基综理论复习材料

基综理论PBL案例知识点整理——12七临④抗体的封闭作用（3）细胞因子的抗肿瘤作用：肿瘤坏死因子等七、HIV感染和AIDS的诊断（一）实验室诊断原则：①标准检测是指酶联免疫吸附试验进行HIV抗体检测，然后用免疫印迹（WB）法进行验证，检测HIV是常规使用的HIV诊断方法，其他方法一般作为抗体检测方法的验证和补充。②检测病毒本身HIVp24抗原，HIV-DNA、HIV-RNA、HIV分离培养等（二）HIV感染后机体HIV抗原、抗体变化（三）HIV抗体检测1.酶联免疫吸附实验（ELISA）检测对象：√机体感染HIV后将产生针对HIV主要抗原的特异性抗体，如抗P17、P24、P31、gp41、P51、P55、P66、gp120、gp160的抗体。√P24、P55的抗体通常出现得最早。P24抗原的抗体可能随疾病进展下降或与P24抗原结合形成抗原抗体复合物。gp41抗体稳定持久，是HIV抗体初筛实验检测的主要抗体ELISA方法和原理（间接法）：第一步：将HIV抗原包被到微孔板或其他固相载体上。第二步：如标本中含有HIV抗体，则抗体就会和固相载体上的HIV抗原结合。第三步：洗涤去除未结合的非特异性抗体。第四步：加入酶标记的抗人免疫球蛋白与HIV抗体结合，形成HIV抗原-HIV抗体-酶标记的抗人免疫球蛋白抗体复合物第五步：最后加入底物发生酶催化显色反应，测定光密度与判断标准进行比较，得出标本中HIV抗体结果；优点：准确性高，价格低廉，判断结果有客观标准、结果便于记录和保存，适合大批标准的检测，是献血员和临床诊断最常用的方法。缺点：由于HIV和其他逆转录病毒有交叉抗原，因此ELISA阳性者必须另行试验，已排除假阳性。其他：从HIV感染到产生抗体称为窗口期，一般认为窗口期为3~6个月，用标准第三代ELISA试剂检测，通常3周可发生HIV抗体阳转。机体可产生多种蛋白的抗体，包括HIV的中和抗体、抗p24抗体，抗nef抗体，ADCC抗体及HIV增强抗体，而抗体出现后就一直存在而不会消失，可以说HIV抗体检测是HIV感染诊断的金标准（四）免疫印迹（WB）--确认实验原理：HIV经过培养，浓缩和纯化后，被裂解为不同的抗原组分，经聚丙烯酰胺凝胶电泳。病毒的蛋白在电泳中按分子量大小排列开，形成从大到小依次为gp150、gp120、p66、p51、gp41、p31、p24、gp36的条带，然后在电场力的作用下，这些条带被转移到硝酸纤维素上，经过干燥、切割、组装成WB试剂（五）HIV抗原（p24）检测方法：ELISA原理：p24抗原在感染后很快就可在血浆中检测到。一旦抗体产生，因为p24和抗p24形成了复合物，p24通常就不能检出。感染后期还可再检出，意味着预后不良。检测意义：婴儿或窗口期HIV感染的诊断。献血员筛选检测疗效和病程进展（六）HIV-1病毒载量检测方法：RT-PCR用于血液标本的HIVRNA检测。检测意义：1预测疾病进程：高载量预示病程快速发展；2检测疗效：有效的抗病毒治疗应该能够显著降低病毒载量；3早期诊断：检测HIV-RNA可使窗口期缩短大约1周；4定量检测常用于检测HIV感染者的病程进展和抗病毒疗效八、HIV/AIDS的诊断标准HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静注毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品史、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性（经确认试验证实），而HIV-RNA和p24抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。1、急性期诊断标准：患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断；或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。2、无症状期诊断标准：有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断；或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。3、艾滋病期诊断标准：有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加以下16项中的任何一项，即可诊断为艾滋病；或HIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞数<200/ul,也可诊断为艾滋病。原因不明的持续不规则发热38摄氏度以上，>1个月。慢性腹泻次数多于每日3次，>1个月。6个月内体重下降10%以上。反复发作的口腔白色念珠菌感染。反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染。肺孢子虫肺炎（PCP）反复发作的细菌性肺炎活动性结核或非结核分枝杆菌病深部真菌感染中枢神经系统占位性病变中青年人出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病青霉菌感染反复发作的败血症皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤九、HAART疗法及机制以及HIV治疗的新进展BY余柳文（一）抗感染治疗:针对各种机会性感染和合并感染用药，包括抗病毒类感染药物、抗细菌感染用药、抗真菌类药物、抗原虫类抗生素。（二）HAART疗法高效联合抗反转录病毒治疗，俗称“鸡尾酒疗法”,是目前已被证实的针对艾滋病病毒感染最有效的治疗方法。发挥强大的抗病毒作用，该疗法要求至少联合使用3种抗病毒药物，将血浆中的HIVRNA抑制在低水平或检测不出水平。目标1.病毒学目标：最大限度地减少病毒载量，维持在不可检测水平的时间越长越好；2.免疫学目标：维持免疫功能获得免疫功能重建和/或部分免疫重建；3.终极目标；延长生命并提高生活质量；[但由于HIV感染急性期时，病人体内建立了有很长半寿期的静态感染细胞池(整合人人体染色体的DNA前病毒)，因此即使通过长期抗病毒治疗，也只能起到抑制病毒的作用，而无法将HIV从体内根除。]药物包括1.核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）；2.非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs)；3.蛋白酶抑制剂（Pis）4.融合酶抑制剂（Fusion）；【机制见上】用药原则①常用的联合用药方式是采用的“三药鸡尾酒”疗法,即采2种反转录酶抑制剂+1种蛋白酶抑制剂。②因为病人不能耐受蛋白酶抑制剂(PI)，利用反转录酶的种类不同(即核苷类(NRTI)和非核苷类(NNRTI))使用的2NRTI+NNRTI，来治疗。HAART疗法存在5个弱点:(1)药物服用程序严格,病人必须在医生时时指导下使用,所以很多病人因无法正确地按程序服用药物,使得治疗以无效而告终。(2)不能彻底清除病毒,病人需要终生服药,但很多病人,特别是第三世界的病人无法长期坚持服药。因此停药后病人体内的病毒载量急剧反弹。(3)长期临床使用会产生严重的毒副作用,往往令病人无法忍受。(4)长期临床使用,尤其是不能正确遵守疗法的疗程,更会使病人因为毒副作用而停止药物治疗,导致大量耐药毒株出现。(5)治疗后免疫功能并没有得到改善,生活质量差,不能坚持正常的劳动和生活。（三）免疫调节治疗药物：（1）丙种球蛋白可增强AIDS患者的非特异性免疫力；（2）白细胞介素-2可增强AIDS患者的淋巴细胞计数，改善AIDS患者的免疫功能。（但只有在接受HAART治疗、降低HIV-1病毒载量的基础上，才能应用免疫调节治疗，否则，仅仅提高AIDS患者的淋巴细胞计数，则是增加HIV-1攻击靶细胞的机会，增强AIDS患者体内的病毒载量，加速AIDS病情的发展。）十、HIV的防治措施目前尚无HIV疫苗，防止HIV感染的首要对策是洁身自好，保持良好的生活习惯，降低感染的危险因素。1、预防：控制和切断传播途径；①AIDS预防的宣传教育；②安全性行为：使用避孕套；避免多个性伴侣或同性性行为；③不嫖娼、不吸毒；④不与他人共用可能刺破皮肤的工具，如剃须刀；⑤严格检验和管理血液及血制品、采集血液应做HIV抗体检测；⑥建立HIV感染检测网络，以便及时了解情况，掌握疫情蔓延趋势。