消化系统笔记-zbs

1/1消化系统笔记-zbs消化系统5-10ml便隐血阳性；50-100ml黑便；250-300ml呕血；600ml神志不清；1000ml休克（20%）000ml休克胃食管返流：

返酸、烧心；剑突后烧灼感、返酸和胸痛。

一过性下段食管括约肌松弛。

内镜检查是最准确的方法。

如果内镜检查阴性，测24小时食管PH监测。

治疗：

质子泵抑制剂（奥美拉唑）并发症：

上消化道出血、反流性狭窄、Barrett食管（癌前病变：

定时随访观察）、食管腺癌贲门失弛缓征：

X线鸟嘴征，咽下困难，胸骨后沉重感或阻塞感。

胃食管静脉曲张：

X线表现：

虫蚀、蚯蚓、菊花、串珠样。

食管癌：

进食哽咽感，摩擦样疼痛（早期）、进行性吞咽困难（中晚期）；食管中段发病率最高病理组织形态分类：

1、髓质型2、缩窄型3、蕈伞型4、溃疡型5、腔内型（一厚一窄，一突出一凹陷）X线表现：

食管壁僵硬早期：

局限+小；晚期：

缺损、狭窄+梗阻确诊：

内镜取活检普查：

食管拉网脱落细胞检查治疗：

手术治疗（食管颈段3cm，食管上段4cm，食管中段全切，食管下段5cm）对于大于70岁以上的不手术，选放疗。

食管切除上、中段行胃食管颈部吻合术；下段行胃食管弓上吻合术。

急性胃炎：

1、黏膜层2、黏膜下层3、肌层4、浆膜层主细胞：

消化壁细胞：

分泌盐酸和内因子。

非甾体药导致急性胃炎原因是抑制前列腺素合成。

诊断：

胃镜Curling溃疡：

烧伤所致。

Cushing溃疡：

中枢神经系统病变所致。

慢性胃炎：

1、多灶萎缩性胃炎（B型胃炎）：

幽门螺旋杆菌感染，（发病部位：

胃窦部）Hcl不减少。

治疗：

2种抗生素+质子泵抑制剂【奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑】或胶体铋+2种抗生素2、自身免疫性胃炎（A型胃炎）：

