梗阻性黄疸医学知识专题讲座专家讲座

梗阻性黄疸

梗阻性黄疸医学知识专题讲座第1页黄疸概念血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸。黄疸，即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢任何一个步骤上障碍。梗阻性黄疸医学知识专题讲座第2页黄疸病因学肝及网状内皮系统生成胆红素血浆中胆红素与白蛋白结合肝细胞对胆红素摄取肝细胞浆内与Y及Z蛋白结合在肝细胞中结合生成一葡萄糖醛酸胆红素、二葡萄糖醛酸胆红素结合性胆红素分泌至毛细胆管胆汁经过胆管系统流入肠道

由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出过程很为复杂，以上任何一步骤发生障碍均可出现黄疸。梗阻性黄疸医学知识专题讲座第3页机械性梗阻原因良性：结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）炎症：重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连遗传：先天性胆道闭锁肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头状瘤、囊腺瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等。寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫

恶性：肝癌肝门部癌胆总管癌胆囊癌

发觉既已晚期壶腹周围癌

黄疸出现较早胰头癌（最多见）

可切除者，52％无痛黄疸十二指肠乳头癌腹腔内淋巴结转移周围脏器肿瘤压迫

梗阻性黄疸医学知识专题讲座第4页梗阻性黄疸病理学1梗阻性黄疸对全身脏器病理作用是人们关注焦点之一。梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发胆道感染等。梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外，多伴有内毒素血症，它影响机体多个系统。尤其是机体免疫系统受到抑制。梗阻性黄疸医学知识专题讲座第5页梗阻性黄疸病理学2免疫功效：梗阻性黄疸时,网状内皮系统功效受到抑制,细胞免疫功效低下,血中内毒素水平升高,直接影响了机体对手术耐受程度和抗生素治疗效果。因为黄疸使正常胆肠循环受到影响，肠道内胆盐缺乏，肠道细菌繁殖增多和粘膜屏障功效受损，致使肠道内大量内毒素进入门静脉，同时黄疸时占单核巨噬细胞系统(MPS)80%肝脏枯否细胞受到损害而丧失其吞噬功效，使进入门静脉肠源性内毒素进入体循环。另外，梗阻性黄疸时门体静脉分流存在加重了内毒素进入体循环。血循环中内毒素经过刺激单核细胞、巨噬细胞、粒细胞及内皮细胞等各种细胞后产生肿瘤坏死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)、白细胞介素(IL)、氧自由基、前列腺素(PG)、前凝血质等细胞因子而引发器官损害。这可能是梗阻性黄疸患者手术后常出现感染、胃肠道出血、肾功效衰竭、伤口不愈合甚至多器官衰竭等并发症原因所在。梗阻性黄疸医学知识专题讲座第6页梗阻性黄疸病理学3肺功效：

呼吸功效衰竭是急性重症胆管炎病人术后主要并发症之一。肾功效：

梗阻性黄疸时,血液中多量结石性胆红素可使肾脏对缺氧性损害耐受性下降,肾脏有效血流灌注量降低,严重时会出现肾功效衰竭。过去曾用肝肾综合征这个名词表示二者关系。梗阻性黄疸医学知识专题讲座第7页

临床分类

胆红素成份：高非结合胆红素血症：血清，间接胆红素升高为主。高结合性胆红素血症—梗阻性黄疸

血清，直接胆红素升高为主。胆红素起源：肝前性黄疸肝细胞性黄疸肝内、外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理—外科性黄疸

梗阻性黄疸医学知识专题讲座第8页临床资料1病史：原发疾病症状：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒、腹痛、发烧、寒战尿、粪色泽体征：肝、脾、胆囊情况腹水梗阻性黄疸医学知识专题讲座第9页临床资料2试验室检验：血清胆红素：

测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占百分比(IBil/TB)更具主要价值。IBil/TB必须>60％－80％，最少>50％才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功效：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫学及生化检验：CEA、AFP、CA－125、CA－199

梗阻性黄疸医学知识专题讲座第10页临床资料3影像诊疗学：有利于明确梗阻部位、范围、病因、有没有继发病变(肝内)等。但各种检验应分先后主次，不然造成浪费。B超检验：首选。无创、可重复

梗阻性黄疸医学知识专题讲座第11页临床资料4PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检验：非首选。据可疑部位分层扫描以深入明确侵犯范围。梗阻性黄疸医学知识专题讲座第12页临床资料5其它：肝脏活组织检验

十二指肠引流

胆道系统X线检验

腹腔镜检验

核素检验

治疗性试验梗阻性黄疸医学知识专题讲座第13页梗阻性黄疸判别诊疗1病史:

结石性癌性原发性胆汁性肝硬化年纪中年以后多见中老年40－60岁好发性别女性多见男性多见多为女性既往多有类似重复发作无重复发作无发烧多有畏寒发烧多数无，可有低热发作性发烧，偶畏寒黄疸急起，升降波动大，<10mg%缓起，进行性加重常达15-30mg%，胆管癌时可有波动<10mg%腹痛经典者阵发性绞痛多无显著腹痛无梗阻性黄疸医学知识专题讲座第14页梗阻性黄疸判别诊疗2体征:结石性癌性原发性胆汁性肝硬化体重减轻不显著较显著逐步消瘦肝肿大普通无依据癌肿部位决定，多数无肿大显著肿大，质硬，表面光滑或细颗粒状腹水阴性有转移时阳性晚期出现胆囊普通不大多数肿大逐步消瘦梗阻性黄疸医学知识专题讲座第15页梗阻性黄疸判别诊疗3检验结石性癌性原发性胆汁性肝硬化白细胞中性增加不增高－大便多变，偶变浅变浅，常呈陶土色变浅便潜血阴性壶腹癌可阳性阴性尿：尿胆原↓↓－0↑粪：尿胆原↓↓－0↓血：胆红素↑↑↑↑↑↑尿：胆红素阴或阳阳性阳性SGPT普通正常普通正常晚期增加AKP↑↑↑↑↑血胆固醇↑↑↑↑絮状反应阴性

阴性

晚期阳性梗阻性黄疸医学知识专题讲座第16页梗阻性黄疸判别诊疗4辅助：结石性癌性原发性胆汁性肝硬化十二指肠引流可有结晶、细菌、脓细胞无胆汁，如有可见红细胞、肿瘤细胞－BUS胆管扩张总胆管、肝胆管扩张、胆囊肿大肝硬化改变ERCP可显示结石可显示癌性病变或间接改变－皮质激素治疗试验胆红素不下降胆红素不下降胆红素不下降肝活检病程短时正常

病程短时正常

肝硬化改变梗阻性黄疸医学知识专题讲座第17页胰头癌、壶腹癌、胆总管癌判别诊疗

病史及检验胰头癌壶腹癌总胆管癌发病率较其它两种多见少见，转移较迟少见全身情况多在短期内恶化病程前半期不显著病程前半期不显著发热少见多见多见黄疸慢性进行性加深逐步加深，其出现与肿瘤部位相关早期产生，可暂时减轻腹痛常有显著上腹痛多无腹痛多无腹痛上消化道出血少见较常见，可为其主要症状较少见十二指肠内胆汁缺乏缺乏，但常可再出现缺乏血糖常增高正常正常血淀粉酶常增高不增高不增高胃肠钡餐检验十二指肠曲增大，十二指肠内侧壁可受压变窄或有侵蚀现象

为间接改变，十二指肠降部呈反“3”型钡影残缺

十二指肠造影正常

梗阻性黄疸医学知识专题讲座第18页治疗1有可能经过手术或器械方法得到根治或缓解手术：良性：胆道探查、T管引流胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-