机械通气常见并发症的预防与处理课件

机械通气的并发症及处理

机械通气常见并发症的预防与处理(2)机械通气的并发症正压通气相关的并发症呼吸系统的并发症心血管系统的不良影响镇静与肌松相关的并发症其他并发症机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.呼吸机气道压力高压报警气道阻力升高呼吸及相关因素：管路积水、扭曲气管插管或气管切开导管相关因素：管径过细导管狭窄或堵塞气管插管插入右侧主支气管患者相关因素：气管内新生物、狭窄或异物堵塞气道阻塞：分泌物最常见支气管痉挛或哮喘发作人工气道脱出机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.呼吸机气道压力高压报警肺和胸廓的顺应性降低顺应性：单位压力引起的肺容积改变（ΔV/ΔP)心源性肺水肿ARDSPEEPi产生增高，动态肺过度通气：哮喘持续状态等肺炎进行性加重胸部手术或创伤后使用胸带固定机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.呼吸机气道压力高压报警胸腔内压迫气胸，急性胸腔积液、血胸腹部因素致膈肌抬高：腹胀、肠梗阻、大量腹水等人机对抗呼吸机参数设定不当机械通气常见并发症的预防与处理(2)压力报警气道峰压上限<40cmH2O，超过易导致气压伤，下限>2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低6机械通气常见并发症的预防与处理(2)气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常7机械通气常见并发症的预防与处理(2)气胸类型张力性气胸等张性气胸低压性气胸病因或诱发因素呼吸机模式或压力的高或低病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素8机械通气常见并发症的预防与处理(2)气胸危险因素：潮气量较大：>12ml/kgPEEP水平较高：>15cmH2O气道峰压过高：>50-60cmH2OARDS患者：2-3周先天性肺大泡或严重COPD或哮喘患者机械通气常见并发症的预防与处理(2)气胸常见原因肺泡跨壁压过高气压伤肺大疱破裂创伤或创伤性胸部操作机械通气常见并发症的预防与处理(2)气胸－临床表现胸痛：注意-病人不能主诉！烦燥和大汗淋漓，呼吸窘迫气道压力升高（突然、进行性）缺氧和紫绀：突然出现低氧血症循环衰竭：血压↓，心率↑体征胸部X线：为诊断气胸最可靠依据11机械通气常见并发症的预防与处理(2)气胸机械通气患者并发气胸的处理一般情况下均需处理紧急处理：锁骨中线第二肋间穿刺胸腔闭式引流机械通气常见并发症的预防与处理(2)气胸－预防限制通气压力慎用PEEP和PSV必要时镇咳慎重胸部创伤性检查和治疗13机械通气常见并发症的预防与处理(2)呼吸机引起

皮下或纵膈气肿病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗呼吸机气压过高PEEP或PSV使用不当14机械通气常见并发症的预防与处理(2)气管切开引起

皮下或纵膈气肿气道密闭不佳皮肤缝合过紧气管切开切口过低纵膈软组织受损15机械通气常见并发症的预防与处理(2)气管壁损伤引起

皮下或纵膈气肿气管壁粘膜受压而坏死、穿孔套管留置过长气囊压力过高较为少见16机械通气常见并发症的预防与处理(2)临床表现皮下气肿捻发音X线皮下组织有不规则透光区纵膈气肿诊断困难，主要依靠X线严重者影响呼吸和循环功能17机械通气常见并发症的预防与处理(2)皮下或纵膈气肿的处理一般不需特殊处理针对不同形成原因采用不同方法气胸→闭式引流气管漏气→更换套管18机械通气常见并发症的预防与处理(2)空气栓塞较少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关预防平卧位实施气管切开机械通气常见并发症的预防与处理(2)机械通气的并发症正压通气相关的并发症呼吸系统并发症心血管系统的不良影响镇静与肌松相关的并发症其他并发症机械通气常见并发症的预防与处理(2)呼吸系统并发症过度通气通气不足肺部感染－呼吸机相关肺炎氧中毒上呼吸道堵塞肺不张胸腔积液21机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.过度通气常见原因病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张呼吸机参数设置不当A/C通气时，自主呼吸频率过快机体代谢率降低仍按常规设置每分通气量：体外循环后低温、镇静和肌松、甲状腺功能减退、皮质功能减退SIMV或PSV通气时病情改善：自主呼吸增强、气道阻力减低、顺应性改善机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.过度通气临床表现碱中毒：神经系统兴奋症状血气分析处理调整分钟通气量及辅助支持水平延长气管导管，增加无效腔中枢性通气过度，可予以镇静机械通气常见并发症的预防与处理(2)2.通气不足常见原因导管气囊充气不足或漏气或气囊移位呼吸机管道连接不紧机体代谢率增加，二氧化碳生成增加：高热、严重感染、创伤、手术应激SIMV或CPAP通气时，自主呼吸变浅压力控制通气时潮气量降低：顺应性降低、气道阻力增加、气道分泌物潴留、管路积水或扭曲严重人机对抗机械通气常见并发症的预防与处理(2)2.通气不足临床表现二氧化碳潴留的表现低氧血症体征血气分析处理

