以上）若无MACE，提议单用华法林治疗（IIbC）在二联以上治疗时，INR控制在2.0-2.5在二联治疗时，倾向于选择华法林和氯比格雷（也可选择阿司匹林）心房颤动的急治疗第24页ESC房颤指南

节律控制还是室率控制心房颤动的急治疗第25页ESC房颤指南

急性控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）——在心衰和(或)低血压合并房颤患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）心房颤动的急治疗第26页心房颤动或扑动：控制心室率钙拮抗剂：

——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/小时维持不应用于心功效不全患者，不应用于伴有预激患者心房颤动的急治疗第27页药品控制心室率－非二氢吡啶类钙拮抗剂

地尔硫卓vs维拉帕米十篇文件回顾均为控制房颤心室率有效药品活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提升生活质量和运动耐量直接对照研究，二者疗效相当慎用或禁用于收缩功效降低心衰患者，但维拉帕米负性肌力作用更显著地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺病人长久应用，优于β受体阻滞剂心房颤动的急治疗第28页地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.:411钙拮抗剂β受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除标准：SBP<95mmHgNYHA分级：心功效Ⅳ级病窦、房室传导阻滞预激综合征

支气管哮喘方法：随机双盲接收地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg）美托洛尔0.15mg/kg(最大10mg）用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价治疗效果评价标准：心室率<100次/min或室率降低20%(最少<120次/min)或转复窦律心房颤动的急治疗第29页地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.:411心房颤动的急治疗第30页目标：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房颤,室率>120次/分；随机按照1：1：1分至三个组地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed,37(7):2174-2179心房颤动的急治疗第31页地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较Afterthefirsthouroftreatment,themeanventricularrateinpatientsassignedtodiltiazemwaspersistentlythelowestamongthethreegroups(*p＜0.05diltiazemvs.digoxinoramiodarone).

Ref：Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed,37(7):2174-2179心房颤动的急治疗第32页地尔硫卓组5~6小时总体控制效果近80%Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed,37(7):2174-2179心房颤动的急治疗第33页ESC房颤指南

复律方法选择心房颤动的急治疗第34页需要转复血流动力学不稳定房颤合并心肌缺血：ACS有症状低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者症状以上情况普通指新发生或阵发房颤。永久性房颤普通不包含在内判断是否为新发生房颤有时困难心房颤动的急治疗第35页房颤转复方法比较药品转复电转复疗效稍差很好麻醉不需需要栓塞并发症相同相同抗凝指征相同相同确定维持用药能够无法预计心房颤动的急治疗第36页急诊房颤转复时抗心律失常药选择有没有器质性心脏病，有没有心功效不全

——有器质性心脏病只能选择胺碘酮其它药品主要从安全性和价格上考虑“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”心房颤动的急治疗第37页药品转复AF

与年指南推荐级别药品给药路径转复率（%）指南指南

多非利特口服IA?

氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB

伊布利特静脉71IAIIbA

普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮静脉40-60IIaAIA心房颤动的急治疗第38页药品推荐级别改变原因全部改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提升：转复成功率并不十分高，但安全性很好。若未转复也可控制心室率心房颤动