2023-2024年度上海市安全评价师职业资格题库综合试卷A卷附答案

2023-2024年度上海市安全评价师职业资格题库综合试卷A卷附答案一单选题(共60题)1、干粉灭火剂又称为________。（）

Ａ．二氧化碳灭火剂Ｂ．泡沫灭火剂Ｃ．粉末灭火剂Ｄ．ＡＢＣ灭火剂

答案：C

2、扑灭可燃固体、可燃液体、可燃气体以及带电设备的初起火灾时，一般用的灭火器为（）

A．二氧化碳灭火器B．泡沫灭火器

C．干粉灭火器D．卤代烷灭火器

答案C

3、确定分析对象系统，讨论系统中各元件可能产生的失效类型和原因，研究分析元件失效对相邻系统和整个系统之间的影响的系统安全分析方法是()。

A．可靠性分析

B．事故引发和发展分析

C．LEC法

D．故障类型和影响分析

答案：D

4、按照职业安全健康管理体系的实施要求，下列哪些要素的活动需要建立并保持程序（）。

A．管理评审活动B．机构与职责的确定

C．目标的制定与传达D．审核活动

答案：D

5、检修完工后，应对设备进行（）、试漏、调校安全阀、调校仪表和连锁装置等。

A．试温B．试压C．测爆D．清洗

答案：B

6、电子式漏电保护装置的灵敏度很高，其动作电流可以设计到____毫安？（）

A．15B．10C．5

答案：C

7、根据《道路交通安全法》，对遵守道路交通安全法律、法规，在（）无累积记分的机动车驾驶人，可以延长机动车驾驶证的审验期。

A．一年内B．两年内C．三年内D．四年内

答案：A

8、安全生产管理是针对生产过程中的安全问题，进行有关（）等活动。

A．计划、组织、控制和反馈B．决策、计划、组织和控制

C．决策、计划、实施和改进D．计划、实施、评价和改进

答案：B

9、进行安全评价时，危险度可用生产系统中事故发生的（）确定。

A．可能性与本质安全性B．本质安全性与危险性

C．危险性与危险源D．可能性与严重性

答案：D

10、生产经营单位新建、改建、扩建工程项目安全设施“三同时”评价工作，属于安全评价类型的()。

A．专项安全评价B．安全现状综合评价

C．安全验收评价D．安全预评价

答案：C

11、根据《安全生产违法行为处罚办法》，市（地）级人民政府安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察办事处处以一万元以上罚款、责令停产停业、停产停业整顿的行政处罚的，应当自做出行政处罚之日起七日内报（）人民政府安全生产监督管理部门或者（）煤矿安全监察局备案。

A．省级，市级B．市级，省级C．省级，省级D．市级，市级

答案：C

12、职业安全健康管理体系的计划与实施工作包括了（）、职业安全健康目标、（）、运行控制、应急预案与响应等要素。

A．初始评审管理方案B．教育培训文件控制

C．初始评审文件控制D．绩效测量管理评审

答案：A

13、电磁式漏电保护装置是采用哪一种脱扣方式？（）

A．机械式和电磁式脱扣方式均可B．机械式脱扣方式C．电磁式脱扣方式

答案：A

14、目前我国生产性粉尘的卫生标准有（），总粉尘浓度和呼吸性粉尘容许浓度。

A．时间加权平均容许浓度B．工人接触时间肺总通气量

C．粉尘浓度超标倍数D．最高容许浓度

答案：A

15、在齿轮传动机构中，什么地方最危险（）

A．轴B．齿轮C．链条D．齿轮啮合处

答案：D

16、根据《道路交通安全法》，机动车在高速公路上发生故障时，警告标志应当设置在故障车来车方向（）米以外，车上人员应当迅速转移到右侧路肩上或者应急车道内，并且迅速报警。