寻找病因，对因处理紧急处理：确保病人有效通气

呼吸机故障原因的判断及处理程序机械通气常见并发症的预防与处理(2)呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换26机械通气常见并发症的预防与处理(2)呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常27机械通气常见并发症的预防与处理(2)3.肺部感染－呼吸机相关肺炎文献报道：大约28%的机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（1）主要原因

-气管插管或气管切开

-胃内容物反流

-误吸

（1）

机械通气指南（2006）机械通气常见并发症的预防与处理(2)3.肺部感染－呼吸机相关肺炎高危因素

-高龄-高APACHEⅡ评分-急慢性肺部疾病-Glasgow＜9分-长时间机械通气-误吸-过度镇静机械通气常见并发症的预防与处理(2)3.肺部感染－呼吸机相关肺炎处理-若无禁忌症，半卧位-避免镇静时间过长和程度过深-避免误吸-尽早撤机-抗生素机械通气常见并发症的预防与处理(2)4.氧中毒病因：长时间高浓度吸氧FiO2越高，肺损伤越严重FiO2从60%到100%，肺损伤的程度呈指数性的加重尚无FiO2≤50%引起肺损伤的证据机械通气常见并发症的预防与处理(2)4.氧中毒发病机制高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡表面活性物质病理改变早期：渗出而形成透明膜晚期：增生而引起肺间质纤维化病理生理：弥散障碍，肺不张→PaO2↓32机械通气常见并发症的预防与处理(2)4.氧中毒的临床表现呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛肺部体征：无特殊血气分析：类似ARDS肺外症状：眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩眼底出血、渗出33机械通气常见并发症的预防与处理(2)4.氧中毒的处理与预防处理较为困难，尚无特殊办法预防尽量避免长时间吸入高浓度氧气34机械通气常见并发症的预防与处理(2)5.上呼吸道堵塞－原因分泌物：分泌增加或吸引不当导管或套管滑脱导管扭曲或被压扁气囊滑脱或脱垂皮下气肿误吸气囊密闭不佳或泄漏病人有气管食管瘘35机械通气常见并发症的预防与处理(2)临床表现呼吸困难程度取决于堵塞程度缺氧和紫绀呼吸机气道压力升高报警其他分泌物增多套管移位36机械通气常见并发症的预防与处理(2)紧急处理分泌物或痰栓堵塞：紧急清除导管、套管或气囊因素：立即更换皮下气肿：排气和减压37机械通气常见并发症的预防与处理(2)6.肺不张常见原因通气量严重不足气管插管过深或导管进入单侧支气管咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留