血液中存在自身抗体如壁细胞抗体壁细胞总数减少内因子减少VitB12吸收不良恶性贫血。

（发病部位：

胃体部）Hcl减少。

确诊：

胃镜中度以上不典型增生为癌前病变，定期随访。

炎症静息时主要是淋巴细胞和浆细胞浸润，活动期中性粒细胞浸润。

消化性溃疡：

NSAID类药物（吲哚美辛等）：

抑制前列腺素。

胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡不会发生癌变。

一、胃溃疡：

HP感染为主要因素，溃疡发生于胃窦小弯侧。

进食疼痛缓解（进食痛）二、十二指肠溃疡：

HP感染为主要因素，溃疡发生于十二指肠球部前壁。

饥饿疼痛进食缓解（饥饿痛）并发症：

1、穿孔，位于疾病好发部位。

【十二指肠溃疡前壁穿孔，后壁出血】穿孔检查：

立位X线腹平片检查：

膈下游离气体(金标准），肝浊音界消失（银标准）治疗：

轻的保守治疗，重的修补，不轻不重胃大切。

手术方式：

毕I：

治疗胃溃疡，胃和十二指肠吻合毕II：

治疗十二指肠溃疡，胃和空肠吻合★★★毕II式胃大部切除术后：

呕吐物为大量胆汁，不含食物，慢性输入段梗阻（十二指肠至吻合口部分为输入段）呕吐量少不含胆汁，急性输入段梗阻呕吐物为含胆汁食物，输出段梗阻消化道出血：

1、消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因2、出血时上消化道溃疡最常见的并发症。

5-10ml便隐血阳性；50-100ml黑便；250-300ml呕血；600ml神志不清；1000ml休克（20%）手术指征：

1、不久前发生过类似的大出血2、非手术治疗失败3、同时合并瘢痕性幽门梗阻的。

4、60岁以上的瘢痕性幽门梗阻：

1、呕吐发酵酸性宿食，无胆汁2、导致低氯低钾性碱中毒【所有消化系统疾病中低钾伴随碱中毒，高钾伴随酸中毒】体检可见震水音，钡餐检查手术治疗的绝对适应征。

幽门螺旋杆菌检查：

1、胃镜活检培养（金标准），只用于科研2、碳13、碳14尿素呼吸实验3、HP抗体：

流行病学筛查球后溃疡：

发生十二指肠乳头近端的后壁促胃液素瘤（卓-艾综合症、胃泌素瘤）：

不典型部位（十二指肠降段、横段、空肠近端）发生多发性溃疡。

胃切除并发症：

1、残胃癌：

至少5年，一般20-25年。

倾倒综合征：

早期倾倒综合征：

循环血容量骤减。

晚期倾倒综合征：

低血糖综合征碱性反流性胃炎：

发生在毕II手术术后数月至数年，胆汁、胰液进入残胃所致。

表现上腹部持续烧灼样痛胆汁性呕吐、体重减轻三联征。

胃癌：

HP感染为主要因素（60%）。

淋巴结转移，转移左锁骨上淋巴结。

发病部位胃窦小弯侧临床表现：

消瘦、贫血X线钡餐检查为首选检查。

早期胃癌：

局限于黏膜和黏膜下，不论大小及是否转移。

小胃癌：

＜10mm以下；微小胃癌＜5mm；一点癌：

【所有癌症除了肝癌都是淋巴转移，肝癌是肝内转移】★★★★胃窦部胃小弯侧淋巴回流至幽门上淋巴结；胃窦部胃大弯侧淋巴回流至幽门下淋巴结胃大弯上部淋巴回流至胰脾淋巴结，胃小弯上部淋巴回流至腹腔淋巴结。