A．一百三十B．一百四十C．一百五十D．一百六十

答案：C

17、电压型漏电保护装置的主要动作参数是：（）

A．动作电压和动作时间B．额定电压C．动作电流

答案：A

18、民用燃气燃烧器的额定压力人工煤气____KPa；天然气____KPa；液化石油气____KPa．（）

A．2，1，3B．3，2，1C．1，2，3D．3，2，2

答案：B

19、采用静电喷漆，为避免静电聚集，喷漆室（棚）应有（）装置。

A．接地保护B．防腐蚀C．防火防爆D．防静电

答案：A

20、根据《常用化学危险品贮存通则》GB15603－1995的规定，下列贮存方式不属于化学危险品贮存方式的是____。（）

A．隔离贮存B．隔开贮存C．分离贮存D．混合贮存

答案：D

21、《预防重大工业事故公约》的发布机构是（）。

A．国际劳工组织大会B．联合国

C．国际标准化组织D．世界卫生组织

答案：A

22、安装管道严禁在____站立和行走。（）

A．已完成结构上B．操作平台上C．安装中的管道上

答案：C

23、安全阀是一种（）装置。

A．计量B．连锁C．报警D．泄压

答案：D

24、自燃物品系指_______低，在空气中发生物理、化学或生物反应，放出热量而自行燃烧的物品。

A．闪点B．自燃点C．爆炸极限

答案：B

25、国家对工矿商贸企业的安全生产监督管理实行（）管理，分级（）。

A．分级、负责B．统一、审察

C．分层、审察D．统一、监管

答案：A

26、乙炔发生站的危险点：（）

A．破裂漏气B．火灾爆炸事故C．燃烧D．窒息事故

答案：B

27、井下煤炭自燃的发展过程可分为三个阶段，它们是____。（）

A．潜伏期、自然期和旺盛期B．潜伏期、自热期和燃烧期

C．自然期、燃烧期和旺盛期D．自然期、自热期和旺盛期

答案：B

28、根据《安全生产违法行为处罚办法》，未经定点，擅自生产危险化学品包装物、容器，或者使用非定点企业生产的包装物、容器包装、盛装、运输危险化学品的，责令立即或者限期改正，并处（）的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。

A．一万元以上十万元以下B．一万以上二十万元以下

C．二万以上十万元以下D．二万元以上二十万元以下

答案：D

29、爆炸品储存仓库一般库温控制在15℃~30℃为宜，相对湿度一般控制在____。

A．65%~75%B15%~25%．C．35%~50%

答案：A

30、根据《安全生产违法行为处罚办法》，行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构应当在（）内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人在收到行政处罚决定书后，应在行政处罚决定书送达回执上注明收到日期、签名或者盖章。

A．一日B．三日C．五日D．七日

答案：D

31、铣床工作的不安全因素主要是高速旋转的__________。（）

A．工件B．切屑C．铣刀D．防护罩

答案：C

32、根据《民用爆炸物品管理条例》，生产黑火药、烟火剂、民用信号弹和烟花爆竹的企业，必须按照隶属关系报经省、市、自治区主管部门批准，季节性生产烟花爆竹的作坊，必须经所在地县、市主管部门批准；凭批准文件，向申请许可，经（）审查，符合国家有关安全规定的，发给《爆炸物品安全生产许可证》；然后向（）办理登记手续，领取营业执照，方准生产。

A．所在地县、市公安局，所在地县、市工商行政管理局

B．所在地县、市工商行政管理局，所在地县、市公安局

C．县级以上公安局，县级以上工商行政管理局

D．县级以上工商行政管理局，县级以上公安局

答案：A

33、易燃易爆性危险化学品库房的耐火等级()。

A．不得低于一级B．不得低于二级C．不得低于三级D为一级

答案：C

34、用人单位未提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起（）内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