2、治疗：（1）融合抑制剂：阻断HIV与CD4+T细胞膜融合，而阻止HIVRNA进入CD4+T细胞内。目前仅一种：T20（恩夫韦地）；（2）抑制整合酶：抑制病毒基因组整合到细胞染色体；如雷特格韦；（3）反转录酶抑制剂(RTI)：在CD4+T细胞内阻断反转录酶，阻止HIVRNA转录成DNA，抑制其增殖。有2类RTI。①核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：最早使用的抗HIV药物，此类药物首先进入被感染的细胞，然后磷酸化形成具有活性的双脱氧核苷三磷酸化合物，与脱氧核苷竞争性地与反转录酶结合，竞争性抑制艾滋病病毒逆转录酶，可导致未成熟的DNA链合成终结，从而抑制HIV的复制。包括：齐多夫定(AZT或ZDV)、去羟肌苷(ddI)、扎西他滨(ddC)、司坦夫定(d4T)、拉米夫定(3TC)、阿巴卡韦(ABC)、恩曲他滨(FTC)等。②非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：通过与反转录酶的非底物结合部位结合而抑制HIV反转录酶的活性。包括：3种NNRTI：依非韦伦(EFV)、奈韦拉平(NVP)和地拉韦定(DLV)（极少应用）。（4）抑制蛋白酶（PI）：影响病毒的成熟；①在CD4+T细胞内阻断蛋白酶，阻止HIVRNA装配成新的HIV，②同时阻止HIV从CD4+T细胞内释放到细胞外。（HⅣ等逆转录病毒因编码的前体蛋白需要在蛋白酶作用下裂解为功能性结构蛋白才能装配成完整病毒颗粒。蛋白酶抑制剂可与病毒蛋白酶催化基因结合抑制酶活性，导致蛋白前体不能裂解和形成成熟病毒体。）药物：沙奎那韦(SQV)、茚地那韦(IDV)、利托那韦(RTV)、奈非那韦(NFV)、安普那韦(APV)、洛匹那韦／利托那韦(商品名克力芝)。（5）HAART（鸡尾酒疗法）：三联治疗：2种逆转录酶抑制剂+1种蛋白酶抑制剂/非核苷类逆转录酶抑制剂。降低血浆病毒载量，恢复机体免疫系统；（由于HIV基因、逆转录酶、蛋白酶极易变异，故应联合避免耐药）十一、HIV感染的社会伦理原则BY叶文（一）检测志愿原则提倡3C原则，即①保密（confidential）、②咨询（counselling）、③知情同意（informedconsent），即接受者既要知情又要自愿。检测自愿应该作为所有的防治HIV和AIDS政策和项目的核心，只有这样才能与人权原则相一致，才能确保持续获得公共卫生方面的效益。（二）尊重人权原则为了确保尊重人权，在HIV/AIDS防治工作中应注意下列关键要素保证检测过程符合伦理原则，包括明确检测的目的及其带给接受者的好处。解决阳性结果带来的问题，包括不歧视阳性感染者和帮组其获得可持续的治疗和护理服务全面减少与HIV/AIDS相关的羞辱和歧视，特别是在医疗保健系统内。确保建立一个支持性的法律和政策环境，有助于保护感染者的人权。确保医疗保健体系能够有效解决上述问题，培训足够数量的服务人员，以面对人们对检测、治疗及有关服务的需求不断增加的形势。（三）受试者受益原则十二、细胞免疫功能以及免疫功能下降的原因BY钟情（一）HIV诱导的人体免疫应答详见八年制免疫学P241-2421、体液免疫应答：产生抗体。HIV感染过程中抗体具有多种角色，但是总体效果不如细胞免疫。HIV病毒进入人体后，人体免疫系统针对HIV结构蛋白产生了各种特异性抗体(gp120，gp41，p41，p24)但除了抗gp120的中和抗体具有抗病毒的作用外，其他抗体只是标志HIV感染的抗体而无无保护作用。中和抗体具有识别毒株的特异性，一旦病毒发生变异，就失去抗病毒作用。而高度变异性是HIV的主要特点之一，因此特异性体液免疫在对抗HIV感染中的作用有限。2、细胞免疫应答：CD8淋巴细胞和CD4淋巴细胞免疫应答:1)CD8淋巴细胞：活化后产生CD8细胞毒T细胞(CTL)，直接杀伤HIV感染的靶细胞。病程早期，与病毒含量、病程和预后有关，病程晚期下降。2)CD4淋巴细胞：分泌各种细胞因子，辅助体液免疫和细胞免疫:a)辅助体液免疫：诱导B细胞产生抗体;b:)辅助细胞免疫：辅助CD8淋巴细胞分化成CTL，活化巨噬细胞和自然杀伤细胞。（二）免疫功能下降的原因免疫系统三大功能：免疫防御，自身稳定，免疫监视免疫功能低下主要是指免疫反应障碍致使人体抗感染能力低下，临床表现为反复感染。免疫功能低下者易被病毒、致病细菌侵染，比免疫功能正常者更易得病或在相同的环境中病情更易加重。免疫功能下降的症状包括：经常反复发生感冒或流感，曾经治愈的寄生虫感染又复发，原本的一些轻微感染发展成为严重的机会感染（机会感染，是指由一些特定的微生物所引起的感染，包括弓形虫、隐球菌、巨细胞病毒、疱疹等；在免疫系统正常工作的情况下，这些微生物是不会造成感染的），甚至癌症。原因1、先天因素：主要是先天性因素所致的先天性免疫缺陷，是组成免疫系统的某种或多种组分因为基因突变等因素而丧失了原有的功能，导致人体免疫低下2、年龄因素：幼儿及老年人是常见的免疫力低下的群体。半岁以前的婴儿具有从母体带来的免疫活性物质，因此免疫功能一般比较强大；但半岁以后母体带来的免疫活性物质IgG逐渐消耗，而其自身的免疫系统尚处于生长和发育阶段，功能不健全，导致免疫力低下。人步入老年后，人体的器官功能衰退，免疫器官逐渐萎缩衰退，导致免疫力下降。3、环境影响：现代生活环境中，食物添加剂、食物农药残留、水污染、空气污染、辐射污染、噪声污染等是导致人体免疫力下降的重要因素。4、生活作息：不规律不正常的生活方式也会使免疫系统受到严重影响，降低人体的免疫力。如作息不正常、睡眠不够、运动缺乏、过度吸烟喝酒等。5、饮食营养营养：是维持人体正常免疫功能和健康的物质基础。营养不良会导致免疫物质的合成受阻；营养过剩则会导致人体内产生的废物增多，免疫系统负担过重，人体健康平衡状态遭到破坏，最终导致疾病的发生。6、心理因素：由于工作、经济、应酬、交往、竞争等各方面的因素，不少人长期处于紧张的精神压力之中。原因同免疫缺陷相似五临免疫学P164免疫缺陷是一种由于人体的免疫系统发育缺陷或后天损伤而导致的免疫成分缺失，免疫功能障碍所引起的临床综合病症。一．先天性（原发性）免疫缺陷病先天性免疫缺陷病因缺陷发生部位不同导致免疫功能低下程度各有所异。根据所累及的免疫细胞和组分的不同，可分为特异性免疫缺陷和非特异性免疫缺陷。1、特异性免疫缺陷（1）B细胞缺陷性疾病--占先天性免疫缺陷病的50%～70%。缺陷发生在B淋巴细胞祖细胞阶段，B淋巴细胞不能成熟，于是就不能生成抗体。所以该病的主要特征为免疫球蛋白水平的降低或缺失，这种免疫球蛋白的缺陷可以是各类免疫球蛋白均减少，也可以是某一类或亚类的免疫球蛋白减少。性连低丙种球蛋白血症(Bruton综合症)、选择性IgA、IgM和IgG亚类缺陷病等均属此类。（2）T细胞缺陷性疾病--占先天性免疫缺陷病的5%～10%。主要因先天性胸腺发育不全致使T细胞数目减少，也可因某些酶或膜糖蛋白等分子缺乏而导致T细胞功能障碍。Digeorge综合症(先天性胸腺发育不良)是该类疾病的代表。（3）T和B细胞联合缺陷性疾病--联合免疫缺陷病的病因和严重程度是不定的。如缺陷发生在淋巴干细胞阶段，造成T淋巴细胞和B淋巴细胞严重缺失，就会发生严重联合免疫缺陷病，病人表现为易于感染各种微生物。2、非特特异性免疫缺陷（1）吞噬细胞缺陷病--吞噬细胞包括组织中的吞噬细胞、单核细胞和血液中的中性粒细胞。先天性的吞噬细胞缺陷病主要指吞噬细胞的功能障碍引起的疾病，其相对发病率为1%～2%，最多见的为慢性肉芽肿病。（2）补体系统缺陷病--该病是由于机体内补体成分的组分或它的调控蛋白发生遗传性缺陷所致。二．后天继发性免疫缺陷病继发性免疫缺陷病是指发生在其他疾病基础上(如慢性感染)、放射线照射、免疫抑制剂长期地使用及营养障碍所引起的免疫系统暂时或持久的损害，所导致的免疫功能低下。继发性免疫缺陷病可以是细胞免疫缺陷，也可以是体液免疫缺陷，或两者同时发生。根据发病的原因不同可将继发性免疫缺陷分为两大类：继发于某些疾病的免疫缺陷和医源性的免疫缺陷。1．继发于某些疾病的免疫缺陷感染许多病毒、细菌、真菌及原虫感染常可引起机体免疫功能低下。如麻疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、严重的结核杆菌或麻风杆菌感染均可引起患者T细胞功能下降。尤以HIV引发的AIDS最为严重。