消化系统部分(内科 病理) 笔记档

1/1消化系统部分(内科病理)笔记档8．肝性脑病(HepaticencephalopathyHE)一、病因、大多数HE是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多见）引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起。

小部分HE见于重症病毒性肝炎，中毒性肝炎和药物性肝病的急性或爆发性肝衰。

更少见的原因还有原发性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。

主要诱因1上消化道出血2大量排钾利尿3高蛋白饮食4催眠镇静药5便秘6尿毒症7放腹水8外科手术9感染等。

二、发病机制（一）氨中毒学说血氨生成增多，清除减少，[氨]增高可干扰脑的能量代谢。

机制有以下两方面：

1．抑制丙氨酸脱氢酶活性，进而影响Co-A生成，干扰脑中三羧酸循环。

2．在大脑去毒过程中，胺与-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用下与氨结合为谷氨酰胺。

谷氨酰胺是一种有机渗质，过多合成可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。

-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时可可使大脑细胞能量供应不足，不能维持正常功能。

谷氨酸是大脑的重要兴奋神经递质，缺少使大脑抑制增加，氨还可直接干扰神经传导而影响大脑功能。

HE时血氨增高的原因：

1摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食）或药物，或上消化道出血（每100ml血液约含20g蛋白质）时肠内产氨增多2低钾性碱中毒代谢性碱中毒，促使NH3透过血脑屏障进入细胞产生毒害3低血容与放腹水4便秘5感染6低血糖7其他（镇静，催眠药，麻醉，手术等。

）（二）(-氨基丁酸/奔二氮卓[GABA/BZ]复合体学说)可促进Cl离子传导进入突触后神经元，引起神经传导抑制。

（三）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用（四）假神经递质学说兴奋性神经递质有：

儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸，门冬氨酸等。

抑制性神经递质只在脑内形成。

食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸，苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。

正常时这两种胺在肝内被清除，肝衰时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织。

在脑内羟化酶的作用下分别形成鱆胺（羟酪胺）和苯乙醇胺。

后二种化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素结构相似，因此称假神经递质。

当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传导至大脑皮层而产生异常抑制，出现意识障碍和昏迷。

（五）氨基酸代谢不平衡学说肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸（苯丙，酪，色）增多而支链氨基酸减少。

正常人芳香族氨基酸在肝内分解代谢，肝衰时分解减少，故血浓度增高。

正常支链氨基酸主要在骨骼肌分解，胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用，肝衰时胰岛素灭活减少，使支链氨基酸大量进入肌肉，血浓度降低。

此两组氨基酸是竞争排斥中进入大脑。

进入脑内的芳族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质。

肝硬化患者血肿色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生为5-羟色胺，是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，也可能与昏迷有关。

三、临床表现一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。

应答尚准确，吐词不清且缓慢。

可有扑翼样振颤，亦称肝振颤（嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见手向外侧偏斜，掌指关节，腕关节甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动）。

脑电图多正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显二期（昏迷前期）以意识错乱，睡眠障碍为、行为失常为主。

前一期的症状加重。

定向力和理解力均减退，对时，人，地的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清，书写障碍，举止反常。

多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉恐惧或狂躁。

此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进，肌张力增高，踝阵痉及Babinski征阳性。

扑翼样振颤仍存在，脑电图有特异性异常，患者可出现不随意运动和运动失调三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种进精神症状持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。

醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。

扑翼样振颤仍可引出。

肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。

锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。

浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。

深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥，踝阵痉和换气过度。

脑电图明显异常。

四、诊断主要诊断依据○1严重肝病（或）广泛门体侧支循环○2精神紊乱，昏睡或昏迷○3肝性脑病的诱因○4明显的肝功能损害或者血氨增高。

扑翼样振颤和脑电图改变亦有重要诊断价值。

对肝硬化患者进行常规的心智测验可发现亚临床肝性脑病。

五、鉴别诊断以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病容易被误诊为精神病。

与其他可引起昏迷的其他疾病鉴别：

如糖尿病，低血糖，尿毒症，脑血管意外，脑部感染和镇静剂过量等。

六、治疗（一）、消除诱因减少诱发或加重HE的药物的使用，控制感染和上消化道出血，避免快速大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调（二）、减少肠内毒物的生成和吸收I.饮食开始数日禁食蛋白质。