A．半年B．1年

C．2年D．2年

答案：B

35、职业安全健康管理体系中的持续改进是指（）。

A．不断满足相关法律法规要求B．不断提高员工安全素质

C．不断纠正各类不符合D．不断降低各类事故的风险

答案：D

36、气瓶充装液化石油气时，应______充装。（）

A．满瓶B．按70％容积C．按充装系数D．按80％容积

答案：C

37、根据贮存物品有火灾危险性，钢材、铝材、玻璃属于哪类贮存物品？（）

A．乙类B．丙类C．丁类D．戊类

答案：D

38、防止毒物危害的最佳方法？（）

A．穿工作服B．佩戴呼吸器具C．使用无毒或低毒的代替品

答案：C

39、根据《危险化学品安全管理条例》，国家对危险化学品经营销售实行（）制度。

A．许可B．登记C．认可D．注册

答案：A

40、亚硝酸盐呈（），味感微咸或微甜，常被误食而中毒。

A．白色粉末B．黄色粉末C．粉红色粉末D蓝色粉末

答案：A

41、为消除静电危害，可采取的有效措施是____。（）

A．保护接零B．绝缘C．接地放电

答案：C

42、安全带使用几年后，应检查一次？（）

A．1B．2C．3

答案：B

43、下列哪种燃料不准在锅炉炉膛里燃烧？（）

A．煤炭B．汽油C．油渣

答案：B

44、一般开关设备的安装高度为多少米？（）

A．1．3－1．5米B．0．5－1．0米C．2．0－2．5米

答案：A

45、对个人防护用品的质量、配备与作用的监察属于（）。

A．行为监察B．技术监察C．一般监察D．专门监察

答案：B

46、联合国国际化学品安全规划署提出几种工业化学品为持久性有机污染物？（）

A．一种B．二种C．三种

答案：C

47、测量绝缘电阻的测量仪常用的单位是____?（）

A．欧B．千欧C．兆欧

答案：C

48、电焊作业时产生的有害气体的主要成分是____。（）

A．氮氧化物B．二氧化碳C．氯气

答案：A

49、乙炔气瓶和氧气瓶的存放距离不得少于（）

A．0．5mB．1mC．1．5mD．2m

答案D

50、轻金属燃烧的火灾为____类火灾。（

A．AB．BC．CD．D

答案：D

51、职业安全健康管理体系文件的结构，多数情况下采用手册、（）以及作业指导书的方式。

A．预案B．记录C．程序文件D．计划

答案：C

52、下列哪种灭火器最适合扑灭由钠或镁金属造成的火灾？（）

A．二氧化碳B．泡剂C．特别成份粉剂灭火器

答案：C

53、特种作业人员安全技术考核的内容包括（）。

A．安全技术理论和事故案例B．有关法律法规和实际操作

C．事故案例和实际操作D．安全技术理论和实际操作

答案：D

54、使用二氧化碳灭火器时，人应站在？（）

A．上风位B．下风位C．无一定位置

答案：A

55、两个相邻的组合台阶____进行爆破。（）

A．严禁同时B．严禁分别C．应该同时

答案：A

56、常用机床的工作原理是：（）

A．工件和刀具做垂直切割

B．工件和刀具固定卡牢并带动工件和刀具进行相对运动

C．刀具固定，工件做运动

D．工件固定，刀具做运动

答案B

57、经营剧毒品的企业销售剧毒化学品时应作相关纪录，以下几项中不需记录的是:

A．购买单位的名称、地址B．购买人员的姓名、身份证号码

C．购买人员在其单位职务D．所购剧毒化学品的用途

答案：B

58、木工机械周围的场地应该注意什么？（）

A．经常洒水B．保持畅通及避免湿滑C．提供空气调节

答案：B

59、锅炉水的饱和温度随水面上的______而变化。

A压力B．湿度C温度

答案：A

60、在现场电力、通信电缆____m范围内挖土时，必须在电力、通信单位人员的监护下采取人工开挖。（）

A．1B．1．5C．2D．2．5

答案：C

二多选题(共20题)1、根据《安全生产违法行为处罚办法》，生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿，可以并处二万元以下的罚款：

A．未按照规定设立安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的

B．危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的

C．未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训的

D．未按照规定如实向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的

E．特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，擅自上岗作业的

答案：ABCDE

2、锅炉的安全工作特性：

A．连续运行性；

B．爆炸的危害性；

C．易于损坏性；

D．倾倒、人员或重物高处坠落；

E．使用的广泛性

答案：ABCE

3、根据《职业病防治法》，向用人单位提供可能产生职业病危害的设备的，应当提供中文说明书，并在设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明（）。

A．设备性能

B．可能产生的职业病危害

C．安全操作和维护注意事项

D．职业病防护

E．应急救治措施

答案：ABCDE

4、重大事故的应急管理的过程包括以下几个步骤()。

A．预防B．准备

C．响应D．恢复

E．整改

答案：ABCD

5、烟花爆竹行业安全事故频发的主要原因（）

A．非法生产现象严重B．有些企业不具备基本的生产条件

C．安全管理制度不健全D．从业人员素质较差

E．缺乏质量安全保障能力

答案ABCDE

6、重大事故的应急管理的过程包括以下几个步骤()。

A．预防B．准备C．响应D．恢复E．整改

答案：ABCD

7、机械设计本质安全包括（）

A．本质安全B．失效安全C．定位安全D．机械布置安全E．安全防护

答案：ABCD

8、根据《建设工程安全生产条例》，县级以上人民政府负有建设工程安全生产监督管理职责的部门在各自的职责范围内履行安全监督检查职责时，有权采取下列措施：

A．要求被检查单位提供有关建设工程安全生产的文件和资料

B．进入被检查单位施工现场进行检查

C．纠正施工中违反安全生产要求的行为

D．对检查中发现的安全事故隐患，责令立即排除

E．重大安全事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，责令从危险区域内撤出作业人员或者暂时停止施工

