民营医院医疗、护理管理制度

民营医院医疗护理管理制度

第一节医疗核心制度

一、首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊患者，特别是对急、危重

患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确

的患者应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上

级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所

限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主

持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到

有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并

做好交接手续。

6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处

理。

7、急诊患者由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完

善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室

签署接受意见后方可转科。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直

接经济损失者，由当事人承担责任。

二、首问负责制度

1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐

心解答，或介绍到相关部门或指引到相关地点。

2、首问负责制度形式包括:面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

3、总体要求:不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自

己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指引到相关地点。

4、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。

5、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导,

按领导指示答复。

6、不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到

相关部门，直到有人接待。

7、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按

医院有关规定按时答复。

三、谈话告知制度

（一）医患谈话制度

1、医患谈话制度主要是为了强化患者对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为

以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步

促进医师更好地服务于人类健康的作用。

2、主管医生对住院一周以上的患者在住院期间应进行不少于3次的谈话。

3、第一次谈话为入院谈话，要求患者入院后24小时内完成，内容为目前病情

诊断情况，患者可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能

出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。详细记录

《入院医患谈话记录》单。

4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重患者病

情变化要做到随时交待，并详细记录于病志内，必要时患者及家属双签字。

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5、第三次谈话内容是出院后患者的注意事项以及复诊和随诊时间等。

（二）术前谈话告知制度

1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向患者或其家属交待病情转归的

严重后果及可能发生的并发症并签字。

2、急诊手术谈话签字由总住院医师负责。

3、择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。

4、麻醉谈话签字必须由本院医师负责。

5、严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室

门前进行。

6、术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及

时，须通知患者家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

7、择期手术、危重患者手术前必须有符合要求的术前讨论。

8、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章,

严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名医生不上台等）。

9、违反者应承担相应的纠纷责任和法律责任。

四、三级医师查房制度

（一）科主任查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士

长和有关人员参加;节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检

查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医

疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

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5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法

或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、

责任护士参加。

2、对所主管患者分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进

一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀

请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院患者必须进行新患者讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进

行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系

统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观

察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊

单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

9、决定患者的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面

的意见，协助护士长搞好病房管理。

（三）住院医师查房制度

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1、对所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚

查房一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情

变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和

化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医

疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗、护

理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

五、疑难病例讨论制度

1、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重患者的诊断、治疗难题及临床教学的

重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

2、病例选择:疑难病例一般是指1周至10天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的

患者，需组织疑难病例讨论。7天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，15天内

不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织

讨论。

3、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时

报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家

属请求吸收院外专家参加。

4、讨论方式和讨论范围：

(D全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

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(2)全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安

排、组织，全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。

5、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医

师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全

面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行

全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一

步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有

关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科

医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑

难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录

在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)。

8、讨论内容包括:病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分

析及预后评估。

9、病程记录

(D讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中,

内容包括:姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参

加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗

意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审

阅并签名。

六、会诊制度

1、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

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2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，

应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、

危重病例、手术病理、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科

会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、

诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员

的业务水平。

4、科间会诊:患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需进行

科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交邀

请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应

在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大

医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科

同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会

诊目的和拟邀人员报医务科，由其通知有关人员参加。会诊时由医务科或申请会诊

科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求

统一明确诊治意见。主管医师认真做好会议记录，并将会诊意见摘要计入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析

和讨论，原则上一年举行?2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管

理委员会和相关科室人员。

6、院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，

并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。

会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资

料，寄发有关单位，进行书面会诊。

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7、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准

备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人

要进行小结，认真组织实施。

8、会诊时应注意的问题：

(1)申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

(2)切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历,

会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见,

进行小结，提出具体诊疗方案。

(3)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要

求。

七、危重患者抢救制度

1、危重患者的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应

由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级

医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、

完整，并准确记录执行时间。

3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4、各种急救药物的安甑、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或病情突变的危重患者，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病

危通知单一式三份，分别交患者家属和医务科，另外一份贴在病历上。

7、危重患者抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

八、手术分级管理制度

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1、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术

的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

(1)一类手术:简单小型手术；

(2)二类手术:小型手术及简单中型手术；

(3)三类手术：中型手术及一般大手术；

(4)四类手术:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

2、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责

限定：

(1)住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手;高年资住院医师可

担当二类手术的术者。

(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术

的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

(3)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术

的术者。

(4)主任医师可担当三、四类手术的术者。

(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医

师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

3、手术批准权限:包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

(1)一类手术由主治医师或高年资医师审批。

(2)二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

(3)三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

(4)四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报

医务科备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后

进行。

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九、术前病例讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须手术前讨论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护

士必须参加。

3、讨论内容包括:诊断及其依据，手术适应证，手术方式，要点及注意事项;手

术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续（需

本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项,

患者思想情况与要求等检查术前各种准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天

邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

十、查对制度

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊

号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、

注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要

求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉

给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、

输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

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3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签（药袋）

与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交

待用法及注意事项。

（四）输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做

一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试

验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。3、检验时，

查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时.，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制度片时・,

查对编号、标本种类、切片数量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）放射科

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1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，

