烧伤病人的护理幻灯片

烧伤病人的护理重庆医科大学护理学院外科护理学教研室向英烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1如何护理烧伤病人？烧伤病人的护理-_1主要内容1.概述2.临床表现和诊断3.临床分期4.现场急救及治疗5.护理烧伤病人的护理-_1掌握1、烧伤和烧伤手掌法定义。2、烧伤病人面积、深度、严重程度判断方法。3、烧伤病人休克期的护理。熟悉1、烧伤病人现场急救措施。2、烧伤的病理生理。了解1、烧伤创面的处理方法。

烧伤病人的护理-_1

一、定义烧伤（burn）

泛指由热力、电流、化学物质、激光放射线等所造成的组织损伤。热力烧伤包括（火焰、热液、热气、热固体）。其中以热力损伤最常见。烧伤病人的护理-_1二、临床表现和诊断（一）烧伤面积（areas）

是指烧伤区域面积占体表面积百分比计算。1、中国新九分法2、手掌法烧伤病人的护理-_1

2.中国新九分法

将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，总共为100%

。

烧伤病人的护理-_1

中国九分法（ruleofnines）头面颈部9%

(3、3、3）

双上肢18%

（5、6、7）

躯干前后27%

（13、13、1）

双下肢46%（5、7、13、21）

合计

100%烧伤病人的护理-_1

小儿九分法头面颈

9%+(12-年龄)%

臀部和双下肢

46%-(12-年龄)%

烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1

3、3、3（头、面、颈）

5、6、7（双上肢）

13、13、1(躯干、会阴)

5、7、13、21（双臀部、下肢）三三三五六七

十三十三会阴一

臀五足七小腿十三大腿二十一烧伤病人的护理-_1二、临床表现和诊断

1.手掌法(ruleofthepalm)

伤员本人五指并拢后的手掌面积约为体表总面积的1％。烧伤病人的护理-_1举例一中年男性，头、面、颈、会阴、双下肢（不含臀部）烧伤，问：烧伤面积？51%烧伤病人的护理-_1皮肤的结构一度浅二深二三度烧伤病人的护理-_1角质层透明层颗粒层棘层基底层表皮细胞结构示意图深度的识别

epitheliumdermis烧伤病人的护理-_1（二）烧伤深度

通常采用三度四分法浅度烧伤：I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤烧伤病人的护理-_1I◦烧伤（红斑烧伤）

烧伤病人的护理-_1I◦烧伤烧伤病人的护理-_1Io烧伤烧伤病人的护理-_1浅Ⅱ◦烧伤烧伤病人的护理-_1表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤烧伤病人的护理-_1浅IIo烧伤烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1深Ⅱ◦烧伤烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1Ⅲ◦烧伤

烧伤病人的护理-_1烧伤病人的护理-_1Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝烧伤病人的护理-_1烧伤深度组织损伤临床表现愈合时间预后一度烧伤表皮浅层发红、微肿、微痛3-7天自愈无色素、无瘢痕浅二度烧伤表皮全层、真皮浅层薄壁大水泡、潮红、剧痛1-2周自愈留色素、无瘢痕深二度烧伤真皮深层厚壁小水泡、潮红苍白相间、拔毛痛3-4周自愈留瘢痕三度烧伤皮肤全层、皮下、肌肉或骨骼无水泡、蜡白、焦黄、皮革样、栓塞的血管网、无痛无法自愈留瘢痕烧伤病人的护理-_1?度烧伤烧伤病人的护理-_1？度烧伤烧伤病人的护理-_1?度烧伤烧伤病人的护理-_1？烧伤烧伤病人的护理-_1?度烧伤烧伤病人的护理-_1（三）吸入性损伤

1、病史——燃烧现场相对封闭；2、呼吸道刺激症状——咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；3、其他症状——口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物烧伤病人的护理-_1（四）烧伤严重程度判断

按烧伤的总面积和烧伤的深度将烧伤严重程度分为4类（通常情况下，烧伤总面积的计算不包括I度烧伤）烧伤病人的护理-_1二度烧伤面积三度烧伤面积其他轻度<10%中度10%-29%<10%重度30%-49%10%-19%休克、吸入性损伤、较重复合伤特重度50%及以上20%及以上较重的吸入性损伤或复合伤烧伤病人的护理-_1三、临床分期

