住院病历 模板

住院病历姓名：XXX出生地：福建省XXX性别：女民族：汉族年龄：X岁入院日期：2014年8月22日婚姻：已婚记录日期：2014年8月22日职业：无业人员病史陈述者：患者本人现住址：未详可靠程度：可靠工作单位：无电话：无病史主诉症状、体征及持续时间现病史既往史平素体健。无病毒型肝炎，无结核病史，无高血压病史，无糖尿病史，无药物和食物过敏史（有过敏史应使用红笔书写过敏物质），无输血史，无脑血管疾病、心脏病史，无精神病史，地方病史，职业病史。预防接种史不详。系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史，左耳听力下降呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗等循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、晕厥、血压增高，下肢浮肿消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等内分泌系统与代谢：食欲减退，无怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变等。造血系统：无乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛病史神经系统：无头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常等病史肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等精神状态：无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等。个人史出生于福建省莆田市，久居福建省，生活起居规律，无化学物质、放射物质、有毒物质接触史，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好，无婚外行为，不结性交史，无性病史。月经史147/(28-30)49，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。婚姻史约二十年前前夫因肝病去世后，再婚。现爱人体建，否认爱人有性病史生育史4-0-0-4（足月产数-早产数-流产数-剩余子女数）。避孕方式家族史父母体建（父因何疾病去世）。子女均体建。家中无结合、肝炎、性病等传染性疾病。无家族性遗传性疾病。体格检查体温36.3℃脉搏95次/分呼吸20次/分血压141/83mmHg一般情况发育正常（不良、超常），营养良好（中等、不良），体形瘦长（肥胖），无病容（急性、慢性病容），神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），自主体位（被动、强迫）、表情自如（痛苦、忧虑、恐惧、淡漠、兴奋），查体合作皮肤黏膜色泽正常（苍白、发绀、潮红、黄染、色素沉着），未见皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，皮肤温、湿度正常，弹性正常。淋巴结全身浅表淋巴结肿大未触及头部头颅无畸形，未及包块，头部无瘢痕、无触痛，五官端正眼：双侧眼睑正常，无水肿，睑结合膜未见出血点、无充血，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在耳：耳廓正常，无外耳分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常鼻：通畅，外形正常，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛口腔：口唇稍苍白（红润、发绀、疱疹、皲裂），口腔黏膜无破溃，牙齿排列整齐，齿龈无肿胀、溢脓。双侧腮腺开口处无脓性分泌物，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。声音无嘶哑。颈部运动正常，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓对称，胸式呼吸，呼吸正常，节律规整，双侧乳房发育正常，乳头无溢液，未触及包块。肺脏视诊：呼吸运动对称，未见肋间隙异常触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感叩诊：呈清音，肺下缘位于右肩胛线第10肋间，左肩胛线第10肋间，移动度约为4cm听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，语音共振正常，无胸膜摩擦音心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm触诊：心尖搏动未及异常，无心包摩擦音叩诊：心界无扩大心脏相对浊音界右侧（cm）肋间左侧（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm听诊：心率95次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音周围血管征脉率95次/分，律齐，无水冲脉，奇脉及动脉异常搏动，无周围毛细血管搏动腹部视诊：腹壁平整（无膨隆或凹陷），腹式呼吸运动存在，未见肠型或蠕动波，无腹壁静脉曲张、腹纹、手术瘢痕等触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双侧肾未触及，无腹部包块，Murphy征阴性叩诊：肝区未及叩击痛，双侧肾区未及叩击痛，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右肋缘。脾浊音界无扩大，无移动性浊音听诊：肠鸣音正常，无振水音、血管杂音外生殖器及肛门：外生殖器、肛门指诊：拒查。脊柱无畸形、压痛和叩击痛，生理弯曲存在，活动自如四肢无畸形，关节无红肿、疼痛、畸形，活动无受限，无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，无肌肉压痛、肌肉萎缩等神经系统双侧膝腱、跟腱反射正常，babinski征阴性、kernig征阴性专科情况辅助检查实验室检查、B超、CT、MRI等摘要患者李美兰，女，62岁，无业人员，进行性左下腹肿胀伴疼痛三个月于2014年8月22日入院。病发后食欲减退，大小便减少，精神尚佳，睡眠欠佳。近3个月，腹部肿胀进行性加重，腹部可触及肿块，间歇性疼痛频率加大，疼痛程度加大。两年前偶有阴道流血，此后逐渐发现左下腹膨隆，时有痛感，未予重视，无诊治。平素健康撞款一般，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”，“结核”病史，无药物、食物过敏史。个人史、婚姻史生育史和家族史均无特殊。（一般信息+主诉+现病史+既往病史简要书写）体检：体温36.3℃脉搏95次/分呼吸20次/分血压141/83mmHg。头颈、胸部无明显异常。左下腹体格检查发现巨大肿物，上至脐平，下至耻骨联合上，大小约20*18cm，边界尚清，表面凹凸不平，质硬，固定。无压痛、反跳痛。三合诊：阴道直肠隔软，未扪及肿物，双侧骶主韧带无增厚，未及结节，宫旁无增厚。直肠粘膜光，指套退出无血染。(突出与疾病诊断相关的阳性体征)本院门诊检查全腹彩超：盆腔混合性团块，双侧髂血管旁淋巴结肿大，左侧输尿管上段扩张伴左肾积水，右肝多发高回声结节；胆囊多发息肉；胆囊壁稍后毛糙；腹盆腔少量积液初步诊断：1、盆腔肿物(?)2、高血压(?)3、左侧肾积水