女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤（胃癌晚期转移）。

治疗：

手术：

胃癌在胃窦部切除范围为胃大弯侧距肿瘤边缘5cm；幽门侧切距肿瘤边缘3-4cm。

如果胃癌在贲门处，则切除范围为下缘距肿瘤边缘5cm，贲门侧距肿瘤边缘3-4cm。

手术后化疗药物：

5-氟尿嘧啶。

分期：

T1：

黏膜层或黏膜下层；T2：

穿透肌层，不穿透浆膜；T3：

穿透浆膜；T4：

穿透浆膜侵犯附近器官。

肝硬化：

我国乙肝为肝硬化最常见的原因脾静脉占门静脉血流的20%。

腹水大于1000毫升有液波震颤。

肝硬化失代偿期表现：

★①肝功能减退雌激素灭活减少出现蜘蛛痣、肝掌合成凝血因子减少出血★②门脉高压三大临床表现：

脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水。

门脉高压有三支侧支循环开放，其中以食管和胃底静脉曲张为肝硬化特征性表现。

肝硬化腹水：

继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。

并发症：

1、消化道大出血，最常见的并发症。

2、肝性脑病，最严重的并发症，是死亡最常见的原因。

3、自发性腹膜炎，大肠杆菌为致病菌。

庆大霉素治疗4、肝肾综合症，肾前性肾衰。

肝功能检查：

转氨酶（ALT）40腹水：

肝硬化腹水自发性腹膜炎结核性腹膜炎清亮清亮浑浊1.01比重大漏出液介于渗漏之间渗出液李凡他实验（-）李凡他实验（++）李凡他实验（+++）腹水治疗：

原则上先用螺内酯（保钾利尿），无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。

门脉高压：

最主要病因是肝硬化。

★★★★★分类：

1、肝前型2、肝内型3、肝后性。

我国以肝内型常见，占95%。

肝蒂包括的有：

门静脉、肝动脉、肝胆管。

贲门周围血管离断术离断4组血管：

1、冠状静脉2、胃短静脉3、胃后静脉4、左膈下静脉肝性脑病：

病因：

1、低钾低氯碱中毒2、上消化道大出血后，红细胞里有血红蛋白，导致氨增多。

3、便秘4、缺氧5、低血糖临床分期：

一期（前驱期）：

轻度性格改变和行为失常，扑翼（击）样震颤【肝震颤：

包虫病】二期（昏迷前期）：

意识错乱，睡眠障碍，行为失常三期（昏睡期）：

昏睡和精神错乱，但可以唤醒四期（昏迷期）：

神智完全丧失，不能唤醒。

治疗：

1、禁食蛋白2、禁用肥皂水灌肠3、用药：

谷氨酸钾4、口服乳果糖肝脓肿：

病因.：

胆道：

胆道蛔虫、胆管结石等，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。

临床表现：

寒颤、高热为最早最常见的症状。

肝癌：

分类：

1、微小肝癌（直径2cm）2、小肝癌（直径2cm，5cm）3、大肝癌（直径5cm，10cm）4、巨大肝癌（直径10cm）转移途径：

肝内播散；肝癌最常见的肝外转移器官为肺。

辅助检查：

1、AFP400g/L，持续1个月；AFP200g/L，持续8周，可诊断原发性肝癌。

2、B超查见2cm肝癌特征性占位病变，AFP400g/L，可诊断肝癌。

3、两种影像学检查均发现2cm肝癌特征性占位病变。

治疗：

早期手术治疗，一般情况好，肝功能好，肿瘤局限的课左放疗。

化疗：

原则上不做全身化疗。

胆道疾病：

胆总管长8cm，直径0.8cm胆囊结石：

胆绞痛为典型表现，呈阵发性，向肩部或背部放射。

【有绞痛的为胆囊结石】20%-40%终身无症状，为静止性结石Murphy征阳性。

首选B超检查胆囊切除指征：

1、结石直径大于3cm2、胆囊息肉大于1cm3、胆囊无功能：

瓷化胆囊4、胆囊钙化5、癌变胆囊切除时发现胆总管扩张，直径为1cm以上时，行胆总管探查术。

急性胆囊炎：

胆囊管梗阻，细菌繁殖发生感染胆囊坏疽穿孔为急性胆囊炎最严重的并发症。

肝外胆管结石：

Charcot三联征：

腹痛、寒颤高热和黄疸。

急性梗阻化脓性胆管炎：

Reynolds五连征：

Charcot三联征+休克、中枢神经系统受抑制表现。

治疗：

T管引流，14天拔除。

★★☆★★黄疸进行性加重的只有两种癌症：

胰头癌和胆管癌，呈波动性的为壶腹癌。

胆道蛔虫：

钻顶样疼痛。

不切胆囊。

急性胰腺炎：

病因：

胆道疾病。

症状：

1、腹痛为主要表现，上腹中部（胆绞痛为右上腹部）疼痛剧烈呈持续性，可向腰背部带状放射，弯腰体位可减轻疼痛。

2、恶心、呕吐及腹胀：

呕吐后腹痛不缓解。

3、Grey-Turner征：

双胁腹部皮肤紫蓝色。

4、Cullen征：

脐周皮肤青紫。

辅助检查：

1、血清淀粉酶：

8小时升高，1-2天达高峰后开始下降，持续3-5天。

2、尿淀粉酶：

发病12-24小时升高，持续1-2周。

血淀粉酶高低和疾病严重程度不成正比。

血钙2.0mmol/L表示急性坏死型胰腺炎。

影像学诊断：

首选B超。

对诊断更有价值的是增强CT。

治疗：

1、禁食水2、抗生素3、抑肽酶：

抑制胰酶活性4、奥曲肽：

让胰腺的分泌变少。

可引起胰腺炎的药物：

四肾噻硫磺（四环素、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、磺胺）出血坏死型胰腺炎易并发脓肿、假性囊肿、瘘管形成。

