PCI术后的运动康复治疗含内容模板

PCI术后患者的运动康复目录随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率试验入组后天数2015年发表，NHLBI大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年PCI后患者1/3还存在心绞痛症状COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979-2006).

Source:NCHSandNHLBI.

心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%残余死亡风险的进一步降低还面临许多挑战血运重建后运动耐量普遍下降40%

(中国人群数据)北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:505314例老年人（65-92岁）,随访20年（1986-2008）运动耐量是死亡率强预测因子每升高1MET,死亡风险下降12%运动耐量下降对患者生活的影响

更广泛、更深远18%的患者步行100米受限28%的患者爬一层楼受限38%的患者步行1千米受限39个国家，15486位稳定性冠心病患者。通过问卷评估患者的体力活动时间、强度，体力活动受限的原因等StewartR,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3286–329341%的患者活动时感觉肌肉无力61%的患者活动时有疲劳感PCI后患者管理，被忽视的IA类PCI指南推荐:运动康复心脏康复：推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者对运动风险的担忧是患者缺乏运动的重要原因KotsevaK,etal.EurJPrevCardiol.2015Feb16韩慧缘.中国药物与临床.2011;11(3):311-312运动？万一心绞痛怎么办？万一心梗了呢？万一支架掉了呢？近60%PCI术后患者严重缺乏运动1约84%PCI术后患者伴焦虑症状，67%伴抑郁症状2心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环运动耐量降低运动减少心绞痛症状加重目录本研究统计了一个郡的PCI患者参加心脏康复比例的变化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI术后运动康复已经越来越成为趋势GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者45%总死亡率31%心血管病死亡率27%死亡或心肌梗死MayoClinic:2395患者,40%心脏康复Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丢失PCI术后9个月运动康复改善支架管腔丢失本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组。

运动康复的获益机制

运动搭桥--代偿性侧支循环建立心脏支循环是同一血管或不同血管之间细小的解剖上存在的微循环血管，直径在20到350μm之间，长度可以达到5cm。当原来血管存在狭窄或者闭塞时，心脏侧支循环的建立为冠脉血流的供应提供了另外一种选择，可以起到自然桥血管的作用，避免心绞痛的发生，甚至避免发生心肌梗死长期运动状态下，与血管生成相关的多肽生长因子如VEGF、FGF等的表达明显增加，这些因子促进内皮细胞增殖迁移、增加血管通透性及平滑肌细胞增殖等不同方面促进血管生成

运动康复改善内皮功能血小板抑制作用剪切应力氧气+L-精氨酸单核细胞粘附的抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鸟苷酸环化酶GTP---cGMP病例报道：支架植入后内皮功能障碍MaekawaCirculation2006;113:e850-1A：LAD植入3个药物支架6个月后，血管造影显示：血管通畅B：冠状动脉内输注乙酰胆碱后造影，显示：支架远端区域完全阻塞C：硝酸甘油很快缓解了冠状动脉阻塞PCI术后高强度运动6月：

减轻炎症、改善内皮功能CRPFMDMunkP,AmHeartJ

2009;158:734-41目录什么时候开始心脏康复?一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。收缩末期容积（ESV）舒张末期容积（EDV）运动强度最大摄氧量的50%-80%

或低于无氧阈值最大心率的60%-80%

或目标心率法（不受β受体阻滞剂影响）：(Hrmax-静息心率)*0.6~0.8+静息心率自我感觉劳累程度计分自觉用力程度6非常非常轻松789很轻松1011轻松1213稍稍用力1415用力1617很用力1819非常非常用力20Borg计分表如何确定运动强度I期：针对住院患者的早期运动，包括CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-数月内）医院内监护下运动，每次活动持续1-1.5小时III期-终生：居家或社区康复，无人监督或远程监护下进行PCI术后康复分期时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始稳定患者：术后24h内不稳定患者：卧床时间宜延长，可3~7天待病情稳定后进行I期康复PCI术后患者康复程序过去8h内没有新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高运动指导适应证：PCI术后患者康复程序I期康复运动步骤METs活动类型第1天1-2被动运动；缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立；床边坐便第2天2-3床边坐位热身；床旁行走第3天2-3床旁站立热身；大厅走动5-10分钟，2-3次（初次需监护）第4天3-4站立热身；大厅走动5-10分钟，3-4次；上1层楼梯或固定踏车训练；坐位淋浴时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每周3-5次心电血压监护下的中等强度运动包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次持续30~90min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次II期康复PCI术后患者康复程序冠状动脉植入支架后进行运动康复

是安全的3132患者,5016支架(1.2/1000患者,0.8/106

患者-运动小时)IliouMC.EurJPrevCardiol2015;22:27-34小结PCI术后患者中，仍有多数运动耐量下降，有心绞痛症状，残余较高的心血管死亡危险PCI术后，运动康复训练可能减少支架内再狭窄、促进内皮化、改善左心室重构、提高患者运动耐量、改善心绞痛症状、降低死亡率PCI术后的运动康复训练开始越早、持续越久，获益越大PCI术后进行运动康复训练是安全的谢谢！COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。训练面临的实际问题

三、设备设备类型选择主要取决于训练类型和当地的财政资源。设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。训练面临的实际问题

四、改变对运动和呼吸困难的态度恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识，即锻炼是有益的。在治疗过程中，治疗师应该帮助患者更新观念，用正面观点代替负面观点，教育患者认识到，出现气短是锻炼起效的表现，对健康是有益而非有害，这种观点有助于增强训练效果。康复的其他辅助治疗呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份轻柔的呼吸，保持自然呼吸频率和正常的潮气量，不进行强迫性呼吸。缩唇呼吸是通过半开的嘴唇进行适当的主动呼吸，呼气压