恶性肿瘤患恶性肿瘤特别是淋巴组织的恶性肿瘤常可进行性地抑制患者的免疫功能。在广泛转移的癌症者中常出现明显的细胞免疫与体液免疫功能低下。蛋白质丧失、消耗过量或合成不足患慢性肾小球炎、肾病综合症、急性及慢性消化道疾病及大面积烧伤或烫伤时，蛋白质包括免疫球蛋白大量丧失；患慢性消耗性疾病时蛋白质消耗增加；消化道吸收不良和营养不足时，蛋白质合成不足，上述各种原因均可使免疫球蛋白减少，体液免疫功能减弱。2.医源性导致的免疫缺陷(1)长期使用免疫抑制剂、细胞毒药物和某些抗生素大剂量肾上腺皮质激素可导致免疫功能全面抑制。抗肿瘤药物(叶酸拮抗剂和烷化剂)可同时抑制T细胞和B细胞的分化成熟，从而抑制免疫功能。某些抗生素如氯霉素能抑制抗体生成和T细胞、B细胞对有丝分裂原的增殖反应。(2)放射线损伤放射线治疗是恶性肿瘤及抑制同种组织器官移植排斥的有效手段。而大多数淋巴细胞对γ射线十分敏感。大剂量的放射性损伤可造成永久性的免疫缺陷。免疫功能低下具体表现如下：1、经常感到疲劳2、经常感冒3、伤口容易感染4、肠胃功能下降；自身保护能力差5、易受到传染病的侵袭6、精神萎靡7、易昏睡十三、机会性感染常见病原体及好发的恶性肿瘤1、细菌结核分枝杆菌，MAI、分支杆菌属2、真菌白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉、毛霉、卡氏肺孢子菌3、病毒巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、乙型肝炎病毒、EB病毒4、原虫卡氏肺囊虫、弓形体、隐孢子虫、腹泻原虫等5、恶性肿瘤Kaposi肉瘤、B淋巴细胞瘤十四、结核杆菌及真菌感染，真菌感染的条件和表现（一）结核杆菌1、结构特点：细胞壁含大量脂质（分枝菌酸）2、染色特点：抗酸染色阳性(Ziehl-Neelsenacid-faststain)3、卡介苗：将有毒的牛型结核杆菌，培养在含有甘油、胆汁、马铃薯等的培养基中，经13年230次传代，所获得的减毒菌株，用于预防结核病。4、致病性：(1)细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症(2)菌体成分的毒性(3)机体产生的超敏反应5、致病物质：（1）脂质☆*索状因子：（1）破坏线粒体膜（2）影响细胞呼吸（3）抑制白细胞游走（4）引起慢性肉芽肿*硫酸脑苷脂：抑制吞噬细胞中的吞噬体与溶酶体融合，使细菌在吞噬细胞内长期存活*磷脂：（1）刺激单核细胞增生（2）使病灶形成干酪样坏死,形成结核结节*蜡质D:引起迟发型过敏反应（2）蛋白质（3）多糖（4）其他物质：核酸，荚膜等（6）所致疾病：*传染源：排菌的肺结核患者*感染方式：呼吸道、消化道或破损的皮肤粘膜等*致病：A、疾病种类多样化，可引起全身感染B、以肺结核多见*肺部感染：A、原发感染B、原发后感染原发感染：多发生于儿童；原发灶：反复渗出性炎症；原发综合征；转归:痊愈、潜伏、扩散继发感染：多发生于成年人；内源性或外源性感染；病灶多局限，不侵犯邻近淋巴结,不易全身扩散(特异细胞免疫)；病灶反应剧烈，慢性肉芽肿；开放性肺结核*肺外感染：直接扩散、经血液、淋巴液扩散→脑、肾、骨关节等、免疫力低下者→全身播散性结核、消化道→肠结核、结核性腹膜炎、破损皮肤→皮肤结核、大多与结核分枝杆菌L型有关致病机制：胞内寄生菌经呼吸道进入肺泡吞噬→繁殖→死亡→再吞噬→炎症细胞聚集→原发结核结核的免疫属于感染免疫(infectionimmunity)，又称有菌免疫真菌的致病性：1.致病性真菌感染：浅表真菌感染；皮肤癣真菌花斑癣（汗斑）深部真菌感染。2.机会致病性真菌感染：常发生于机体免疫功能低下时3.真菌变态反应性疾病4.真菌性中毒5.真菌毒素与肿瘤：黄曲霉毒素十五、肿瘤发生及易感因素（一）肿瘤的发生：各种环境的和遗传的致癌因素可能一协同或序贯的方式引起细胞非致死性的DNA损害是肿瘤发生的中心环节。非致死性的DNA损害可引起以下四种正常调节基因的改变：激活促进生长的原癌基因，灭活抑制生长的肿瘤抑制基因，引起凋亡调节基因的改变，继而导致表达水平的异常，使靶细胞发生转化。癌基因活化造成靶细胞生长信号的自我满足癌基因是肿瘤细胞中能够促进细胞自主生长的基因。癌基因在正常细胞内的非突变的对应基因称为原癌基因。原癌基因是细胞增生和分化的生理调节基因，其产物通常为生长因子、生长因子受体、信号转导蛋白和核调节蛋白等。原癌基因的突变是显性的。肿瘤抑制基因（如RB基因、p53基因）的失活引起对生长抑制的不敏感和逃避老化在正常情况下细胞内另一类基因——肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞的生长。肿瘤抑制基因可以使生长停滞或老化的细胞进入凋亡，避免基因组的损害遗传到子细胞。肿瘤抑制基因的失活多数是通过等位基因的两次突变或缺失的方式实现的。逃避凋亡在正常情况下，不能修复的DNA损害和上皮细胞与基底膜分离可促发细胞进入凋亡的信号，从而保证基因组的稳定。肿瘤细胞中凋亡抑制蛋白，如BCL2/BCL-XL蛋白，过度表达，使转化的细胞免于凋亡而长期存活，并可能附加其他基因突变而发展成肿瘤。端粒酶与相对无限制复制正常体细胞分裂一定次数后就进入老化阶段，失去复制的能力，称为复制性老化。细胞的复制次数是有一种为与染色体末端的叫做端粒的特殊DNA重复序列控制的。细胞复制一次，其端粒就缩短一点。当细胞复制一定次数和端粒缩短到一定程度后，就会凋亡。肿瘤细胞内可能存在某种是其端粒不会缩短的机制。（二）肿瘤的易感因素:（病理150~159）1.致畸因子的接触，包括化学性致畸因子、物理性致畸因子和生物性致畸因子2.遗传易感性，真正直接遗传的肿瘤只是少数不常见的肿瘤，遗传因素在大多数肿瘤的发生中的作用是对致癌因子的易感性或倾向性3.宿主免疫功能低下，免疫系统有免疫监视的作用，可消灭“非己”的转化细胞，阻止转化细胞的继续癌变。同时免疫系统还有肿瘤杀伤作用，可以阻碍肿瘤的发展。【案例七】甲亢一、正常甲状腺的解剖学（一）甲状腺的形态甲状腺呈“H”形，分一峡部和两侧叶。峡部有的人缺如，约有50%的人有一锥状叶延伸向上，其位置多偏左侧。（二）甲状腺的被膜甲状腺周围包被两层被膜，外层为气管前筋膜形成的甲状腺鞘sheathofthyroidgland，又称假被囊；内层为纤维囊，又称真被囊。后者较薄，紧密贴于甲状腺表面并深入腺内。两层之间的间隙内有甲状腺的血管和甲状旁腺。甲状腺的部分切除，一般在内、外二层之间进行。假被囊在甲状腺侧叶内侧与环状软骨和气管软骨相接处增厚形成甲状腺悬韧带suspensoryligamentofthyroidgland，将甲状腺固定于后两者上。因此，甲状腺可随吞咽动作而上、下移动，此点可用于甲状腺肿瘤与颈部其他肿物鉴别。（三）甲状腺的位置及其毗邻甲状腺的峡部位于第2-4气管软骨前方；侧叶位于喉下部和气管颈段的前外侧，上至甲状软骨中部，下端平第6气管软骨。其前面由浅入深为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群、气管前筋膜。侧叶的后内侧为喉、气管、咽、食管以及喉返神经；后外侧与颈动脉鞘、甲状旁腺和颈交感干相邻。当甲状腺肿大时，如压迫喉和气管可导致呼吸、吞咽困难等；如压迫颈交感干，可出现Horner综合征，即患者表现为瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等。在作甲状腺切除术时，应注意勿切除甲状腺侧叶后方的甲状旁腺，否则会引起手足抽搐等。（四）甲状腺的血管和喉的神经1.甲状腺的血管：甲状腺的血供十分丰富，有发自颈外动脉的甲状腺上动脉和来自锁骨下动脉分支的甲状腺下动脉。此外10%的人还有发自头臂干或主动脉弓的甲状腺最下动脉，此动脉行于气管前方到达甲状腺峡。气管切开时要注意此动脉，以免损伤。甲状腺静脉分别有甲状腺上、中、下静脉，前二者注入颈内静脉，后者注入头臂静脉。2.喉上神经：发自迷走神经，在颈内动脉深面分为内、外两支。内支穿过甲状软骨膜入喉，司声门裂以上的喉粘膜感觉；外支伴甲状腺上动脉行下前下方，在甲状腺侧叶上极的上方1cm处离开动脉，向内下分支支配环甲肌（图=2\*ROMANII－2－8）。当结扎甲状腺上动脉时，需注意紧贴腺体结扎，以免损伤外支引起环甲肌瘫痪，致使音调降低或呛咳等。3.喉返神经：发自迷走神经，左侧绕左主动脉弓、右侧绕锁骨下动脉后，沿气管食管旁沟上行，支配喉内肌和声门裂以下喉粘膜。该神经至甲状腺侧叶内后方时，与甲状腺下动脉分支相互交叉。