-吸入纯氧时间过长：氧中毒，N2被O2代替而导致吸收性肺不张

-肺泡表面活性物质减少气胸致患侧压缩性肺不张肺部感染机械通气常见并发症的预防与处理(2)临床表现与诊断肺不张体征：气管移向患侧胸部X线肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效39机械通气常见并发症的预防与处理(2)6.肺不张的处理及时分析原因，针对病因处理及时清除气道内分泌物堵塞翻身拍背、体位引流支气管镜肺泡灌洗40机械通气常见并发症的预防与处理(2)6.肺不张防治措施监测、调整通气量吸痰后用手动气囊以较大的潮气量鼓肺3-5次应用PEEP或叹息通气防止肺萎陷检查气管插管的位置避免长时间吸入FiO2过高气体加强呼吸道吸痰、湿化管理加强胸部物理治疗机械通气常见并发症的预防与处理(2)7.胸腔积液原因营养不良导致低蛋白血症正压通气导致肺内静水压↑→淋巴回流↓渗出性胸膜炎防治病因治疗加强营养支持，纠正低蛋白血症改变通气模式，减少对胸内压负面影响创造条件，及时引流积液42机械通气常见并发症的预防与处理(2)机械通气的并发症正压通气相关的并发症呼吸系统并发症心血管系统的不良影响镇静与肌松相关的并发症其他并发症机械通气常见并发症的预防与处理(2)循环系统并发症低血压胸内压↑→回心血量↓对策：补充血容量，适当调节压力水平心律失常：室性、房性早搏多见通气不良→心肌缺氧对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌深部静脉血栓形成与长期卧床、体位固定、血液高凝有关对策：适当活动，必要时使用肝素44机械通气常见并发症的预防与处理(2)机械通气的并发症正压通气相关的并发症呼吸系统并发症心血管系统的不良影响镇静与肌松相关的并发症其他并发症机械通气常见并发症的预防与处理(2)镇静与肌松相关的并发症呼吸机依赖循环功能不稳定VAP的发生率增加禁止单用肌松剂窒息发生机械通气常见并发症的预防与处理(2)呼吸机依赖定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩呼吸机相关的膈肌功能不全47机械通气常见并发症的预防与处理(2)呼吸机依赖的处理加强呼吸肌的功能锻炼合理运用特殊的呼吸模式（SIMV和PSV）尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间加强营养支持加强心理护理，消除顾虑正确掌握应用呼吸机的指征48机械通气常见并发症的预防与处理(2)机械通气的并发症正压通气相关的并发症呼吸系统并发症心血管系统的不良影响镇静与肌松相关的并发症其他并发症机械通气常见并发症的预防与处理(2)其他并发症人机对抗消化系统影响肝功能损害肾功能不全气管和邻近组织损伤及喉损伤与中枢相关的并发症精神紧张机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.人机对抗人机对抗的影响低氧血症呼吸做功增加循环负担增加人机对抗的处理紧急处理：立即脱开呼吸机利用气囊人工辅助呼吸快速心肺体格检查逐项分析有关原因并对因处理适当镇静措施机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.人机对抗表现患者呼吸与呼吸机不同步气道高压频繁报警“空气饥饿”（过度换气）潮气量波动大呼出气流二氧化碳监测不稳定、有切迹清醒患者出现躁动、焦虑、不耐管呼吸频速、呼吸辅助肌参与呼吸动作、胸腹矛盾运动机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.人机对抗常见原因（1）呼吸机相关因素呼吸机模式设置不当呼吸机触发灵敏度调节不当或失灵管道积水过多或漏气呼吸机同步性能限制呼吸机管道连接错误氧气源压力不足或中断机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.人机对抗常见原因（2）气管插管或气管切开管相关因素气管插管插入过深气囊因素：漏气、疝出堵塞导管开口分泌物堵塞气管插管脱出到咽部气管切开管脱出到气管外皮下组织机械通气常见并发症的预防与处理(2)1.人机对抗常见原因（3）患者本身因素气道阻力增加：分泌物潴留、支气管痉挛等镇痛或镇静不足机械通气时患者咳嗽，气流对抗患者代谢率增加，耗氧量或二氧化碳生成量增加疾病因素：肺不张、肺水肿、气胸、中枢性节律改变机械通气常见并发症的预防与处理(2)2.消化系统功能不全上消化道出血

-应激性溃疡-胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血-原有胃炎、溃疡复发-食道胃底静脉曲张破裂出血-肠缺血性出血肠蠕动降低、腹胀、便秘高胆红素血症、转氨酶轻度升高

机械通气常见并发症的预防与处理(2)上消化道出血

防治使用抗酸药，使pHi值＞7．35必要时使用止血药内镜诊断与止血57机械通气常见并发症的预防与处理(2)3.肝功能损害原因门静脉淤血严重缺氧防治调整参数，保证肝脏有效灌注纠正严重缺氧必要时使用护肝药物58机械通气常见并发症的预防与处理(2)4.肾功能损害原因腔静脉淤血，肾灌注下降严重缺氧防治调整参数，保证肾脏有效灌注纠正严重缺氧避免使用肾毒性药物必要时