急性胰腺炎禁用吗啡（引起Oddi括约肌收缩，加重胰腺炎）胰腺癌：

首选B超检查，CT检查效果较好。

无痛性梗阻性黄疸，黄疸进行性加重。

Courvoisier征：

可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的肿大胆囊。

★★★反3征象：

胃肠钡餐透视可见十二指肠曲扩张或十二指肠降段内侧呈反3行等征象。

肠道疾病：

克罗恩病：

发病部位：

回肠末端全程疾病，全壁性肠炎，跳跃性改变，容易穿孔，形成瘘管，非干酪样坏死，常见并发症为肠梗阻，黏膜铺路石样改变。

瘘管形成是克罗恩病临床特征之一。

治疗：

1、柳氮磺吡啶（适应于病变在结肠轻、中型者）2、对于柳氮磺吡啶治疗无效、反复发作的用糖皮质激素，用于活动期，常用泼尼松。

溃疡性结肠炎：

自身免疫病，抗生素治疗无效，很少穿孔。

发病部位：

直肠和乙状结肠。

活动期的重要表现：

黏液脓血便，里急后重。

X线表现：

铅管征。

并发症：

中毒性巨结肠诊断：

结肠镜检查治疗：

1、柳氮磺吡啶是治疗本病的常用药物2、糖皮质激素：

用于急性发作和柳氮磺吡啶治疗无效的。

肠结核：

好发部位：

回盲结合部X线钡餐检查：

跳跃征。

干酪样坏死，形成环形溃疡。

抗结核治疗【肠伤寒与长轴平行，阿米巴呈烧瓶状，痢疾呈地图状，肠癌呈火山口状，肠结核环状与肠长轴垂直。

】结核性腹膜炎：

感染途径：

腹腔内结核病灶直接蔓延粘连型多见，腹部揉面干并发症：

肠梗阻常见诊断：

1、腹腔镜活检2、腹水结核杆菌培养肠易激综合征：

功能性疾病临床表现：

腹痛、排便习惯和排便性状改变。

疾病不影响睡眠，睡眠质量影响排便，精神紧张可使症状加重。

肠梗阻：

肠粘连为最常见的因素痛、吐、胀、闭。

查体肠鸣音亢进。

金属音缺血缺氧导致代谢性酸中毒。

肠梗阻诊断中最重要的是确认肠壁有无血运障碍。

【婴儿肠套叠三大典型临床表现：

腹痛、血便、腹部肿块】结肠癌：

好发部位：

乙状结肠。

肿块型：

肿块主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠。

伴贫血。

溃疡型：

多发生在左半结肠，转移早、预后差，易发生梗阻。

浸润型：

多发生于乙状结肠和直肠交界处，易致肠腔狭窄、梗阻。

【★☆★分期及5年生存率重要】B期无淋巴结转移。

A期：

80%；B期：

65%；C期：

30%。

早期表现：

排便习惯和排便性状的改变。

急性阑尾炎：

转移性右下腹痛阑尾类癌：

嗜银细胞。

病因：

阑尾腔阻塞，60%由淋巴滤泡增生引起。

体征：

1、结肠充气实验（Rovsing征）：

2、腰大肌实验（psoas征）：

左侧卧，右大腿后伸。

阑尾在腰大肌前方（盲肠后位）。

3、闭孔内肌实验（obturator征）：

屈曲内旋。

阑尾靠近闭孔内肌。

阑尾周围脓肿：

一经诊断穿刺抽脓，多选择保守治疗。

3个月后择期手术。

老人和儿童阑尾炎病情与体征不匹配，易发生穿孔。

孕妇阑尾切口应偏上。

诊断慢性阑尾炎时间：

72小时仍有钡剂残留。

直肠肛管疾病：

齿状线上：

1、静脉回流：

直肠上静脉丛，回流至门静脉。

2、淋巴引流：

至腹主动脉旁或髂内淋巴结。

3、直肠上、下动脉。

4、内脏神经。

齿状线下：

1、静脉回流：

直肠下静脉丛，经肛门静脉回流至腔静脉。

2、淋巴引流：

引流至腹股沟及髂外淋巴结。

3、肛门动脉。

4、躯体神经。

直肠指检为简单有效的检查方法，可使75%早期直肠癌得到确诊。

肛裂：

典型临床表现：

剧烈疼痛，便秘和出鲜红血。

肛裂三联征：

肛裂、前哨痔、齿状线上相应的乳头肥大。

直肠肛周脓肿：

一经确诊，立即切开引流。

【瘘管：

两个开口；窦道：

一个开口】痔疮：

好发部位为截石位3、7、11点。

无痛性、间歇性便后出血是内痔的典型症状。

直肠癌：

根治性手术是治疗的主要方法。

★★★★手术选择：

1、经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：

直肠癌下缘距肛门7cm以内。

2、经腹腔直肠癌手术（Dixon手术）：

直肠癌下缘距肛门10cm以上。

3、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭术（Hartmann手术）：

适用于老弱病残4、拉下式直肠癌手术：

：

直肠癌下缘距肛门7cm-10cm以内。

消化道出血：

血管加压素（垂体后叶素）：

有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁用。

气囊压迫止血：

是食管静脉曲张出血最有效的止血措施。

急性化脓性腹膜炎：

原发性：

溶血性链球菌。

继发性：

教多见，G-杆菌感染（大肠杆菌多见）。

腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张），最常见的发病原因为急性阑尾炎穿孔。

早期为化学性炎症；6-8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。

（6-8小时以内手术）腹胀是病情加重的重要标志。

腹腔脓肿：

膈下脓肿：

X线患侧膈肌抬高。

寒战、高热。

直肠盆腔脓肿：

直肠或膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）。

直肠指检，已婚女性可经后穹窿穿刺切开引流。

子宫直肠陷窝脓肿：

里急后重。

肠间脓肿：

腹部压痛。

查看脓肿：

B超最好，CT