每日供给热量5.0-6.7kJ和足量的维生素。

以碳水化合物为主要食物。

神志清楚后可逐步增加蛋白至40-60g/d，以植物蛋白为佳。

II.灌肠或导泻可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服或鼻饲33%硫酸镁30-60ml导泻。

对急性门体分流性HE用66.7%乳果糖500ml灌肠做首选治疗。

III.抑制细菌生长口服新霉素2-4g/d或巴龙霉素，去甲万古霉素，利福昔明。

对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇为首选药物（三）、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱I.降氨药物1谷氨酸钾和谷氨酸钠。

尿少时用钾剂，明显腹水或水肿时慎用钠剂。

2精氨酸10-20g加入Gs中VD。

适用于血pH偏高的患者。

3苯甲酸钠4苯乙酸5鸟氨酸--酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸。

降氨药物对慢性反复发作的门体分流性HE效果较好，对重症肝炎致急性HE无效。

II.支链氨基酸对门体分流性HE的治疗有争议。

对不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。

III.GABA/BZ复合受体拮抗药IV人工肝（四）、肝移植（五）、其他对症治疗1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液量小于2500ml为宜。

腹水患者（尿量+1000ml），缺钾者补KCl，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。

2保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，减少能量消耗3保持呼吸道畅通深度昏迷者，应做气管切开排痰给氧4防治脑水肿静脉滴注高渗Gs,甘露醇等脱水剂防治脑水肿9.结核性腹膜炎(TuberculousPeritonitis)一、临床表现I.全身症状结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。

热型以低热和中热为多，1/3患者为弛张热，少数可呈稽留热。

高热伴明显毒学症者，见于渗出型，干酪型或伴有肃粒型结核，干酪样肺炎等严重结核病的患者。

后期后营养不良，消瘦，浮肿，苍白，舌炎。

II.腹痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛和钝痛，或可始终没有腹痛。

疼痛多位于脐周，下腹，有时在全腹。

III.腹部触诊一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。

血腹或腹膜癌患者也可有。

腹部压痛一般轻微，少数压痛严重，有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

IV.腹水患者常感腹胀，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。

V.腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。

大小不一，表面不平，有时呈结节感，不易推动。

VI.其他腹泻常见，一般每日不超过3-4次，粪便多呈糊样。

并发症以肠梗阻多见二、诊断诊断依据1青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据2发热原因不明2周以上，伴腹痛，腹胀，腹水和腹部肿块，腹部压痛或/和腹部柔韧感3腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞4X-ray胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象5结核菌素试验强阳性三、鉴别诊断I.以腹水为主要表现者腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌，恶性淋巴瘤，腹膜间皮瘤等。

腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法。

原发性肝癌或肝转移癌，恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水检查阴性，此时主要靠B超，CT等检查寻找原发灶。

肝硬化腹水单纯肝硬化腹水为漏出液切伴肝硬化失代偿期典型表现。

若肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，腹水可接近漏出液。

若患者腹水以L为主，一般细菌培养为阴性。

必要时行腹腔镜检查其他疾病引起的腹水如结缔组织炎，Meigs综合征，Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎等。

II.以腹部肿块为主要表现者应与腹部肿瘤，Crohn病鉴别。

干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物。

粘连型发病年轻，病程长而一般情况较好，质地不甚硬。

III.以发热为主要表现者IV.已急性腹痛为主要表现者结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶破溃引起急性腹膜炎，或因肠梗阻发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。

询问结合病史寻找腹膜外病灶。

四、治疗I.抗结核化学药物治疗II.如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状III.手术治疗适应症：

1并发完全性，急性肠梗阻，或有不完全性，慢性肠梗阻经内科治疗未见好转者2肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者3肠瘘经加强营养与抗结核化疗未能闭合者4本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探察。

10.炎症性肠病(InflammaotoyBowelDiseaseIBD)(表一)UlcerativeColitisCrohnDiseaseAlsocalled非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠炎性疾病。

病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。

曾称局限性肠炎，是病因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