出院自保声明书

出院自保声明书合同编号：__________出院自保声明书一、声明方信息甲方姓名：__________甲方性别：__________甲方年龄：__________甲方身份证号：__________甲方联系方式：__________1.2甲方监护人（如有）：监护人姓名：__________监护人关系：__________监护人身份证号：__________监护人联系方式：__________二、被声明方信息乙方名称：__________乙方地址：__________乙方联系方式：__________三、声明内容3.1甲方声明：甲方在出院前，已完全恢复自主意识，具备完全民事行为能力。甲方确认在住院期间，所有医疗行为均符合我国法律法规及医疗规范，乙方已尽到医疗义务。3.2甲方保证：甲方保证所提供的个人信息及病历资料真实、完整、准确，无任何虚假、隐瞒情况。甲方在住院期间，已充分了解并同意乙方的治疗方案及可能产生的风险。3.3甲方承诺：甲方承诺在出院后，自行承担一切可能与乙方治疗行为相关的后果，包括但不限于疾病复发、病情恶化等。甲方同意不追究乙方在治疗过程中的任何法律责任。3.4甲方授权：甲方授权乙方在必要时，向相关部门提供甲方病历资料及治疗情况，以协助甲方处理相关事宜。四、声明效力4.1本声明自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。4.2本声明未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。4.3本声明一经签订，即对甲乙双方具有法律约束力，如有违反，违约方应承担相应法律责任。五、其他5.1本声明签订地点：____________________。5.2本声明签订日期：______年______月______日。甲方（签字/盖章）：____________________乙方（签字/盖章）：____________________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构许可证3.甲方病历资料4.治疗方案及相关医疗文件5.乙方保险资料6.相关法律法规及政策文件二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定提供真实、完整、准确的个人信息及病历资料。2.甲方在出院后，未自行承担可能与乙方治疗行为相关的后果。3.甲方未按照约定不追究乙方在治疗过程中的任何法律责任。4.乙方未按照约定提供治疗方案及服务。5.乙方未按照约定协助甲方处理相关事宜。三、法律名词及解释：1.出院自保声明书：是指患者在出院前，为确认自身权益，自行声明放弃追究医疗机构在治疗过程中可能产生的法律责任的书面文件。2.甲方：指患者及其监护人。3.乙方：指医疗机构。4.自主意识：指患者具备完全民事行为能力，能够对自己的行为负责。5.民事行为能力：指个人依法独立实施民事法律行为的资格。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供的个人信息及病历资料不真实、不完整、不准确。解决办法：乙方应认真核实甲方提供的信息，有权要求甲方提供补充材料或重新提供。2.问题：甲方在出院后，未自行承担可能与乙方治疗行为相关的后果。解决办法：乙方应提醒甲方及监护人注意自身健康，并指导甲方正确进行康复及保养。3.问题：甲方未按照约定不追究乙方在治疗过程中的任何法律责任。解决办法：乙方应充分履行告知义务，确保甲方了解治疗方案及可能产生的风险。4.问题：乙方未按照约定提供治疗方案及服务。解决办法：甲方有权要求乙方按照约定提供治疗方案及服务，并可向相关部门投诉。5.问题：乙方未按照约定协助甲方处理相关事宜。解决办法：乙方应积极协助甲方处理相关事宜，确保甲方权益得到保障。五、所有应用场景：1.患者在出院前，确认自身权益，放弃追究医疗机构在治疗过程