根据烧伤的病理生理反应及其病程演化过程，大致可分为四期，各期常互相重叠，分期的目的是便于临床处理和护理。休克期感染期修复期康复期烧伤病人的护理-_1（一）急性渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施烧伤病人的护理-_1病理生理急性渗出期又称休克期、是指在伤后即刻到伤后48小时间这一段时期。病人在此期间易出现烧伤休克(burnshock)，故称为休克期。烧伤病人的护理-_11.速度体液渗出在伤后2-3小时最快，头8小时高峰，12~36小时减缓，以后逐渐稳定，48小时后趋于稳定。血浆样液体渗出后流失到水泡中、体表以及第三间隙中。烧伤病人的护理-_12.原因a.血容量减少:毛细血管通透性增加。b.钠的转移是血容量降低的另一原因

Na+被大量变性胶原吸附、细胞膜的钠泵功能失调，使大量Na+进入细胞内、随体液丢失。c.心排出量下降亦加重烧伤休克。

烧伤病人的护理-_13.性质

是低血容量性休克。注意与失血性休克相区别。血浆样液体的渗出→血液浓缩；全血渗出→血液不浓缩。烧伤病人的护理-_1（二）感染期易感性增加，皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基。从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染是烧伤病人死亡的主要原因之一(内源性感染）早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生烧伤病人的护理-_1

感染期常出现的并发症①脏器功能障碍至衰竭。②水、电解质、酸碱失衡。③烧伤应激性溃疡(stressuluer)。中、重度烧伤时，继发的急性胃黏膜及十二指肠溃疡。主要表现为黏膜充血、水肿、出血、坏死、糜烂或浅表小溃疡形成。

④应激性糖尿病。烧伤病人的护理-_13、感染时期早期：伤后2-3天至10天以内。中期：伤后2-3周。晚期；伤后1月以后。烧伤病人的护理-_14、程度a.伤面表面感染。b.创周炎（蜂窝组织炎）。c.创面脓毒症定义：指发生在烧伤区及其临近的未烧伤组织的大面积侵袭性感染，痂下坏死组织的细菌量超过105/g，并可随时间推移而继续增多。创面感染严重、晦暗、潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑。d.败血症。烧伤病人的护理-_1G-杆菌败血症烧伤病人的护理-_1创面霉菌感染烧伤病人的护理-_1紫黑色的出血性坏死斑点烧伤病人的护理-_1（三）修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦烧伤靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生。烧伤病人的护理-_1(四)康复期深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重影响外观和功能，需要功能锻炼或整形等恢复。深度创面愈合后常伴有瘙痒或疼痛，需要较长时间恢复。某些器官功能损害及心理异常也需一个恢复过程。烧伤病人的护理-_1四现场急救及治疗烧伤病人的护理-_1

（一）现场急救

1.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火。

烧伤病人的护理-_1

化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间烧伤病人的护理-_1电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线烧伤病人的护理-_1如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道烧伤病人的护理-_1

热力致伤者，可用冷水（水温5－20◦C）浸泡。

烧伤病人的护理-_1

2.抢救生命

伤员获救后反应迟钝，应怀疑合并颅脑损伤或已有休克，若心跳呼吸停止，应即刻就地实施心肺复苏。（多人受伤）烧伤病人的护理-_13.保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：气管插管、切开，给氧烧伤病人的护理-_1

4.创面处理保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物或油剂涂抹创面烧伤病人的护理-_15.其他救治（1）简单而有效的处理严重复合伤（2）纠正低血容量性休克（补液）（3）镇静止痛及稳定伤员情绪。6.尽快转送（时机、工具）烧伤病人的护理-_1（二）治疗严重烧伤治疗原则

1.防治休克

2.创面处理

3.防治感染烧伤病人的护理-_1防治休克

烧伤休克（burnshock)的防治原则基本上同一般休克。补液疗法为主要措施。烧伤病人的护理-_11.什么时候开始补液？越早越好：补液应在一切治疗开始之前进行。2.补充什么？胶体：血浆全血、、代血浆等。

晶体：平衡液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠。烧伤病人的护理-_13.补多少？

第1个24h补液量（丧失量+生理需要量）烧伤面积（%）x体重（kg）x1.5ml+2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg烧伤病人的护理-_1举例烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补丧失量？应补胶体和电解质液？ 水？总量？60*50*1.5=4500ml1：2=1500:3000ml2000ml6500ml烧伤病人的护理-_1胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：