主要方式有三各：动脉与神经的分支相互交织占41%；动脉在前占38%，神经在前占20%，尚有少数二者不交叉。行甲状腺次全切除术结扎甲状腺下动脉时，要特别注意相互交织或神经在前的类型，必须远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免损伤喉返神经引起一侧喉内肌瘫痪，导致声带麻痹和声音嘶哑。二、正常甲状腺的组织学甲状腺为实质性器官，表面有结缔组织被膜(即真被囊），结缔组织伸入腺实400×质，将其分成许多小叶。400×100×（一）甲状腺滤泡甲状腺滤泡，呈圆形或不规则形。滤泡壁：由单层立方上皮细胞构成。滤泡腔：充满透明的胶质，胶质是滤泡上皮细胞的分泌物，即碘化的甲状腺球蛋白，在HE染色切片上呈均质状，嗜酸性。滤泡上皮细胞的电镜结构：胞质内有较发达的粗面内质网和较多的线粒体，溶酶体散在于胞质内，高尔基复合体位于核上区，顶部胞质内有体积小的分泌颗粒。滤泡上皮细胞能合成和分泌甲状腺激素。甲状腺激素包括四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。甲状腺激素的形成经过合成、贮存、碘化、重吸收、分解和释放等过程。上皮细胞从血中摄取氨基酸，在粗面内质网合成甲状腺球蛋白的前体，继而在高尔基复合体加糖并浓缩形成分泌颗粒，再以胞吐方式排放到滤泡腔内贮存。滤泡上皮细胞能从血中摄取I-，它在过氧化物酶的作用下活化，再进入滤泡腔与甲状腺球蛋白结合成碘化的甲状腺球蛋白。滤泡上皮细胞在腺垂体分泌的促甲状腺激素的作用下，胞吞滤泡腔内的碘化甲状腺球蛋白，成为胶质小泡。胶质小泡与溶酶体融合，甲状腺球蛋白被水解酶分解形成大量T4和少量T3，即甲状腺素。功能：甲状腺素能促进机体的新陈代谢，提高神经兴奋性，促进生长发育，尤其对婴幼儿的骨骼发育和中枢神经系统发育影响很大。胎儿和婴幼儿的甲状腺机能低下时，会引起呆小症（身材矮小，而且脑发育障碍）。成人甲状腺功能低下则引起新陈代谢率和中枢神经系统兴奋性降低，表现为精神呆滞、记忆力减退、毛发稀少以及黏液性水肿等。甲状腺功能亢进时，出现明显的中枢神经系统兴奋性增高的表现，同时引起心血管系统、消化系统等功能的紊乱。（二）滤泡旁细胞滤泡旁细胞位于甲状腺滤泡之间或滤泡上皮细胞之间，在HE染色切片中胞质着色略淡，银染可见胞质有嗜银颗粒。滤泡旁细胞能分泌降钙素，降钙素是一种多肽，能促进成骨细胞的活动，使骨盐沉积于类骨质，并抑制胃肠道和肾小管吸收，使血钙浓度降低。(箭头所指为小滤泡旁细胞,400×)三、正常甲状腺的生理学甲状腺是人体最大的内分泌腺，正常成年人平均重约20g，女性的甲状腺稍重。甲状腺构造很特殊，由约三百万个直径为15~500m的滤泡所组成，滤泡腔内充满胶状质。甲状腺激素（thyroidhormones,TH）由滤泡上皮细胞合成，在甲状腺球蛋白上形成的甲状腺激素在滤泡腔内以胶状质的形式储存。甲状腺是唯一将激素储存在细胞外的内分泌腺。如此丰富的激素储备量可保证机体长时间（50~120天）的代谢需求。甲状腺血液供应十分丰富，其血流量可达400~600ml/(min·100g（一）甲状腺激素的代谢由甲状腺滤泡合成分泌到血循环中的化合物主要有三种形式，甲状腺素（thyroxin）或四碘甲腺原氨酸（3,5,3,5-tetraiodothyronine,T4）、三碘甲腺原氨酸（3,5,3-triiodothyronine,T3）和逆-三碘甲腺原氨酸（3,3,5-triiodothyronine,rT3），它们分别占分泌总量的90%、9%和1%。其中T3的生物活性约为T4的5倍，且引起生物效应所需的潜伏期短。rT3无生物活性。1.甲状腺激素的合成与分泌（1）甲状腺激素合成的条件人体合成TH所需的碘80%~90%来源于食物，其余来自饮水和空气。饮食中的碘化物主要是碘化钠（NaI）和碘化钾（KI）。国人从食物中摄入的碘量为100~200g/d，低于50g/d就不能保证TH的正常合成。全身含碘总量为20~50mg，甲状腺含碘总量为8~10mg。其余碘分布于细胞外液，浓度约6g/L，总量约150g。国际上推荐碘摄入量为150g/d。处于生长发育期、妊娠期和哺乳期需要适量补充碘，应≥200g/d。进入体内的碘化物以离子（I碘与甲状腺疾病关系密切，不论碘缺乏还是碘过剩均可导致甲状腺疾患。碘缺乏可引起单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺肿瘤等；碘过剩则可出现甲状腺炎，诱发Grave病、淋巴细胞性甲状腺炎等。临床上观察到，碘摄入过多将引起碘甲亢，特别是在碘缺乏地区，补充碘盐后，毒性甲状腺结节的发病率明显高于非缺碘地区。长期缺碘可致缺碘性甲状腺结节，是因为缺碘，甲状腺激素分泌减少，因而TSH分泌水平提高，属于代偿性增生。甲状腺球蛋白（thyroglobulin,TG）是由5496个氨基酸残基组成、分子量为660kD的同二聚体糖蛋白，所含百余酪氨酸残基中只有20个左右可被碘化。正常碘化条件下，每分子TG含3~4分子T4，约5个TG才含一分子T3。TG在甲状腺滤泡细胞内合成并包装存储于囊泡中，以出胞方式释放到滤泡腔成为胶质基本成分。碘化的酪氨酸和TH始终与TG结合直至最终分泌到血液之前。因此认为，TG是T4和T3的前体。甲状腺过氧化物酶（thyroidperoxidase,TPO）是催化TH合成的重要酶。TPO由甲状腺滤泡细胞合成，它是由933氨基酸残基组成的分子量为103kD的10%糖化的血色素样蛋白质，在滤泡腔面的微绒毛处分布最为丰富。TPO以过氧化氢为氧化剂。实验中摘除大鼠垂体48h后，TPO活性消失，注入TSH后，TPO活性即恢复，可见TPO的生成和活性受TSH调节。硫脲类药物能抑制TPO活性，因而可抑制TH的合成，是临床上用于治疗甲状腺功能亢进的常用药物。（2）甲状腺激素的合成过程TH的合成过程可归纳为以下三个基本环节。1）滤泡聚碘：生理情况下，甲状腺内的I浓度为血清的30倍。滤泡上皮细胞能通过主动转运机制选择性摄取和聚集碘，此即碘捕获（iodidetrap）。滤泡细胞碘捕获的能力可用甲状腺/血清碘比率（thyroid/serumratio,T/S[I]）来评价。T/S[I]可高达400，而通常约为30，这说明甲状腺具有极强的聚碘能力。碘转运分两步，先在细胞底部逆碘的电-化学梯度将碘浓集于细胞内，再顺碘的电-化学梯度经细胞顶部进入滤泡腔。位于滤泡上皮细胞底部的钠-碘同向转运体（sodium-iodidesymportor，NIS），借助钠泵活动所提供的Na+内向浓度势能，以1I:2Na+的同向转运实现I的继发性主动转运。若用哇巴因抑制钠泵活动，则滤泡细胞聚碘作用即发生障碍。ClO4、SCN、NO3、ReO4等可与I竞争NIS，从而抑制甲状腺的聚碘作用。摘除垂体可降低聚碘能力，而给予TSH则可促进聚碘，提示TSH可调节甲状腺的聚碘能力。在临床上，常用注入碘同位素示踪法检查与判断甲状腺的聚碘能力及其功能状态。钠-碘同向转运体（NIS）异常与某些疾病有关。如NIS基因突变引起先天性甲状腺功能减退或先天性甲状腺肿；Graves病患者甲状腺滤泡NIS表达增多，NIS分布密度增加；弥漫性甲状腺增生时，NIS集中在增生的滤泡细胞；甲状腺腺瘤细胞或甲状腺腺癌细胞则很少和缺乏NIS表达。2）酪氨酸碘化：酪氨酸碘化（iodination）是活化碘取代酪氨酸残基苯环上的氢。碘的活化是由TPO催化的氧化过程，在滤泡上皮细胞顶膜与滤泡腔的交界处进行。在H2O2存在的条件下，TPO催化I迅速被氧化为“活化碘”。活化碘的形式可能是I0（碘原子）。同样在TPO催化下，活化碘迅即“攻击”TG中的酪氨酸残基，瞬间即可取代其苯环3,5位上的氢，生成一碘酪氨酸（monoiodotyrosine，MIT）残基和二碘酪氨酸（diiodotyrosine，DIT）残基，完成碘化过程。实验中观察到，放射性碘注入体内几分钟后，在滤泡上皮细胞微绒毛与滤泡腔交界处就可发现多种被碘化的TG。离体实验也发现仅保留绒毛与滤泡腔壁的上皮细胞残部，TG也能碘化，都说明碘化过程发生在滤泡上皮细胞微绒毛与滤泡腔的交界处。3）碘化酪氨酸缩合：碘化酪氨酸的缩合（condensation）或耦联是在TPO催化下，同一TG分子内的MIT和DIT分别双双缩合成T4和T3。MIT与DIT缩合成T3以及极少量的rT3，而两个DIT则缩合成T4。正常成年人甲状腺内有机碘化物的大致比例为：MIT23%，DIT33%，T37%，T435%，其余为rT3等成分。