答案：ABCDE

9、企业在制定、实施与评审职业安全健康方针时需充分考虑的是（）。

A．其他同行企业的职业安全健康方针

B．所适用的法规和其他要求

C．社会对职业安全健康管理体系的关注程度

D．企业过去与现在的职业安全健康绩效

E．员工及其代表和其他外部相关方的意见和建议

答案：BDE

10、防止火灾爆炸事故发生的基本原则是：（）。

A．防止和限制可燃可爆系统的形成

B．防止可燃物外溢泄漏

C．消除各类点火源

D．通风置换

E．阻止和限制火灾爆炸事故的蔓延扩散

答案：ACE

11、凡是进入存在易燃、易爆的作业场所的人员，不得穿____鞋。

A．硬底B带铁钉的C胶鞋

答案：AB

12、影响叉车纵向稳定性的主要因素是和_______。

A货物的装载位置B．货物质量C货物形状

答案：AB

13、根据《工伤保险条例》规定，诊断和确认职业病的基本依据是什么？A．病人的职业史B．职业病危害接触史和现场危害调查与评价C生产工艺和技术D．临床表现以及辅助检查结果等

答案：ABD

14、《特种设备安全监察条例》要求特种设备使用单位应当建立的安全技术档案应当包括以下哪些内容：

A．特种设备的设计文件；

B．产品质量合格证明、使用维护说明等文件;

C．安装技术文件和资料；

D．特种设备的检验、检查、日常使用、状况记录、日常维护保养等记录；

E．特种设备运行故障和事故记录；

答案：ABCDE

15、安全生产法规主要包含____。

A．安全技术法规B．劳动卫生法规

C．安全管理法规D．安全监察法规

答案：ABC

16、常见的满水原因：（）

A．水位表故障造成假水位而运行人员未及时发现；

B．水位报警器或给水自动调节器失灵而又未及时发现；

C．运行人员疏忽大意；

D．运行人员排污后忘记关排污阀，或者排污阀泄漏；

E．水冷壁、对流管束或省煤器管子爆破漏水

答案：ABC

17、火灾过程的双重性是指（）

A． 偶然性B．突发性C．确定性D．随机性E．灾难性

答案：CD

18、设计安全装置时，要考虑的因素有：（）

A．正确地布置各种操作装置B．正确地选择工作平台的位置及高度

C．提供座椅D．出入作业地点要方便E．考虑人的疲劳程度

答案ABCDE

19、密封场所内作业存在的危险因素有________。

A．缺氧窒息B．有毒空气中毒C．火灾或爆炸危险

答案：ABC

20、电缆火灾扑救对策（）

A．用水枪灭火B．切断电源，侦察火情

C．堵截包围，阻止蔓延D．采取窒息灭火

E．防烟、防毒

答案BCDE

三大题(共10题)1、案例工艺制品厂特大火灾事故

【案情】

某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0.8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。

起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。

【问题】这起事故能够反映出哪些安全问题？

【参考答案】

从事故发生的经过可以看出，该工艺制品厂电工未经专门培训，并经考核取得操作资格证即上岗作业，违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有绝缘套管，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃可燃物，导致事故。从中可以看出该厂雇用无证电工，电线电器安装不符合要求，是引发事故的导火索。

从本案中可以看出，特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。因此，对特种作业人员的资格必须严格要求。《安全生产法》第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。如果违反规定必须承担相应的法律责任。2、案例安全评价机构出具虚假证明案

【案情】

某化工（集团）有限公司欲投资设立一家生产剧毒磷化物的工厂，委托某安全服务中心对其项目进行安全评价。该安全服务中心接受委托后，在对项目进行考察时发现了几个不能保障安全的因素：一是，供水水源距离不符合国家规定；二是，生产工艺不完全符合国家标准；三是，储存管理人员不适应生产、储存工作的要求。集团公司筹建项目负责人对安全服务中心的考察人员说：“你们拿了钱，只管好好办事就行了，照我们的意思来，其他的都好说。要不我们就换人。”

随后，集团公司将原定的报酬标准提高了1／3。安全中心明知有问题，但不愿意失去这个机会，便按照集团公司的意思，出具了筹建项目符合要求的安全评价报告。集团公司持这份安全评价报告向所在地的省人民政府经济贸易管理部门提出申请，省经济贸易管理部门在组织专家审查时，发现安全评价报告和其他有关材料存在一些疑点，经过进一步审查，发现安全评价报告严重失实，是一份虚假的报告。

【问题】本案中，安全评价机构应对哪些行为承担责任？并请进一步论述：安全评价机构在当前形势下，应发挥的作用和应秉持的原则有哪些？

【参考答案】

这是一起安全生产中介服务机构与生产经营单位互相串通，出具虚假安全评价报告的案例。随着我国社会主义市场经济体制的进一步建立和完善，各类中介服务机构在经济生活中将发挥越来越重要的作用。安全生产中介服务机构，包括承担安全评价、认证、检测、检验的机构，是指接受生产经营单位的委托，为生产经营单位提供有关安全生产技术服务的机构。以前，这些服务职能主要是由有关行政管理部门直接承担的。随着改革的深化和政企分开、政事分开，相关的安全生产技术服务职能将主要由有关安全生产中介机构承担。可以说，安全生产中介机构无论对生产经营单位的安全生产管理工作，还是对政府有关部门的安全生产监督管理工作，都有十分重要的意义。安全生产中介机构出具的证明，是生产经营单位和负有安全生产监督管理职责的部门进行有关安全生产决策的重要依据，一些法律、行政法规也规定进行相关的生产经营活动应当有相应的安全评价、检测、检验证明。

