伤口护理课件

伤口护理

------伤口护理学习大纲：伤口分类伤口愈合伤口评估伤口护理案例伤口

伤口护理

伤口是因物力、机械、热力、低温、化学物质及生理异常等因素造成人体皮肤的缺损或破坏，伴有一定量正常组织的丢失及皮肤正常功能的受损。伤口护理分类：按伤口开放分：按污染程度：按愈合时间：按受伤类型：闭合性开放性1清洁清洁污染污染感染2急性伤口慢性伤口3机械性外伤冷热损伤化学损伤4伤口护理伤口的分类急性伤口是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。手术切口(Surgicalincision)

皮肤擦伤（Abrasion）

烧伤（Burns）供皮区（Donorsite）

慢性伤口在急性伤口的基础上，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期。褥疮（Pressuresores）

下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡（LegUlcer）

糖尿病性足溃疡(Diabeticfoot)

其他难愈合创面（Hard-to-healing）

伤口护理伤口的分类：1988年由美国护理学杂志从欧洲引进了创面RYB分类方法RYB方法将II期或延期愈合的开放创面（包括急性和慢性创面）分为红、黄、黑及混合型。红色创面，创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；加以保护。黄色创面，是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，清创和控制感染。黑色创面，含有坏死组织，同样无愈合倾向。应进行彻底清创（自溶/外科）。包含两种或两种以上的颜色，去除黑、黄伤口，尽快达到红色创面期。伤口护理伤口愈合：愈合过程分为三期：炎症期、增生期、稳定期特征：鲜红色、伤口缩小、上皮增生覆盖时间：1-21天特点：红肿热痛时间：0-5天特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。时间：21天至数月炎症期增生期稳定期伤口护理整体评估：年龄、营养组织血流灌注免疫系统功能神经系统功能凝血系统功能特殊性质的药物伤口评估：伤口护理伤口局部评估：伤口的类别伤口的外观

伤口的大小,深度,潜行伤口的渗液

伤口周围皮肤情况

局部疼痛情况

伤口护理放射性皮炎压疮溃疡类别癌症伤口非一期愈合的手术伤口伤口的类别：伤口护理伤口的外观：外观

ADBCE感染坏死黄色腐肉

表皮增生肉芽生长伤口护理伤口渗液：

水分，淀解物，营养蛋白消化酶生长因子炎性中间物

废物伤口护理渗液颜色的意义：脓性浑浊，粘稠粉红色或红色绿色

内有白细胞及细菌

炎症反应，感染出现红细胞，提示毛细血管损伤细菌感染（绿脓杆菌)黄色或褐色

伤口出现腐肉灰色或蓝色与使用含有银离子有关伤口护理伤口周围皮肤：

浸润

水肿

硬化弹性完整性

颜色

肿胀

色素沉着伤口护理评估：每例患者在每次揭除敷料时的疼痛程度。判断标准为：0为无痛，

1-3分轻微疼痛

4-6分为中度疼痛

7-9分为重度疼痛

10分为剧烈疼痛

数字化疼痛记分表（NPIS）疼痛评估伤口护理伤口测量标准的伤口记录常使用时钟记录法

表面测量

深度测量

潜行深洞测量12点钟定位在头部方向伤口护理表面测量头脚伤口护理压疮1（右肩胛区下缘）

皮肤破溃、表面黑痂面积1.5cm×3cm伤口无渗出周围组织无红肿无疼痛伤口护理伤口表面测量一般使用单位直尺，测量伤口的最长径和最宽径伤口护理伤口深度测量用无菌棉签直接深入伤口的最深处，于伤口表面齐点，测量棉签入的深度则是伤口深度。伤口底部覆盖黑痂，首次记录焦痂未移时的深度，接着记录焦痂移除后的深度。伤口护理伤口深度测量伤口护理使用测量工具或参照物伤口尺棉棒换药器械伤口护理潜行测量

潜行深洞是指外观无法见到的深部伤口，其伤口成隧道型的分布或散布伤口护理伤口评估：测量伤口记录=长

宽

深(厘米)：与人体纵轴平行的为长，与人体纵轴垂直的为宽。深：基底部最深的颜色。

脚头伤口护理伤口评估：

潜行深洞/坑道举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.伤口护理伤口评估

潜行深洞周围皮肤以伤口基部形成袋形空间用无菌棉花棒量深度以顺时针方向，手势轻柔探测量最深的水平面深度伤口护理伤口评估

坑道周围皮肤以伤口基部形成的空间，可能窦道（有盲端）或瘘管（延伸至一器官）用无菌棉花棒量深度手势轻柔探测最深的部位，如不能触及盲端则可能是瘘管伤口护理伤口评估结果与记录伤口评估记录表姓名：＿＿

性别：＿

年龄：＿

病区/床号：＿＿住院号：＿＿

评估日期＿

＿伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他＿＿＿＿＿＿程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部位：＿＿＿＿＿＿；范围：＿＿＿＿＿＿；潜行：＿＿＿伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织％＿；黄色组织％＿；黑色组织％＿伤口渗液：量：少量；中等；大量颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；＿＿＿＿＿＿气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；＿＿＿＿＿疼痛：局部/全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段曾给予的处理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿影响伤口愈合的因素：全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素＿＿＿＿＿＿局部因素：感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多伤口护理伤口评估