从上述过程可见，TG是合成TH的“载体”，甲状腺中90%~95%的碘都用于TG上酪氨酸残基的碘化。在一个TG分子上T4和T3之比约为20:1，此比值受血碘含量的影响。缺碘时，MIT增多，T3含量增加；反之，T4含量随DIT的生成增多而增加。TPO缺乏、H2O2生成障碍，TG异常等均能影响TH合成。（3）激素的分泌TH的分泌受促甲状腺激素（TSH）的调节。在TSH作用下，甲状腺滤泡细胞顶部一侧微绒毛伸出伪足，以吞饮的方式将含有多种碘化酪氨酸的TG胶质小滴移入滤泡细胞内，并形成胶质小泡。胶质小泡随即与溶酶体融合成吞噬泡，在蛋白水解酶作用下，水解TG的肽键，释出游离的T4、T3、MIT和DIT等。进入胞质的MIT和DIT在微粒体碘化酪氨酸脱碘酶（iodotyrosinedeiodinase）的作用下迅速脱碘，释出的大部分碘能再循环利用。而有意思的是脱碘酶并不破坏游离的T4和T3，二者得以迅速由滤泡细胞底部分泌进入血液循环中。甲状腺分泌的TH中90%以上是T4形式。通常已脱去碘化酪氨酸的TG不再进入血液。2.甲状腺激素的运输和降解（1）运输体内1/2~2/3的TH存在于甲状腺外，并主要以结合形式存在于循环血液中。TH的日分泌量，T4约80g/d，T3约4g/d。以放射免疫法检测（radio-immunologicassay,RIA）T4的血清浓度为50~120g/L，T3为1.2~1.9g/L。呈游离形式运输的T4约占0.03%、T3占0.3%。结合形式的TH为储运形式，而只有游离的TH才有生物活性，二者保持动态平衡。血浆中与TH结合的蛋白质主要有甲状腺素结合球蛋白（thyroxine-bindingglobulin,TBG）、甲状腺素结合前白蛋白（thyroxine-bindingprealbumin,TBPA,transthyretin）和白蛋白。尽管TBG浓度只有0.3mol/L，但与T4和T3亲和力最高，是TBPA的100倍，约占结合总量的75%。其余T4的25%和15%分别与白蛋白和TBPA结合，T3的25%与白蛋白结合。TBG可作为甲状腺功能检查的重要指标。TBG在肝内合成，雌激素能促进其合成，雄激素、糖皮质激素减少时可使它与TH的结合量降低，游离量却一般不变。TH与血浆蛋白结合的意义主要在于：①在血液循环中形成T4的储备库，缓冲甲状腺分泌功能的急剧变化，如移除甲状腺1周后，血液中T4的浓度也只降低50%，且可在结合与游离状态激素之间起缓冲作用；②防止TH被肾小球所滤过，避免从尿中过快丢失。（2）降解T4与T3在血液中存在和运输的形式不同，所以半衰期不同，T4可长达6~7天，T3不足1天。TH主要在肝、肾、骨骼肌等部位降解。在外周组织，80%的T4在外周组织经脱碘酶的作用而脱碘，其中45%的T4由5’-脱碘酶催化外环脱碘形成T3；55%T4经5-脱碘酶催化内环脱碘则形成rT3。T4脱碘转化为T3实际是使TH进一步活化，被看作活化脱碘。T4脱碘转化的产物取决于机体状态，当生理活动需要更多的TH时，如机体处于寒冷状态下，T4脱碘转化为T3多于rT3；而当应激、妊娠、饥饿、代谢紊乱、肝疾病、肾功能衰竭等状况下，T4转化为rT3比例增加。血液中87%的T3来源于T4脱碘，其余为甲状腺直接分泌。T3或rT3可进一步脱碘。大约15%的T4与15%的T3经与肝内葡萄糖醛酸或硫酸结合后灭活，通过胆汁排泄，绝大部分又被小肠内细菌再分解，随粪便排出。5%的T4与5%的T3（二）甲状腺激素的作用甲状腺激素几乎作用于机体的所有组织，调节新陈代谢与生长发育，这些效应绝大多数通过与核受体结合，调节基因转录和蛋白质表达而实现。因此TH是维持机体功能活动的基础性激素，其作用极为广泛。1.甲状腺激素细胞作用机制TH为亲脂性激素，其作用主要由核内甲状腺激素受体（thyroidhormonereceptor,TH-R）所介导。TH-R由401~514个氨基酸残基组成，在不同的组织具有不同的形式。TH-R与其他核转录因子家族成员相同，可继续与其他核转录因子结合，调节靶基因表达；但与一些类固醇激素的受体不同，TH-R只存在于核内，即使尚未与T3结合，也与DNA分子局部的甲状腺激素反应元件（thyroid-responsiveelement,TRE）呈结合状态。进入核内的TH与TH-R结合后，可形成同二聚体或异二聚体。TH-R与T3的亲和力约为T4的10倍。TH与核受体结合后，通过启动特异性TH应答基因的转录表达功能蛋白质，并产生一系列生物学效应，诸如增加产热和氧耗、组织器官生长、发育等。但有些作用可能不是通过核受体介导的，如增加葡萄糖和氨基酸跨膜转运等。2.甲状腺激素的生物作用（1）促进生长发育1874年，Gull就已观察并认识到以智力迟钝、身材矮小为特征的克汀病（cretinism）与先天性甲状腺功能减退有关。克汀病也称呆小症，表现为多发性先天性缺陷和严重的不可逆转的智力低下。Gudernatsch在1912年的实验发现，给幼龄蝌蚪喂以少量马甲状腺组织碎片后可提前变态并发育成“微型蛙”。可见，TH是促进机体正常生长发育必不可少的因素。TH是胎儿和新生儿脑发育的关键激素。在胚胎期，TH促进神经元增殖、分化、突起和突触形成，促进胶质细胞生长和髓鞘形成，诱导神经生长因子和某些酶的合成，促进神经元骨架的发育等。TH与GH具有协同作用，调控幼年期生长发育。TH刺激骨化中心的发育成熟，使软骨骨化，促进长骨和牙齿生长。TH缺乏将影响GH正常发挥作用，导致长骨生长缓慢和骨骺愈合延迟。但TH对胚胎期骨生长并非必需，因先天性甲状腺发育不全患儿出生时的身长可基本正常，但脑的发育已受累。一般在出生后数周至3~4个月后这些患儿才表现出明显的智力迟钝和长骨生长迟滞。T3和糖皮质激素能增强GH基因转录，使GH生成增加。所以缺乏T3的动物，其GH和IGF分泌均降低。此外，TH还能提高机体对IGF-1的反应性。人类胎儿生长发育11周之前的甲状腺不具备浓集碘和合成TH的能力，因此这一阶段胎儿生长发育所需要的TH必须由母体提供。11周后，随胎儿下丘脑与垂体结构的发育，甲状腺开始捕获碘，并不断分泌TH。所以，缺碘地区的孕妇尤其需要适时补充碘，保证足够的TH合成，以减少呆小症的发病率。（2）调节新陈代谢1）增强能量代谢：早年研究发现，基础代谢率（BMR）在甲状腺功能低下时显著降低；而在甲状腺功能亢进时可提高达60%~80%。除脑、脾和性腺（睾丸）等少数器官组织外，TH可使全身绝大多数组织的基础耗氧量增加，产热量增大，体温也因此而发生相应波动。TH对不同组织代谢率效应的差别可能与TH受体的分布量有关，成年人的脑、脾和睾丸等组织的线粒体缺乏TH-R。就整体而言，给予1mgT4可使机体产热增加4200kJ（1000kcal），BMR提高28%，耗氧量也相应增加。皮下注射1mgT3，在一天内即可使黏液性水肿（甲状腺功能低下）患者的BMR从20%升至+10%，第4天时可升至＋20%。TH的产热效应（calorigenesis）是多种作用的综合结果。TH促使线粒体增大和数量增加，加速线粒体呼吸过程，氧化磷酸化加强。已在人体一些细胞线粒体内发现解耦联蛋白（uncouplingprotein,UCP），在被T3激活后可使化学能不能转化生成ATP储存，只能以热的形式释放。T3还提高膜Na+,K+-ATP酶的浓度和活性，增加细胞能量消耗。实验中应用哇巴因能消除TH的产热效应，给实验性甲状腺功能低下的大鼠应用T4，则可使其肾组织细胞膜活性减弱的Na+-K+ATP酶活性恢复。此外，TH增多时，还可同时增强同一代谢途径中的合成酶与分解酶活性，从而导致无益的能量消耗。TH对许多器官系统的作用常继发于其产热、耗氧效应。如，体温升高转而启动体温调节机制，使皮肤等外周血管舒张，增加皮肤血流量，加强体表散失热量，维持正常体温，但同时又导致体循环系统的外周阻力降低。2）调节物质代谢：TH对物质代谢的影响广泛，包括合成代谢和分解代谢，因此十分复杂。生理水平的TH对蛋白质、糖、脂肪的合成和分解代谢均有促进作用，而大量的TH则对分解代谢的促进作用更为明显。①糖代谢：TH能加速肠黏膜吸收葡萄糖，增加外周组织利用糖以及糖原的合成与分解，提高糖代谢速率。TH还能增强肝糖异生，也能增强肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长激素的生糖作用。但T4与T3可同时加强外周组织对糖的利用，也能降低血糖。TH水平升高还能对抗胰岛素，使血糖升高。