前8小时：补液总量的一半3250ml

后16小时：补液总量的一半3250ml4.怎么补？

烧伤病人的护理-_1第二个24小时：第一个24小时实际电解质和胶体的

1/2+生理需要量。烧伤病人的护理-_1

补液原则：先快后慢，先晶后胶，液种交替。烧伤病人的护理-_1烧伤创面处理1.初期清创

在控制休克之后尽早清创，即清洗、消毒、清理创面。烧伤病人的护理-_1适应症：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者。优点：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低。缺点：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况。

2.包扎疗法烧伤病人的护理-_13.暴露疗法适应症：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面。优点：保持创面干燥，便于观察，

不易感染，节省敷料。缺点：护理工作繁重，对环境条件要求高。烧伤病人的护理-_14.手术治疗

对于深度烧伤创面。应及早手术治疗，包括切痂、削痂和皮瓣转移，并立即植皮。烧伤病人的护理-_1焦痂eschar

III°烧伤的皮肤凝固性坏死后脱水形成的干痂称为焦痂。痂皮crust

II°烧伤的皮肤凝固性坏死后脱水形成的痂称为痂皮。烧伤病人的护理-_1⑴切痂

Ⅲ度烧伤焦痂（即坏死组织）中含有大量对机体有害物质。早期切痂是减少机体反应及消灭创面的有效方法。烧伤病人的护理-_1焦痂切除的时间：一般的焦痂切除多在创面水份吸收后进行，即伤后4-7天。早期切痂：可早至伤后休克期内进行。烧伤病人的护理-_1切痂烧伤病人的护理-_1⑵削痂

即在休克期后将深Ⅱ∘度坏死组织，用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。烧伤病人的护理-_1削痂烧伤病人的护理-_1植皮术后烧伤病人的护理-_1防治感染①坚持严格的消毒隔离制度②营养与支持疗法③正确处理创面④合理使用抗菌药物烧伤病人的护理-_1五护理（一）护理评估（1）受伤史直接或间接烧伤的原因、受伤时间、现场情况，已实施的急救措施、相关医疗文件等。烧伤病人的护理-_1（2）伤情评估休克期:呼吸功能，血容量，受伤面积和深度及烧伤严重程度。感染期：创面和全身感染；消化道并发症。修复期:营养状况、运动功能。烧伤病人的护理-_1（3）心理和社会支持评估认知程度，心理承受力，家属心理状态，经济状况等。（4）治疗后评估康复状况，功能状态，心理和认知状况，预后判断。烧伤病人的护理-_1（二）护理诊断1.有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部烧伤有关2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关3.皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关烧伤病人的护理-_14.有感染的危险与皮肤完整性受损有关5.悲伤与烧伤后毁容、残肢及躯体活动障碍有关烧伤病人的护理-_1（三）护理目标

1.病人呼吸道通畅，呼吸平稳。2.病人生命体征正常，平稳度过休克期。3.病人烧伤创面逐渐愈合。4.病人未发生感染。5.病人情绪稳定，能积极配合治疗，敢于面对伤后的自我形象。烧伤病人的护理-_1（四）护理措施1.保持呼吸道通畅：床旁备气切包、吸痰器等；及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅；吸氧40%；观察并积极预防肺部感染烧伤病人的护理-_12.维持有效循环血量（1）烧伤较轻者：可口服淡盐水或烧伤饮料（水+食盐+碳酸氢钠+糖）。（2）重度烧伤者：迅速建立2-3条静脉通道，保证各种液体及时输入。烧伤病人的护理-_1①尿量:成人每小时30－50ml，小儿每公斤体重不低于1ml;②脉搏:成人120次／分以下，儿童140次／分以下;③血压：收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上;④中心静脉压为5-12cmH2O;⑤病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，

四肢温暖;⑥呼吸平稳、无明显口渴。（3）调节输液的临床的指标：烧伤病人的护理-_13.创面护理包扎疗法的护理：①保持敷料清洁、干燥；②抬高患肢并保持各关节的功能位；③密切观察创面，及时发现感染征象；④观察肢体末梢循环情况。烧伤病人的护理-_1暴露疗法的护理：①安排隔离病房，保持病室清洁；②室内温度维持在30~32℃

，相对湿度为40%；③注意隔离，