查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科

别、病房。

（八）各临床及相关医技科室

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、

低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

十一、病历书写基本规范与管理制度

1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、

整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手

术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍

贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、

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系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、

特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见,”，等，由医师书写签字。

4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住

院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总

住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程

记录内。

8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析

及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记

录一般应每天记录一次，（一般患者可2—3日写一次），重危患者和病情骤然恶化的

患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划

地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会

诊医师认真填写记录并签字。

10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入

病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住

院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转

科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病

历上。

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14、出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住

院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，

应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详

细的病理解剖记录及病理诊断。

15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

十二、交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住

院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主

任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值

班情况的介绍，接受交接医师交办的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重患者的

病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明

日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急危

重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时

应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的

困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管

医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时.，应及时报告医院总值班或医

务科。

5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需

要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向

值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请

求电话时应立即前往。

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6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外,

但在病区有急诊处理事项时，应由备班及时处理。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师

告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十三、交班具体要求

1、护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后患者情况和注意事项。

护士交班本上还应详细记载患者流动情况。

2、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能

完成，须说明原因，交接班后继续完成。

3、护士交班时应共同巡视患者，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧

毒、麻醉药品、医疗器械及患者特殊检查、标本收集等。

4、医师交班时，应写好必要的记录，危重患者应在床头交接班。

5、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推

诿。

6、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其他医、护、

技部门的交接班按各部门制度细则执行。

十四、临床输血管理制度

1、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

2、患者输血前应做血型、输血四项（又称输血前检查）、血型血清学检查。报告

单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3、患者输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，

逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定

输血日期前或每周一、三、五上午9:00点之前由相关人员交输血科备血。每张申请

单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

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4、预定计划3天内有效，如改期需重新预定。

5、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血出现不良反

应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上

签字。《输血治疗同意书》收入病历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，

应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量,

输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，

申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血

费从预订科室收入中扣除。

7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无

库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型

化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需

车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属作好解释工作，确保有关费用

的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

8、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者的姓

名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填

写合血单，连同患者的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送

交输血科，双方进行逐项核对。

9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者

ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一

人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试

验：

16

(1)交叉配血不合时；

(2)对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共

同核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、血液有效期、配血

试验结果以及保存血的外观等，准确无误时.，双方共同签字后方可发出。患者的陪

人和家属、实习生不能取血。

13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6?冰箱，至少7天，以便对

输血不良反应追查原因。

14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血

袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年

龄、住院号、病室号、病室，门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及

保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，

避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输

血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋

输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应

先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应,

如出现异常情况应及时处理：

(1)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

⑵立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，

做好记录。

17

17、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场,

同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录;保存好输血反应回

报单，每月统计上报医务科。

18、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

第二节医疗管理制度

一、医疗质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）

职人员，负责质量管理工作。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立

切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效

果评价及信息反馈等。

5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

二、医疗质量管理实施细则

1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了解医疗质量问题，检查督

促有关规章制度的执行。

2、为确保医疗质量，抓好下列重点：

（D各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重患者抢救制度、疑难病例讨

论制度、门诊首诊负责制、查对制度、值班制度、请示报告制度、差错事故登记制

度等。

18

(2)完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。

(3)危重患者的抢救。

(4)新医师和进修医师培训。

(5)节假日、下班时间危重患者的抢救。

3、重视和做好严重医疗差错、医疗事故、医疗纠纷的调查、讨论、总结与改进

措施的落实。

4、每月审阅分析统计室的质量管理信息统计资料。

5、科室通过落实重点制度，加强对日常工作的质量控制，检查和督促，并认真

作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提出改进措施。

6、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基”学习、培训和考核。

7、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查、改进。

8、每半年至一年组织全院性医疗质量交叉检查，主要检查病历、处方、检验申

请、报告单、消毒隔离、无菌操作、差错事故纠纷、规章制度的健全及落实、主要

医疗指标完成情况。

9、对高质量或质量缺陷、差错事故的典型事例进行解剖分析，给予表扬或批评,

并以正反两面典型教育全体医务人员，树立医疗质量是医院工作的核心观念。

10、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂钩。

三、医疗安全管理措施

1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医

患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制我院医疗质量安全管理措施。

2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员要加强

学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，

增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进

行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。

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3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任

