脑出血幻灯片

脑出血INTRACEREBRALHEMORRHAGE

南京医科大学第一附属医院神经病学教研室牛琦脑出血(7)DEFINITION脑出血（intracerebralhemorrhage）原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10～30％

脑出血(7)重点要掌握内容脑出血的定义常见脑出血的好发部位常见脑出血的临床表现脑出血的诊断和治疗脑出血(7)病因（Etiology）1、高血压Hypertension2、凝血系统疾病Coagulopathies3、脑淀粉样血管病Cerebralamyloidangiopathy4、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病aneurysm、AVM、Moyamoyadisease6、瘤卒中HemorrhageintoTumors7、梗死后脑出血Hemorrhageintocerebralinfarcts8、抗凝或溶栓治疗后anticoagulationtherapy9、其它(others)：动脉炎、肿瘤性出血脑出血(7)发病机制长期高血压使深穿支动脉血管壁发生动脉硬化或微小动脉瘤（chronichypertensionappearstopromotestructuralchangesinthewallsofpenetratingarteries）脑动脉壁薄弱，缺乏外弹力层，受高压血流冲击易发生动脉硬化和微小动脉瘤好发血管：豆纹动脉和旁正中动脉出血有稳定型活动型出血48小时水肿达高峰期主要的神经功能缺损是由于出血和水肿引起脑组织受压而不是破坏，所以神经功能可有相当的恢复脑出血(7)病理

Pathology脑出血(7)ArterialterritoryAnteriorcerebralMiddlecerebralPosterior

cerebralAnterior

choroidal脑出血(7)病理Mosthypertensivehemorrhagesoriginateincertainareaofpredilection,correspondingtolong,narrow,peneratingarterialbranchesalongwhichCharcot-Bouchard(粟粒状动脉瘤)aneurysmsarefoundatautropsy.Theseincludethecaudateandputaminalbranchesofthemiddlecerebralarteries(42%);branchesofthebasilararterysupplyingthepons(16%);thalamicbranchesoftheposteriorcerebralarteries(15%);branchesofthesuperiorcerebellararteriessupplyingthedentatenucleiandthedeepwhitematterofthecerebellum(12%);andsomewhitematterbranchesofthecerebralarteries(10%),especiallyintheparietooccipitalandtemporallobes脑出血(7)

Basalgangliavascularrupturecanbreakintoandfillthelateralventricles(twopatientsshown)CoronalHorizontalClassic“lateralbasalganglia”hypertensivehemorrhage,forminganintraparenchymalhematoma.脑出血(7)临床表现（Clinicalfindings）Oftenoccurs50～70yearsoldpatientHypertensivehemorrhageocurrswithoutwarning,mostcommonlywhilethepatientisawake.Headacheispresentin50%ofpatientsandmaybesevere;vomitingiscommon.Followingthehemorrhage,edemasurroundingtheareaofhemorrhageproducesclinicalworseningoveraperiodofminutestodays.Thedurationofactivebleeding,however,isbrief.Afataloutcomeismostoftenduetoherniationcausedbythecombinedmasseffectofthehematomaandthesurroundingedema.Clinicalfeaturesvarywiththesiteandvolumeofhemorrhage脑出血(7)临床表现（Clinicalfindings）基底节区出血（Basalgangliahemorrhage）脑叶出血（Loberhemorrhage）脑桥出血（Pontinehemorrhage）小脑出血（Cerebellarhemorrhage）原发性脑室出血（cerebralventriclehemorrhage）脑出血(7)Basalganglia

hemorrhage三偏（hemiparesis、hemisensorydeficit、hemianopia）可有意识障碍（disordersofconsciousness）可破入脑室（brokenintoventriculer）壳核出血（putamen

hemorrhage）豆纹动脉外侧支破裂（lenticulostriate

branches）通常引起较严重的运动功能障碍（motordeficit）持续性同向偏盲（persistenthomonymoushemianopia）双眼向对侧凝视不能（can’tstareatotherside）主侧半球可有失语（aphasia）