皮层及基部组织的颜色：用红色、黄色、黑色、粉红来评估，不能用其他颜色来评估，如：褐色等。用1/42/43/44/4或100%75%50%25%描述不能写其他百分比，例如10%黑色（错误描述），未达到25%统一写25%伤口护理伤口分期黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期伤口护理伤口评估伤口渗出液

量（以10×10cm纱块为例）-少量:湿透纱块少于一半(5ml/24小时)

中量:湿透纱块一半(5-10ml/24小时)

大量:湿透第一层纱块,(>10ml/24小时)-衡量敷料的干、湿程度

伤口护理伤口评估

渗出液颜色-清澈，粉红水样，黄脓，绿黄，褐色

气味-伤口感染所产生的恶臭味

-除去不透气敷料时会有气味伤口护理伤口评估

感染伤口局部症状：红、肿、热、痛、肉芽暗红、易破碎、渗液增多、恶臭味全身症状：发热＞38℃细菌培养：细菌数大于100000个/ml伤口延迟愈合伤口护理伤口护理程序：伤口的清洁伤口冲洗伤口填充采集培养清创记录伤口护理伤口的清洁1212345开放伤口线性伤口伤口护理冲洗：1、准备冲洗液2、彻底冲洗整个伤口3、清洁擦干皮肤4、遵医嘱包扎或覆盖伤口伤口护理伤口冲洗原理:水流压力去除污染物，减少细菌。方式:压力冲洗，脉冲式冲洗。有效距离：距离伤口2.5cm冲洗液：林格氏液。冲洗液：林格氏液。林格氏液含有钾离子和钙离子，在伤口区域通常有一些电子的转移，有利于伤口周围保护和细胞增生伤口护理确认填充物湿润填充伤口用无菌纱布擦干伤口伤口填充：伤口护理伤口培养菌的保留：十点法：用生理盐水冲洗伤口去掉过多的分泌液以十点的方式抹拭直接取基底部创面标本，不要取渗液（可能有杂菌）12345678910伤口护理伤口清创机械清创酶解清创自溶清创外科清创蛆清创伤口护理自溶清创软化和去除坏死组织和纤维蛋白酶原覆盖物，通过一系列伤口敷料来实现主要支持生物体本身自有的伤口清创程序，由于营造混合性环境，安全无副作用，疼痛感小，适合于深部伤口治疗。高龄患者，营养不良慢性病，干性黑色伤口适合自溶，湿性坏疽不易用。伤口护理蛆清创苍蝇中的绿蝇饲养后可以生长成特殊的蛆，放置在伤口上能够起清创作用，他们释放酶到周围环境中，在很短时间内“吃掉”坏死组织，包括浓汁和细菌。伤口护理慢性伤口治疗原则T:伤口组织评价和组织坏死，组织缺损的处理M:保持伤口的湿润平衡E:促进伤口边缘的上皮化进程I:控制感染伤口护理负压治疗的定义是一种促进急、慢性创面愈合的新的治疗方法，利用透明密封贴膜使开放创面封闭，使用专门负压泵产生一定负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于清创后的创面。分间歇性、持续性治疗伤口护理治疗主要目的4

去除渗液，降低伤口周围水肿

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增加局部微循环血流

促进肉芽组织形成

减小伤口的复杂性及面积为手术前做好伤口床准备伤口护理患者男性，68岁，膀胱癌晚期，长期卧床，由于二便浸渍导致发生骶尾部水疱并破溃，渗出量中等，清创后使用水胶体敷料

案例分享：伤口护理使用水胶体敷料第1天后，发白，更换第3天后，创面减小，渗出减少，上皮爬行，继续使用第8天后改用水胶体超薄敷料第11天痊愈伤口护理压疮（尾骶部）初诊T:黑色硬痂面积8.5cm×4.5cmI:无渗液恶臭M:周围皮肤肿胀有硬结E：形状不规则红肿程度不一伤口护理清创T:黑色坏死，黄色腐肉I:超多渗液，恶臭M：深度4cm,潜行12cmE:周围皮肤组织硬肿伤口护理抗菌，保湿，促愈1，清创胶溶痂2，聚维酮碘除臭3，银离子辅料抗感染，促进组织生长4，泡沫敷料减压，吸收渗液伤口护理效果评价

潜行基本健康肉芽

黄色腐肉25%大量渗液肉芽轻度水肿局部仍肿胀

伤口护理效果评价

健康肉芽组织潜行分别为3.2cm、4cm渗液中量无异味周围无肿胀伤口床收缩正常伤口护理伤口愈合率伤口愈合率＝(处理前伤口面积-处理后伤口面积）÷处理前伤口面积×100%伤口护理Ⅲ、Ⅳ级压疮：黄色腐肉、黑色焦痂的清创（自溶清创）清创：伤口护理水胶体敷料有亲水性颗粒与疏水性聚合物组成分为片剂、糊剂和粉剂适应症：静脉炎的预防、压疮的预防表浅的、中等深度的伤口小到中等量渗液的伤口有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口伤口护理水胶体敷料更换频率：2-7天，据伤口条件及渗出预防用待自然脱落使用方法：

片状水胶体覆盖伤口周围2cm范围

糊状水胶体填塞伤口1/2—2/3深度

粉剂均匀喷洒于创面伤口护理泡沫敷料聚氨酯海绵敷料，具有高吸收性适应症：部分或全层损伤大量渗出的伤口肉芽水肿，增生的伤口