如，《危险化学品安全管理条例》第9条规定，设立危险化学品生产企业，应当向省、自治区、直辖市人民政府经济贸易管理部门提出申请，并提供包括安全评价在内的一系列文件。第17条规定，生产、储存、使用剧毒化学品的单位，应当每年对其生产、储存装置进行一次安全评价；安全评价报告应当对生产、储存装置存在的安全问题提出整改方案。安全评价报告应当报所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全生产监督管理综合工作的部门备案。

鉴于安全生产中介服务机构出具的证明在安全生产工作中的重要作用，其是否客观、真实，直接影响到有关安全生产决策的科学性与合理性，进而影响到能否切实保障安全生产，因此，《安全生产法》第62条明确规定，承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责。这一规定旨在明确安全生产中介服务机构的责任，增强其责任心。

因此，安全生产中介服务机构必须保证其出具的证明客观、真实，否则，就应当依法承担相应的法律责任。因此造成重大事故，构成犯罪的，依法追究其刑事责任，并撤销其相应资格。

本案中，化工集团公司委托安全生产服务中心进行安全评价，符合法律规定的。但是，在安全生产服务中心发现筹建项目的问题后，化工集团为了尽快取得审批，不是采取措施予以改进，而授意安全服务中心提供虚假的安全评价报告；安全服务中心不坚持原则，为了一时的经济利益，按照委托单位的授意出具了虚假的评价报告，这是典型的互相串通，出具虚假证明，严重违反了《安全生产法》的上述规定。鉴于该虚假安全评价报告被管理部门及时发现，没有造成严重后果，因此，尚不够追究刑事责任。但必须予以相应的行政处罚，没收安全生产服务中心的违法所得，并处以相应数额的罚款，同时撤销其从事安全生产技术服务工作的资格。3、案例塔吊倒塌事故

【案情】

某城建公司承包修建一单位住宅楼工程，城建公司又将工程发包给本公司职工柳某。在工程建设中，柳某私下找公司负责人联系借用吊车吊运塔吊。某日，公司会计兼小车驾驶员李某把吊车开到工地。汽车吊驾驶员陈某用汽车将塔吊运至工地。

公司安装人员开始组装塔身。当日下午3点，汽车吊驾驶员陈某提出下班，理由是吊车油料用完，且天黑无照明灯。但现场施工负责人柳某不同意，派人找来汽油，让大家继续组装塔吊晚8点，发现塔吊的塔身被首尾倒装，无法与塔基对接。在安装人员的建议下，柳某和吊车驾驶员陈某叫来几个民工，运用钢丝悬挂重物、人拉钢丝使塔身移动的简易方法扭转塔身。由于无法掌握平衡，塔身突然倒塌，造成3人死亡，4人重伤。

【问题】根据《安全生产法》的相关规定，论述这起事故的主要原因有哪些？

【参考答案】

这是一起管理人员违章指挥、从业人员违章操作导致发生的生产安全事故。

根据《安全生产法》第16条的规定，生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件。不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。本案中，工程施工工地没有制定基本的安全措施，所用的汽车吊也不具备承担吊装任务的功能。由此可见，城建公司没有执行安全生产法律、法规，也没有加强劳动安全管理，完全是违法施工作业。

同时，根据《安全生产法》第35条的规定，生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业时，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。本案中，现场管理人员违章指挥，吊车驾驶员及其他作业人员也都存在违章作业问题。此外，该案中的施工作业还违反了国家有关特种作业安全管理的规定。起重机械作业属于特种作业，其驾驶人员属于特种作业人员。

根据《安全生产法》第23条的规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。本案中，汽车吊驾驶员陈某未经特种作业专业培训，没有取得相关资格证书，无证驾驶吊车。这是造成事故发生的主要原因之一。4、案例公安消防机构要求被审查单位购买指定品牌的灭火器材案

【案情】

某饭店准备开业前，向当地公安消防机构申请消防安全检查。消防安全机构对其消防条件进行检查后认为基本上合格，但迟迟不明确予以批准。饭店急着开业，其负责人就找到消防机构的一名主管人员询问原因，该主管人员说：“你们饭店的总体情况还可以，就是还差几个灭火器。反正今后你们也用得着，我们可以帮助你们弄一些质量比较好的。”饭店负责人明白这是在借机推销灭火器，本不想购买，但又担心自己的消防检查通不过，影响饭店开业，于是就一次性购买了100多台火火器。