脑出血(7)Basalganglia

hemorrhage丘脑出血(thalamushemorrhage)：丘脑膝装体动脉和丘脑穿通动脉破裂（thalamoperforatebranchesandthalamogeniculatebranches）特点：上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍突出，大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜；意识障碍较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直，累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈－投掷样运动，出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血脑出血(7)Basalganglia

hemorrhage尾状核头出血(caudatenucleushemorrhage)：少见，表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见中枢性面舌瘫脑出血(7)Loberhemorrhage常由AVM、moyamoya病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作等，昏迷少见顶叶(parietallobes)出血最常见，可见偏身感觉障碍、空间构象障碍额叶(frontallobes)可见偏瘫、Broca失语、摸索颞叶(temporallobes)可见Wernicke失语、精神症状枕叶(occipitallobes)可见对侧偏盲脑出血(7)Pontinehemorrhage基底动脉脑桥支(basilararteriesponsbranches)破裂所致，出血灶位于脑桥基底与背盖部之间，大量出血（＞5ml），患者迅速出现昏迷、双侧肢体弛缓性瘫、去大脑强直发作、中枢性高热、针尖样瞳孔、应激性溃疡、中枢性呼吸障碍和眼球浮动，48小时内死亡小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，可较好恢复。中脑出血(midbrainhemorrhage)罕见，轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或weber综合征，重症表现深昏迷，四肢弛缓性瘫，迅速死亡脑出血(7)Cerebellarhemorrhage小脑齿状核动脉破裂出血起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤大量出血可在12～24小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反射应存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔死亡。暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别脑出血(7)原发性脑室出血占脑出血的3～5％，是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶神经体征，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后好大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去脑强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等，病情笃危，多迅速死亡脑出血(7)LocationComaPupilsEyeMovementsSensorimotorDisturbanceHemianopiaSeizuresPutamenCommonNormalIpsilateraldeviationHemiparesisCommonUncommonThalamusCommonSmall,SluggishDownwardandmedialDeviationmayoccurHemisensorydeficitMayoccurtransientlyUncommonLoberUncommonNormalNormaloripsilateraldeviationHemiparesisorHemisensorydeficitCommonCommonPonsEarlyPinpointAbsenthorizontalQuadriparesisNoneNoneCerebellumDelayedSmall,reactiveImpairedlateGaitataxiaNoneNoneClinicalfeaturesofhypertensiveintracerebralhemorrhage脑出血(7)辅助检查（Investigativestudies）头颅CT，首选，高密度影可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等脑出血(7)辅助检查（Investigativestudies）MRIDSACSFOthers脑出血(7)诊断（Diagnosis）病史＋体征＋影像学History+neurologicexamination＋CT脑出血(7)鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）脑梗死(cerebralinfarcts)、脑栓塞后出血(hemorrhageintocerebralinfarcts)外伤性颅内血肿(traumatichemorrhage)动脉瘤、血管畸形、瘤卒中、血液病、抗凝、溶栓，脑淀粉样血管病等引起的脑出血(aneurysm、AVM、hemorrhageintotumors、coagulopathies、anticoagulationtherapy、cerebralamyloidangiopathy)中毒及其它全身性疾病（toxicosis

andothersystemdiseases）脑出血(7)治疗（Treatment）保持安静，避免搬动(bedrest,aviodingmoving)保持呼吸通畅(keepingbreathway,supplyoxyen)严密观察生命体征(inspectingvitalsigns)维持水电解质平衡和营养(keepingelectrolytesbalanceandnutrition)加强护理(nursing)脑出血(7)内科治疗MedicalMeasrues调控血压(managingbloodpressure)降压药的使用有争议（controversial），舒张压降至约100mmHg水平是合理的，但须非常小心，急性期后可常规用药控制血压控制血管源性脑水肿，降低颅压(controllinghydrocephalusandcerebralpressure)脑出血后48小时水肿达高峰，脑水肿可使颅内压（ICP）增高和导致脑疝，是脑出血的主要死因

20％的甘露醇，10％复方甘油，利尿剂或10％血浆白蛋白止血药（hemostat）

可早期酌情给予（