因此，甲亢患者餐后血糖升高，甚至出现糖尿，但随后血糖又能很快降低。②脂类代谢：TH能刺激脂肪合成与分解，加速脂肪代谢速率。TH增强对激素（如儿茶酚胺与胰高血糖素等）敏感酯酶的活性。在甲减患者，脂肪合成与分解均降低，体脂比例升高；甲亢患者则脂肪代谢增强，总体脂减少。正常时，TH可加强胆固醇合成，但同时也增加低密度脂蛋白受体的可利用性，使更多的胆固醇从血中清除，从而降低血清胆固醇水平。甲亢患者血中胆固醇含量低于正常，甲低者则升高。③蛋白质代谢：TH可无特异性地加强基础蛋白质合成，表现为氮的正平衡。在生理情况下，TH可促进DNA转录过程和mRNA形成，促使结构蛋白质和功能蛋白质合成，有利于机体的生长发育和各种功能活动。同时，TH也能刺激蛋白质降解，实际效应取决于TH的分泌量。高浓度T3可抑制蛋白质合成，引起氮的负平衡。TH分泌过多时，以骨骼肌为主的外周组织蛋白质分解加速，尿酸含量增加，尿氮排泄增加，肌肉收缩无力；骨骼蛋白质分解，血钙升高，骨质疏松。TH分泌过少时，蛋白质合成障碍，组织间黏蛋白沉积，使水分子滞留皮下，引起黏液性水肿。应用TH制剂，可消除黏液性水肿，尿氮排泄减少。(3)影响器官系统功能TH是维持机体基础性功能活动的激素，所以对机体几乎所有器官系统都有不同程度的影响，但多数作用是继发于TH促进机体代谢和耗氧过程的。TH对器官系统功能活动的主要影响概要归纳于附表。附表甲状腺激素基本作用和分泌异常产生的效应基本生理作用过度分泌的效应缺乏分泌的效应代谢↑组织能量代谢，↑基础代谢率产热↑，基础代谢率↑，耐热力↓产热↓，↓基础代谢率，耐寒力↓↑肝、肾和肌肉蛋白质合成蛋白分解↑，骨骼肌蛋白质分解，肌肉孱弱无力；体重↓蛋白合成↓，肌肉无力；组织黏蛋白↑，出现黏液性水肿，体重↑↑小肠黏膜吸收糖，↑糖原分解，↑糖异生；↑血糖；↑外周组织利用糖，↑糖氧化，血糖↓餐后血糖↑，糖尿血糖↓↑脂肪分解，脂肪酸氧化；↑胆固醇降解>↑胆固醇合成血胆血固醇↓血胆血固醇↑生长发育↑胚胎生长发育尤其是脑和骨↑骨质吸收和骨质形成出生后生长发育障碍，痴呆（呆小症）心血管系统↑心率，↑心肌收缩能力脉搏↓；心输出量↑脉搏↓↑血管平滑肌舒张，↓舒张压外周阻力↓，脉压↑血压↓消化系统↑肠蠕动，↑食欲食欲↑，进食量↑食欲↓，进食量↓神经系统与肌肉↑中枢神经系统的兴奋性↑细胞对儿茶酚胺反应（拟交感作用）易激动、多汗、皮肤湿润；烦躁不安、多言多动、喜怒无常、失眠多梦、注意力分散和肌肉颤动等少汗、皮肤干燥；言行迟钝、记忆力减退、淡漠无情、少动嗜睡等↑肌肉活动速度腱反射↑腱反射↓内分泌/生殖系统允许作用，↑激素的分泌与代谢↑↓维持正常性欲，性功能月经稀少，闭经性腺↓，月经失调，生殖力↓↑促进或增强，↓抑制或减弱（三）甲状腺功能的调节甲状腺功能直接受腺垂体分泌的TSH调节，并形成丘脑-垂体-甲状腺轴调节系统，维持血液中甲状腺激素水平的相对稳定和甲状腺正常生长。此外，还存在神经、免疫以及甲状腺自身调节等调节机制。1.下丘脑-腺垂体-甲状腺轴调节系统在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节系统中，下丘脑释放的TRH通过垂体门脉系统刺激腺垂体TSH分泌，TSH刺激甲状腺滤泡增生、甲状腺激素合成与分泌；当血液中游离的T3和T4达到一定水平又产生负反馈效应，抑制TSH和TRH的分泌，如此形成TRH-TSH-TH分泌的反馈自动控制环路。（1）下丘脑对腺垂体的调节下丘脑主要通过分泌TRH维持腺垂体TSH细胞的经常性活动。TRH主要是由下丘脑室旁核和视前区神经元所合成的3肽神经激素，它对垂体TSH细胞的主要作用是促进储存的TSH释放和激活靶基因促进TSH合成。一分子TRH约可使千余分子TSH释放。TRH经由TSH细胞膜上的相应受体（TRH-R）和G蛋白，再激活磷脂酰肌醇信号转导系统，增加细胞内Ca2+浓度，激活蛋白激酶C，增强基因转录等作用，引起TSH的快速和持久的释放。TRH还可促进TSH的糖基化，保证其完整的生物活性。因此，TRH可分别从量和质两方面调节TSH的分泌。下丘脑还可通过生长抑素减少或终止TRH的合成与分泌。这有助于避免应激等状态下激素的过度分泌，具有保护机体自身的意义。下丘脑神经联系广泛，因此TRH神经元活动可受神经系统其他部位传来信息的影响。下丘脑脉冲生成神经元也能控制TRH的分泌，使其分泌呈脉冲样释放。寒冷环境等外界刺激以及某些激素、药物等也能影响TRH的合成和分泌过程。血液中T3水平是TRH分泌最主要的反馈调节因素。高水平的T3可以直接抑制TRH前体基因的转录，进而抑制下丘脑合成TRH。在体和离体实验也都证实，T3通过调节垂体促甲状腺激素细胞膜TRH受体数量控制TRH对垂体细胞的作用。TRH与机体的能量平衡调控相关。瘦素可通过刺激TRH分泌，最终增强TH分泌，加强机体的能量消耗。此外，TRH也广泛存在下丘脑以外器官，但其生理意义尚不清楚。（2）促甲状腺激素对甲状腺的调节TSH是直接调节甲状腺活动的关键激素。TSH是垂体TSH细胞合成的糖蛋白激素，含201个氨基酸残基，是由和两个亚单位组成的异二聚体，分子量32kD。虽然TSH的生物活性取决于亚单位，但只有与亚单位结合时才能显示其全部活性。TSH有种属差异，但其他动物的TSH对人类也有作用。在TRH影响下TSH分泌也呈脉冲样，同时具有日周期变化，在睡眠后开始升高，午夜间达高峰，日间降低。TSH日分泌量约110TSH经促甲状腺激素受体（thyroid-stimulatinghormonereceptor，TSH-R）及其耦联的Gs和Gq蛋白介导，全面促进甲状腺功能活动。1）刺激甲状腺滤泡细胞生长发育：TSH可促进甲状腺滤泡细胞增长，滤泡增加，腺体增大；血管分布改变，供血量增加。TSH长期作用可导致腺体显著增生，如碘缺乏造成的单纯性甲状腺肿大。而且TSH可保护滤泡细胞不易发生凋亡。2）刺激甲状腺激素合成分泌：注射TSH几分钟后，甲状腺激素分泌即增加，滤泡腔胶质量增加，血流量也增加，几小时后碘摄取增强。去除垂体的动物则甲状腺萎缩，TG基因转录等功能降低。TSH调节甲状腺激素合成与分泌有多个环节：①促进NIS的基因表达，加速碘的主动转运；②增加TPOmRNA含量，促进TG的碘化，MIT、DIT、T3和T4生成增加；③刺激TG基因转录；④促进滤泡细胞伸出伪足，吞饮胶质中TG；⑤刺激溶酶体内TG水解酶活性，加速甲状腺激素由TG分子的水解反应，增加T3和T4分泌。TSH的分泌主要受下丘脑分泌TRH和垂体促甲状腺细胞内T3水平双重调节。TRH对腺垂体的刺激作用与血中T4、T3的反馈抑制作用相互抗衡，相互影响，决定腺垂体TSH的分泌水平，从而维持外周血液中甲状腺激素的稳态。此外，下丘脑内的生长抑素、多巴胺和一些细胞因子也抑制TSH的分泌。此外，还有一些激素也可影响腺垂体分泌TSH，如雌激素可增强腺垂体对TRH的反应性，从而使TSH分泌增加，TH分泌也增加；而生长激素与糖皮质激素则对TSH的分泌有抑制作用。在因治疗而应用药理学剂量糖皮质激素或如库欣综合征患者所见，TSH的分泌反应对TRH敏感性降低，导致TH分泌减少。在这种情况下，暴露于寒冷环境中的机体BMR降低，御寒能力也随之下降。（3）甲状腺激素反馈调节血中游离甲状腺激素水平是调节垂体TSH分泌的经常性负反馈因素。实验证实，甲状腺激素对TSH分泌的影响，分别通过作用于下丘脑和腺垂体两个层次而实现。促甲状腺细胞内的T380%来自血清T4脱碘，20%直接来源于血清T3。因此，调节5’-单脱碘酶水平能够控制垂体对反馈抑制的敏感性。目前认为，甲状腺激素对TSH分泌负反馈作用的主要机制是调节垂体对TRH的敏感性。细胞内T3水平高时，TRH受体下调，垂体促甲状腺细胞对TRH敏感性降低；相反时，发生受体上调，垂体促甲状腺细胞对TRH敏感性增强。也有认为甲状腺激素诱导垂体生成一些抑制性蛋白，抑制TSH的分泌。腺垂体促甲状腺细胞核内有T3受体，该受体对T3的亲和力远比T4高，甲状腺激素与T3受体结合后可直接引起TSH亚单位基因转录变化。与T4相比，T32.甲状腺功能的自身调节甲状腺能根据血碘水平，通过自身调节改变摄取碘与合成甲状腺激素的能力。血碘开始增加时（1mmol/L）即可诱导碘的活化和甲状腺激素合成；但当血碘升高到一定水平（10mmol/L）后反而抑制碘的活化过程，使甲状腺激素合成减少。这种过量碘抑制甲状腺激素合成的效应称为碘阻滞效应（Wolff-Chaikoffeffect），即过量碘抗甲状腺效应。这主要是由于血液中高浓度碘抑制了I的活化，以及抑制滤泡细胞内合成甲状腺激素所必需的H2O2生成所致。