【问题】请找出，本案中相关单位不符合国家法律规定的行为有哪些？

【参考答案】

这是一起负有安全生产监督管理职责的部门要求接受审查、验收的单位购买其指定品牌的安全器材，并造成一定不良影响的案件。

采购权，即购买设备、器材以及其他产品的权利，是生产经营单位的一项重要的经营自主权，应当由生产经营单位自主决定。只要是合法生产、销售，质量符合法律、法规和有关国家标准、行业标准要求的产品，无论哪种品牌，也无论生产者、销售者是谁，生产经营单位都可以决定购买。

实践中，一些负有安全生产监督管理职责的部门在对生产经营单位涉及安全生产的事项进行审查、验收时，以“有利于加强安全管理”、“保证产品质量”等为借口，滥用职权，要求生产经营单位购买其指定品牌或者指定生产、销售单位的设备、器材或者其他产品。

这种行为严重地侵犯了生产经营单位的生产经营自主权，干扰了其正常的生产经营活动，也妨碍了公平竞争，损害了同类产品的其他生产者、销售者的合法利益，不利于建立公平竞争、统一有序的市场体系。更为严重的是，这种行为往往为腐败的滋生提供土壤，损害政府部门的形象，也影响安全生产监督检查的权威性和严肃性。

因此，《安全生产法》第55条明确规定，负有安全生产监督管理职责的部门对涉及安全生产的事项进行审查、验收，不得要求生产经营单位购买其指定品牌或者指定生产、销售单位的设备、器材或者其他产品。本案中，该县公安消防机构在对饭店进行消防检查时，利用职务之便，要求饭店购买指定品牌的灭火器，致使饭店在非自愿的情况下购买了100多台灭火器，其合法权益显然受到了侵犯。

因此，公安消防机构的行为是违反《安全生产法》的上述规定的。同时，公安消防机构的行为也违反了《消防法》的有关规定。《消防法》第19条第2款规定，公安消防机构及其工作人员不得利用职务为用户指定消防产品的销售单位和品牌。因此，本案中，饭店可以要求退回所购买的灭火器，对公安消防机构的有关人员，也应当给予批评教育。5、案例电厂检修人员触电死亡事故

【案情】

2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380

V直流焊机。电焊机修好后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业。在拆完一相后，拆除第二相的过程中触电，经抢救无效死亡。

刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书。该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试，但主要还是敷衍了事，并未将安全工作真正落到实处。

【问题】

1)该事故需要参照的案例分析规程有哪些?

2)该事故调查组成员包括哪些部门？

3)该事故应采用何种分析方法？

4)事故勘察典型证据有哪些？

5)勘察重点是什么？

6)刁某应负何种事故责任？

7)导致这起事故的直接原因？

8)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

9)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

10)导致这起事故的间接原因有哪些？

11)违反的有关法律条文？

12)追究责任的相关依据有哪些？

13)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

14)这起事故直接经济损失的统计范畴？

15)这起事故间接经济损失的统计范畴？

16)经济损失程度级别属于哪级？

17)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

18)结合实际谈谈你对这起常见事故的感想。

【参考答案】

1)【需要参照规程】

A.国务院1991年75号

B.国务院1989年34号

C.中华人民共和国卫生部2002年3月15日第25号

D.《企业职工伤亡事故分类标准》

E.《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

F.《企业职工伤亡事故调查分析规则》→GB6443-86

2)【调查组成员组成】

按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起事故应由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。

3)【采用何种分析】

这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析。

4)【事故勘察典型证据有哪些】

这起事故勘察的典型证据是电焊机设备的带电情况，电源的断接状态，电焊机设备的漏电保护装置等。

5)【事故勘察重点有哪些】

这次事故勘察的重点是电源的断接状态。

6)【刁某应负何种事故责任？】

这起事故刁某应负直接事故责任。

7)【导致这起事故的直接原因】

是作业人员刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。其次工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，也是此次事故的直接原因之一。

8)死亡事故

9)触电事故

10)导致这起事故的间接原因

A.该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

B.该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

11)违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第二十一条规定

生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第二十九条规定

安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。

《安全生产法》第三十六条规定

生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

《安全生产法》第五十条规定

从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

该公司在这些方面明显违反安全生产法的有关规定。

12)追究责任的相关依据

国务院第302号令

《安全生产法》

《安全生产行政复议暂行办法》

《企业职工奖惩条例》

13)该公司为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第80、81、82、90条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该公司相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任