但当碘过量摄入持续一定时间后甲状腺激素的合成反又重新增加，即发生“脱逸”现象，可避免过度抑制效应。相反，当血碘水平降低，甲状腺“碘捕获”机制增强，甲状腺激素的合成也增强。在碘供应充足时，甲状腺产生的T4与T3比例为20:1，但缺碘时T3比例升高，这也是甲状腺自身调节的一种表现。此外，TG还可调节NIS、TH和碘通道蛋白等的基因表达，进行腺体内活动的自身调节。甲状腺自身调节的意义在于可根据食物中含碘量的差异而对摄碘量进行适应性的调整，随时缓冲甲状腺激素合成和分泌波动。有些人因自身免疫机制异常等原因，可能发生碘诱导的甲状腺功能低下，也可因碘摄入过量而导致甲状腺功能亢进。3.甲状腺功能的神经与免疫调节甲状腺受交感和副交感神经的双重支配。交感神经的功能是促进甲状腺激素的分泌，副交感神经的作用尚不十分清楚。这种调节与下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节作用协调，下丘脑-垂体-甲状腺轴维持各级激素效应的稳态，交感神经-甲状腺轴在内、外环境急剧变化时可确保机体应急状态下所需激素的水平；副交感-甲状腺轴则在甲状腺激素分泌过多时进行抗衡性调节。支配甲状腺血管的自主神经也通过调节甲状腺血流量，影响其活动。甲状腺活动还受到免疫系统调节。如B淋巴细胞可合成TSH受体抗体（TSHreceptorantibody，TSHR-Ab），表现为类似TSH阻断或激活的效应。自身免疫性甲亢Grave病患者体内存在激活TSH受体的抗体，萎缩性甲状腺炎引起的甲状腺功能低下患者体内存在阻断TSH受体的抗体。TSH受体也可发生突变引起TSH受体的自发性激活，从而产生甲亢等症。甲状腺功能活动的调节是多层次、多水平的。除上述几种调节途径外，研究还发现多种甲状腺刺激物和抑制物参与甲状腺内分泌功能的调节，如CT和CT基因相关肽、某些生长因子如IGF-1、表皮生长因子和前列腺素等也可影响甲状腺细胞的生长和激素的产生。四、颈部肿物的诊断与鉴别诊断颈部肿块在临床上较为常见。颈部肿块组织来源复杂，生物学特性各异，治疗方案不同。Skandalakis统计，在非甲状腺肿块中，颈部肿块80%为肿瘤；在肿瘤中，恶性占80%；在恶性肿瘤中，转移性者占80%；在转移性恶性肿瘤中，原发灶80%位于锁骨上。（一）病因颈部肿块按病因可分为先天性疾病、炎性肿块、肿瘤三类。（二）临床表现颈部炎症肿块病程多为7天，颈部肿瘤性肿块病程多为7个月，颈部先天性畸形肿块病程多为7年。从年龄上来看，婴幼儿患者多为先天性肿块，如甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、囊性水瘤等；青少年患者多为炎性淋巴结肿大；青壮年和中年患者应警惕恶性肿瘤；老年者多为转移性恶性肿瘤。从部位上来看，甲状舌骨囊肿和甲状腺肿物常位于颈部中线区域，鳃裂囊肿、涎腺肿物、颈部神经鞘瘤、颈动脉体瘤常位于颈侧区域，淋巴管瘤、肺及消化道来源的转移癌常位于颈后区域。从肿瘤的性质来说，颈部恶性肿瘤一般较硬，活动度差。颈部转移癌可出现多个肿块，压痛不十分明显。颈部良性肿物一般质地中等，边界清楚，活动度可。鳃裂囊肿、囊性水瘤、表皮样囊肿为囊性肿物，但某些甲状腺转移癌也可表现为囊性。颈部炎性肿块有红肿热痛症状，急性者有全身症状，有发热、乏力、食欲减退、白细胞总数升高。脓肿形成时，局部皮肤有明显压痛点及凹陷性水肿，浅在的脓肿可以查出明显的波动感。颈部先天性肿块，包括甲状舌骨囊肿、鳃裂囊肿。甲状舌骨囊肿多位于颈前中线，多位于甲状舌骨膜及甲状软骨；肿块囊性，随吞咽上下活动。鳃裂囊肿及瘘管多为单侧，少数为双侧。部分患者在出生时即被发现，但大部分患者通常因囊肿增大或感染至青少年时才被发现。肿块触之较柔软且有波动感，合并感染时形成脓肿，可自行破裂，成为引流性窦道。有鳃裂瘘管的病例其外口通常很小，位于胸锁乳突肌前缘，可从外口间歇性牛奶样、黏液样或脓样物。鳃裂囊肿及瘘管的位置及走行依其来源不同的鳃裂或鳃囊而不同。颈部神经鞘瘤生长缓慢，病史较长。颈部神经鞘瘤常呈圆形或椭圆形，有时呈分叶状，触之较韧、边界清楚、表面光滑。肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动。颈动脉体瘤，早期可无任何症状，随着瘤体增大，可有胀痛感。肿块多位于下颌角前下方，少数向咽侧隆起。肿块呈圆形或椭圆形，边界较清楚，质地韧。肿物表面可触及颈动脉搏动，听诊可问及血管杂音。当肿瘤侵犯或压迫迷走神经时，可出现声音嘶哑及进食呛咳；累及交感神经，可致患侧瞳孔缩小，睑裂变小，患侧面部出汗减少或无汗；若舌下神经受损，则出现患侧舌肌萎缩，伸舌时舌偏向健侧。颈部恶性肿块，以颈部淋巴结转移癌常见。颈部淋巴结颈部淋巴结转移癌大多发生于中年以上的成人。表现为一侧或双侧颈部进行性增大的无痛性肿块。发病初期多为单发，肿块较小，质较硬，活动度较差，随着病情的发展，肿块数目增多且互相融合。肿块与皮肤粘连、固定。肿块较大压迫器官、食管、神经时引起相应的症状和体征。部分鳞状细胞癌、甲状腺癌可因转移肿块中的组织坏死、液化而呈囊性变。部分病例可因肿块侵犯皮肤而出现皮肤破溃、出血、继发感染等表现。（三）检查1、超声检查：因其简便、无创，且可重复进行，故而成为颈部肿块辅助检查的首选方法。应用此项检查可以了解肿块的大小、部位、形态，其与周围组织，特别是邻近血管的关系；肿块为实质性还是液性；有无结节，结节边界是否规整等情况。然而超声影像对肿瘤的诊断仍不够理想，尤其是良、恶性的鉴别尚有困难。2、X线拍片：颈、胸部的x线正侧位平片检查可以观察颈部软组织块影，及其内有无钙化影，如沙粒样钙化影较常见于甲状腺乳头状癌；还可了解气管有无受压移位、狭窄、肺部有无原发灶或转移灶等情况。3、CT、MRI检查：对颈部肿块的定位和鉴别，不仅具有诊断意义，更具有指导手术的意义。可观察组织器官的解剖结构和密度改变，在周围组织与肿块密度对比尚小时，还可通过注射造影剂行增强扫描，提高对肿瘤的分辨率。对于判断肿块的良、恶性，以及了解肿块与周围组织、颈部大血管的关系上，有独到的优越性。4、核素扫描：可用于甲状腺肿块的鉴别。此外，对于颈前正中线肿块，有排除异位甲状腺的意义。5、喉镜和鼻咽镜检查：淋巴结转移性恶性肿瘤中，原发灶多来自鼻咽、口咽、喉咽、喉部等区域，应用喉镜和鼻咽镜（含纤维或电子鼻咽镜、喉镜）对上述部位进行全面细致的检查，对寻找原发灶有重要意义。发现可疑原发灶者，应行病理学活检以明确诊断。6、细针抽吸细胞学检查：目前用细针抽吸细胞学检查。穿刺后，针道种植性转移的机会极少。可判断颈部肿块的组织来源和良、恶性，因其简便、安全，以及阳性检出率和诊断正确率高等优点，目前临床被广泛应用。7、肿块切除活检病理组织学检查：肿块尽可能整块切除活检，非做楔形切除不可时，应妥善缝合被膜，防止肿瘤对创面的种植。（四）诊断根据病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、病理组织学检查可诊断颈部肿块。颈部肿块的确诊依赖病理组织学检查。（五）颈前正中区常见肿物及其诊断要点1、甲状舌管囊肿：（1）本病属先天性疾病，故多见于1～10岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。（2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。（3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。2、皮样、表皮样囊肿：（1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿块生长缓慢，无自觉症状。（2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。（3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。（4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。3、多发性结节性甲状腺肿：（1）好发于缺碘地区，发病年龄从儿童开始，可持续十年或数十年，散发者多见于女性，青春期或妊娠期可为诱因。（2）甲状腺持续弥漫性肿大，甲状腺中出现两个以上结节，并逐渐增大，病程多较持久。（3）病程短者多无甲亢症状，病程长久者部分可发生甲状腺功能亢进（有报道结节出现后17年才并发功能亢进）。（4）病程久者可压迫气管使之软化，导致气管变窄或扩张，X线、CT检查可确定气管、食管的受压程度。4、甲状腺机能亢进：（1）甲状腺对称性、弥漫性肿大，腺体上有极明显震颤，听诊有杂音。（2）眼球突出。（3）由于基础代谢率增加所引起的症状:如易于出汗，食欲增加，体重下降，易于疲劳，心率加快，脉压增大等。（4）T3、T4明显升高，具有确诊意义。5、慢性甲状腺炎：（1）甲状腺弥漫性肿大，表面有细颗粒感，亦可有硬结感。（2）可出现甲亢症状，但化验结果正常，基础代谢率正常或降低。后期可出现疲劳、怕冷、皮肤干燥等机能减退症状。6、甲状腺腺瘤（1）患者多为无意中发现颈前中、下部无痛性肿块，生长缓慢。（2）肿块边界清，与周围组织无粘连，可随吞咽上、下移动。（3）同位素扫描示肿块区为典型的热结节，具有诊断意义。（4）B超、CT、ECT扫描对甲状腺腺瘤的诊断提供了可靠的依据。7、甲状腺恶性肿瘤：甲状腺恶性肿瘤发病率较低，常见的多为乳头状腺瘤，与良性肿瘤相似，恶性程度较低，病史较长;其他如滤泡状腺癌，多发于中老年，易侵犯血管，导致血行播散，肿瘤远处转移;髓样癌多有家族史，常并发嗜酸细胞瘤，甲状旁腺瘤等内分泌肿瘤;未分化癌恶性程度很高，进展迅速，常有明显疼痛，吞咽困难，呼吸困难，声音嘶哑等，肿块坚实而固定，常于确诊后一年内死亡；另外还可有恶性淋巴瘤、肉瘤等，因临床较罕见，不一一叙述。四、甲状腺机能亢进症的定义、病因和分类（一）定义：甲状腺机能亢进症简称甲亢，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。（二）病因和分类：根据不同病因可分下列六类：1、甲状腺性甲亢：病因在甲状腺本身。包括：①弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)，简称GD；②自主性高功能甲状腺结节；③多结节性甲状腺肿伴甲亢；④新生儿甲亢；⑤碘甲亢；⑥滤泡性甲状腺癌。2、垂体性甲亢：有垂体瘤(TSH细胞瘤)致甲亢和非垂体瘤致甲亢。3、异源性TSH综合征：又称伴肿瘤甲亢，一些恶性癌肿分泌类TSH样物，引起甲亢，如绒毛膜上皮癌伴甲亢、葡萄胎伴甲亢、肺癌和消化系统(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢。4、卵巢甲状腺肿伴甲亢：卵巢畸胎瘤及皮样瘤中含有甲状腺组织，分泌激素过多时引起的甲亢。5、症状性甲亢：有两类：一是甲状腺炎，包括①亚急性甲状腺炎；②桥本甲状腺炎；③放射性甲状腺炎；二是药源性甲亢。6、多发性骨纤维性异常增生症伴甲亢。甲状腺本身的多种疾病或甲状腺外的某些疾病都可引起甲亢。较常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿，80%-85%的是由GD引起的。其次较常见的是多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。亚急性甲状腺炎、无症状甲状腺炎、产后甲状腺炎等甲状腺炎，由于甲状腺滤泡被破坏，可引起一过性甲亢。食用过多的碘、长期用碳酸锂治疗，都可以诱发甲亢。此外，遗传、性别、精神刺激、过度紧张劳累和长期服用含碘多的食物(如海产品)等因素，都可以诱发甲亢。五、弥漫性毒性甲状腺肿的病理学（一）肉眼改变1.甲状腺呈对称性、弥漫性增大，其体积较正常甲状腺大数倍。甲状腺内血管增生，使甲状腺外观呈红色。2.切面结构致密，略呈分叶状，类似胰腺或肌肉，质坚实，色灰红，呈“牛肉状”外观。（二）光镜改变1.甲状腺腺泡细胞增生和肥大，细胞高度增加，呈柱形，胞核大小不一致，部分滤泡上皮细胞向滤泡腔内呈乳头状突起，高尔基复合体肥大及线粒体的数目增多，滤泡腔较小，腔内胶质稀薄，靠上皮边缘有成排的吸收小空泡。2.间质血管丰富充血，甲状腺中淋巴样组织增生，其程度可自淋巴细胞的广泛性浸润至形成淋巴滤泡，伴有生发中心。毒性结节性甲状腺肿患者的甲状腺，其增生和肥大也可呈弥漫性，或局限于结节或结节外组织。六、弥漫性毒性甲状腺肿的临床表现（一）T3、T4分泌过多综合征1、高代谢症群：由于T3、T4分泌过多导致糖、脂肪和蛋白质三大营养物质代谢亢进，氧化加速，产热和散热均明显增多，以致病人常诉怕热多汗，皮肤湿润，以手足掌、背部、颈部、胸前及腋下等部位明显，可有低热，危象时高热。由于能量消耗较多，蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡，导致肌肉等组织过多消耗而消瘦软弱，病人常诉疲乏无力，体重减轻。在老年甲亢患者中，约80%可见体重减轻，是提示老年甲亢的较重要线索。2、神经精神系统:T3、T4作用于神经系统常使病人神经过敏，易于激动，烦躁多虑，多言多动，有时精神不集中，有时有幻觉、妄想、偏执狂等，甚至有自杀念头和暴怒发作等，易被误诊为精神病，上述情况常见于较年轻的甲亢病人，老年人只占25%。有时患甲亢的老年人却表现为寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠，并显得衰老，甚至恶病质，这种情况称之为“淡漠型甲亢”，常只有某一症状表现突出，可能由于长期甲亢未得到诊断和治疗，导致全身各脏器极度衰竭，并易诱发危象，应予警惕。如眼睑微闭、伸舌，双手向前伸展平举时有轻微而有节律的震颤，有时全身颤动;腱反射活跃或亢进，反射时间缩短。v

3、心血管系统:由于代谢亢进，甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管系统，交感神经活性增强，释放儿茶酚胺增多，同时甲状腺激素可加强心肌对儿茶酚胺的敏感性等，使心率增快，心肌收缩力增强，搏出量增多，致收缩压增高，加之甲亢时体表血管扩张，外周阻力降低，使收缩压增高舒张压稍低，以致脉压差增大，血循环量也增加，久之可加重心脏负担。患者多主诉心悸、胸闷、气促，活动后加剧，严重者可导致甲亢性心脏病，但诊断时须排除风心病、冠心病及高心病等。常见体征如下：①心动过速，多为窦性，通常在90～120次/min，休息和一般镇静剂难以缓解，是本病的特征之一，但约40%老年甲亢患者的心率<100次/min;②心律失常，以过早搏动最为常见，房性、室性和交界性均可发生，尤以房性期前收缩多见，有时呈阵发性或持续性房颤和房扑，偶见房室传导阻滞。在老年病人中，心房颤动和传导阻滞相对常见，有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能;③心音和杂音，由于心脏收缩增强，第一心音亢进，二尖瓣区常可有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音，舒张期杂音少见;④心脏肥大、扩大甚至衰竭，常为右心室充血性心衰，多见于病久年长者。上述心血管方面的表现一般在甲亢控制后明显改善或完全消失。

4、消化系统：食欲亢进，但体重明显减轻，是本病的特征之一，但在老年患者中，食欲亢进者不到1/4，相反有1/3～1/2的病人厌食，并可伴其他胃肠症状，如腹痛、恶心和顽固性呕吐；甲亢常伴有腹泻，但在老年人也可有便秘。肝脏可稍增大，肝功能损害可有谷丙转氨酶升高，升高幅度不大，一般在甲亢控制后即可恢复，少数可有黄疸，但严重者黄疸少见。

5、血液系统：大多数甲亢病人的红细胞计数、大小和形态正常，血红蛋白浓度正常;中性白细胞常降低，故周围血白细胞总数降低，有时可低于3.0×109/L，但淋巴细胞绝对值和百分比和单核细胞增多;血小板寿命缩短，皮肤易出现紫癜。

6、生殖内分泌：女性患者月经稀发或闭经，男性则有乳房发育，阳萎，泌乳素和雌激素水平增高。两性生殖能力下降，有时能受孕，可发生新生儿甲亢。7、运动系统：由于过量甲状腺素作用于肌肉，促进肌酸和磷酸肌酸的分解，抑制磷酸肌酸激酶活性，线粒体能量代谢紊乱，同时肌肉摄取肌酸也减少;以致骨骼肌、心肌和眼外肌等发生生化改变而渐发展至病理变化，由于近端肌群含有较丰富的线粒体，故肌病最多最先累及近端肌群，如肩胛肌和骨盆带肌，多限于躯干和四肢肌肉，分布对称，肩胛肌和骨盆带肌群可出现对称性萎缩。临床表现急性和慢性肌病，患者主诉软弱无力，行动困难，尤其是登楼、蹲位起立及连续梳头。瘫痪，多见于中青年男性，但老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的，有时甲亢还与重症肌无力合并存在。此