14)事故直接经济损失统计范畴：

A.人身伤亡后所支出的费用：丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；

B.善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用；

C.财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值

15)事故间接经济损失统计范畴：

A.停产、减产损失价值

B.工作损失价值

C.补充新职工的培训费用

D.其他损失费用

16)属重大损失事故

17)防范措施

为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，该公司应采取以下防范措施；

A.采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

B.所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

C.完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。

D.加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

E.完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

F.各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

18)略6、案例皮包厂苯中毒事故

【案情】

张某与王某合伙投资建设一旅行用皮包生产厂，但资金不足。因当时市场上该品种皮包的销路很好，为抓住商机，尽快获取经济利益，二人经商议后，决定砍掉计划用于购买通风设备的资金，先投产再说。结果生产过程中，因生产车间通风不好，苯的含量严重超标，发生严重苯中毒事故。

【问题】试分析，引起这起事故的根本原因有哪些？从中你能得到什么体会？

【参考答案】

皮包在生产过程中需要使用含剧毒化学品苯的粘合剂，苯易挥发，因此使用这种粘合剂要求生产车间必须有良好的通风设备，这是保证从业人员生命健康安全必须具备的条件。本案中，皮包厂投资人张某和王某为了获取一时的经济利益，置职工的生命健康于不顾，砍掉用于购买通风设备的资金，致使从业人员因生产车间通风不好，苯含量严重超标，发生严重苯中毒，作为投资人张某和王某应当承担法律责任。

这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。

《安全生产法》第18条正是针对这种情况，作出明确规定：“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”本案中，皮包厂投资人的行为显然违反了安全生产法的这一规定。7、案例爆破作业死亡事故

【案情】

某县要修一条县级公路，郭某通过关系承包了一段10公里的工程。随后，郭某将其转包给张某，张某又将其分为三段，分别承包给于某、范某和林某。林某承包的路段由于开山架桥的地方较多，因此雇用了较多的施工人员。为了尽量减少开支，林某明知刘某之子刘甲、刘乙、刘丙无爆破员作业证书，仍以每天11元的报酬雇用，并要求刘甲既要完成其自己的爆破任务，还要管理好其两个弟弟的爆破作业和负责爆破现场的安全管理。为此，林某每天多给刘甲3元。

由于刘甲等人均是当地农民，根本不了解爆破的安全操作规程，在爆破过程中仅仅根据常识进行判断。同时，林某也没有制定或要求刘甲制定安全措施。因此，爆破施工中，经常发生一些小事故。但林某对之不以为然，直至在一次爆破作业中，刘甲因操作失误，造成2人死亡，多人重伤。

【问题】分析这起事故与《安全生产法》相悖的地方有哪些？

【参考答案】

这是一起由于作业人员缺乏安全作业资格以及违章作业等原因引起的生产安全事故。

根据《安全生产法》第35条的规定，生产经营单位进行爆破。吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。本案中，正是由于施工者没有加强作业现场的安全管理，作业人员不具备相关操作资格、违章作业，结果造成人员伤亡事故。实践表明，发生爆破事故的原因大多是因为没有遵守操作规程和落实安全措施。血的教训要求我们在进行危险作业时必须确保操作规程的遵守和安全措施的落实。此案中，林某应当派专人负责爆破现场的安全管理，但其为了减少开支，没有派专人负责安全管理，而是让刘甲兼任安全管理员。

《安全生产法》还要求爆破现场必须采取必要的安全措施，确保爆破人员遵守操作规程。但是林某既没有做到这一点，也无视多次事故的发生，没有及时采取相应的安全措施防范重大生产安全事故隐患。另外，林某还违反了《安全生产法》第四十一条关于工程承包的规定。根据其规定，生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

同时，《安全生产法》第八十六条规定，生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，导致发生生产安全事故给他人造成损失的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。此案中，林某与刘氏兄弟应当承担连带责任。8、案例录像厅火灾事故

【案情】

某市一录像放映厅在开业前，公安消防机构对其防火设施、条件进行检查并通过。开业后不久，该录像厅负责人为了扩大营业面积，擅自对录像厅进行了改建，改建过程中将原有的紧急出口封闭。同时，由于该录像厅经常违法播放一些黄片，为了掩人耳目，在播放时经常从外面把门锁上。对该录像厅的行为，曾有群众向公安消防机构举报，但公安消防机构末予足够重视，没有及时对其进行检查。某天晚上，40多名观众正在厅里看录像，突然起火，由于门被反锁，又没有紧急出口，导致40多名观众全部丧生火海，并导致附近一家服装店起火，直接经济损失达100多万元。

【问题】需要承担这起事故的责任人有哪些？

【参考答案】

这是一起公安消防机构不对已经取得批准的生产经营单位依法进行监督检查，造成特大生产安全事故的案例。《安全生产法》第9条明确规定，对已经依法取得批准的单位，负责行政审批的单位发现其不再具备安全生产条件的，应当撤销原批准。这就是说，负有安全生产监督管理职责的行政部门不仅对生产经营单位有关安全生产的事项要严格依照有关法律、法规、国家标准或者行业标准规定的程序和条件进行审查，严把“入口关”，对已经依法取得批准从事相关活动的单位，还必须及时对其安全生产状况进行监督检查，而不能一批了事。

《消防法》第24条也规定，消防机构应当对机关、团体、企业、事业单位遵守消防法律、法规的情况依法进行监督检查。对消防重点单位应当定期监督检查。本案中，录像厅在开业前曾依法通过了公安消防机构的消防验收，可以说，此时其是具备安全生产条件的。但此后，录像厅擅自改建，封闭紧急防火出口，并经常反锁大门，实际上已经不再具备安全生产条件。公安消防机构多次接到群众的有关举报，因此，对该录像厅的情况应当是了解的，但是却没有引起足够的重视，没有对该录像厅的安全生产条件进行及时的检查，并撤销其消防安全的批准。

因此，虽然事故的直接原因是录像厅负责人的行为造成的，但公安消防机构不依法履行监督检查职责，也对这起特大事故的发生负有不可推卸的责任，应当依法追究其直接负责的有关主管人员和其他直接责任人员的法律责任，包括行政责任和刑事责任。9、案例建筑工人高空坠落事故

【案情】

为方便进行外墙维修保护工程，一工人在大厦外墙架设以金属支架作支撑之竹棚。在工程完成后，一名具有三年工作经验的搭棚工人开始拆卸棚架。工人在拆除竹棚后，坐于其中一个金属支架上，以便拆除附近之支架。由于该金属支架突然倒塌，令该名工人从三十层楼高之位置跌下平台。调查及视察结果显示已拆除之金属支架仅装有一只螺栓，不足以支撑该名棚架工人之体重。

【问题】请问：根据以上事故经过，如何分析该事故的产生原因及建议的预防措施。

【参考答案】

这起事故的直接原因是，工人在未佩带安全带等防护措施时进行高空危险作业，且无专门人员负责现场安全检查和管理工作，而导致事故的发生。从这名工人的管理方来讲，事先并未制定拆卸工作的标准化操作规程和安全防护措施，导致这名工人仅依靠自己的工作经验，进行拆卸工作，也是导致事故发生的原因之一。为在今后的施工中预防此类事故的发生，建议措施包括：

1）施工方应在每次施工前，对工人进行岗位教育和操作培训。

2）在施工现场配备安全检查员，负责施工安全和违章行为的查处。

3）保证安全防护设备（如安全带等）的使用效果，从硬件上杜绝工人违章施工。

23、案例起重机倒塌事故

【案情】

2001年7月17日上午8时许，在沪东××造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力××工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生重大伤亡事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

（一）600t×170m龙门起重机建设项目基本情况

（1）龙门起重机主要参数及主梁提升方法

600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。

正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

（2）施工合同单位有关情况

2000年9月，沪东××造船厂(甲方)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂)与作为承接方的上海××建筑工程公司（乙方），以下简称电建公司、上海建设×××工程技术研究中心（丙方），以下简称建设工程技术研究中心、上海××科技发展有限公司（丁方）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。

2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈××的包工头与上海大力神××工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈××（非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。

（二）起重机吊装过程及事故发生经过

（1）起重机吊装过程

2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

2001年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60%～100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

2001年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张××考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈××留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术8点正式提升主梁做好准备。

（2）事故发生经过

2001年7月17日早7时，施工人员按张××的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

（3）人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。

事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

【问题】

分析上述案例，回答以下问题：

1)该事故调查组成员包括哪些部门？

2)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

3)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

4)导致这起事故的直接原因？

5)导致这起事故的主要原因有哪些？

6)导致这起事故的重要原因有哪些？

7)导致这起伤亡事故损失扩大的原因有哪些？

8)违反的有关法律条文？

9)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

10)经济损失程度级别属于哪级？

11)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

2)重大死亡事故

3)坍塌事故

4)导致这起事故的直接原因：

①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

②在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

5)导致这起事故的主要原因：

施工作业中违规指挥是事故的主要原因。

电建公司第三分公司施工现场指挥张××在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

6)导致这起事故的重要原因：

吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

7)导致这起伤亡事故扩大的原因：

施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。

①施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

②安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员做出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

8)违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第二十条生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

《安全生产法》第二十二条生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

《安全生产法》第三十五条生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专