心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常

组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者安全的同时加强自我保护。

4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步完善医

疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、

药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结

果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以患

者为中心（做到对患者骂不还口，打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度。

6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练,

重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的

要求，严密的方法;加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和患者是委托治疗关系，应

尽可能地将患者的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险

及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。

8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通

和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特

别是患者的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意患者

服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全

隐患消除在萌芽状态。

9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过

程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、

20

判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了

新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

10、正确对待家属同意治疗意见的签字。《住院知情同意书》的签订实际上是

双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，

做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能

发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑

清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发

生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清

利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

11、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作用。医院职能部门要经

常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场

协调解决;医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时发现和化解

医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再

做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题,

立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。

12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临床科

室开展新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准

入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时

进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

四、医疗安全防范措施

1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝

事故，减少差错和缺陷。

2、努力提高医疗安全意识，强化观念，严格执行卫生法律、行政法规、部门规

章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。

21

3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救制、值班、交接班制度、

三级查房制度和疑难病例讨论等医疗制度。

4、严格执行广东省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执

行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家

属的知情权、选择权、决定权。

5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要

制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。

6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、

搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮

试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。

7、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急

状态。

8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。

9、严格执行院感的有关规定。

10、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免

和减少医源性的事故发生。

11、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而

造成纠纷。

12、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。

13、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于

未然。

14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

15、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防

范措施。

22

16、严格执行病历保管、借阅、复印制度。

17、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，

及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。

五、差错、事故登记报告、处理制度

1、各科室必须建立差错、事故登记制度，对所发生的差错、事故一周内讨论，

分析原因，吸取教训，制定预防措施，如发现有隐瞒漏报漏登，视情节轻重追究当

事人及科室领导的责任。

2、发生严重差错或医疗事故后应当立即组织抢救，并报医务科、护理部和院领

导，对重大事故应须做好善后工作。

3、差错、事故发生后，应由当事人负责登记，并口头报科室领导或护士长。

4、发生差错后，科室领导或护士长应对事件进行清理核实，于24小时内上报

医务科或护理部。

5、医务科或护理部根据上级的材料进行核实，提出处理意见，上报院领导。

六、医疗事故争议登记制度

1、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应立即报告科主任，及时组

织讨论，认真做好登记工作，及时向医务科汇报。

2、科室指定专人负责做好登记和签名。

3、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处理意见。

4、全院做到登记项目统一、规范。

5、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故不报告者，应严肃查处，不严格执行登记报

告制度的科室，追究科室负责人的责任。

七、入院管理制度

23

1、患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，由接诊室护理人员送入

病房，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣，并向病房

护士做好交班工作。

2、传染患者的衣物须经消毒后存放。

3、患者的衣物可交患者家属带回保管。

4、护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断,

并尽量减少患者途中痛苦。

5、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重患者，须立即做好

抢救的一切准备工作。

6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待，向患者介绍住

院规则和有关事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心里状态、生活习

惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。

八、出院管理制度

1、护理人员根据医嘱整理出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患者或家

属办理出院手续。

2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品，清点医院用物，向患者交

待出院带药的使用方法。

3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求患者对医院的意见，签发出院证，送患

者到住院处接诊室更衣。

4、清整病床单位用物，注销各种卡片，进行病床单位终末消毒处理。

5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管

医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院，有患者或家属的书面签名。

应出院而不出者，通知所在单位接回。

24

九、病历书写质量检查制度

1、凡临床诊疗工作，应建立病历，无病历不能开具病假证明、疾病诊断书、住

院证明等。病历一律用中文书写。

2、病历的书写必须及时、完整、属实。应使用钢笔书写，字迹清楚，措辞通顺、

简练，段落分明，注上明确的标点符号，不得涂改、补贴及错别字，签名要签全名。

3、病历不论医师级别均应按《广东省病历书写规范》的要求书写。

4、住院病历要求：

(1)新入院患者必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、

籍贯、工作单位或住址(包括联系人的姓名、关系、单位或住址等)、主诉、现病史、

既往史、个人生活史、家族史、女患者月经史、生育史、体格检查、神经系统检查、

精神检查、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签名，主治医师以上职称修审签名。

(2)住院病历及首次病情记录必须在患者入院后24小时内完成，如危重患者入

院记录必须在患者入院4小时内完成。

(3)病历必须在医院内书写，不得携带出院外或回家书写。

(4)患者入院后应及时诊断和治疗，经治医师应连续3天详细记录病情，严重“三

防”(防自杀、防藏药、防外逃)的患者随时记录，一般病情5天记录一次。对于特

级护理患者，经治医师每天记录病情一次;一级护理患者则少于3天记录病情一次,

特殊情况，随时记录。科主任(或上级医师)应有计划进行检查，提出同意或修改意

见并签字。

(5)科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊

医师填写记录并签字。

(6)凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病情记录内。

25

(7)凡决定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管业务院长同意方可转院。经

治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，科主任或主治医师审查签字。转院记

录最后由科主任审查签字。

(8)经治医师应及时将各种检查报告单按顺序粘贴，并在报告单上缘用红笔标记

异常结果，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

(9)出院小结和死亡记录应在患者出院、死亡当日完成。出院总结内容包括病历

摘要，住院期间的病情转变及治疗过程、疗效、出院诊断、出院处理意见等，由经

治医生书写，主治医生审查签字。死亡记录除书写病历摘要、治疗经过外还应记载

抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写、科主任审查签字。死亡病历

的详细讨论记录亦附于病历内。

(10)经上级医师检查修改较多的病历，经治医师应另行抄写清楚。

5、门诊病历书写要求

(1)要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、单位或住址由陪护人

填写、挂号室应核对清楚。主诉、现病史、个人生活史、查体、神经系统检查中主

要的阳性或阴性症状、诊断(或拟诊)及治疗、处理意见等均需记载于病历上、由经

治医师书写签字。

(2)每次诊察应另填写时间。

(3)门诊患者需要住院治疗时、由经治医生签字住院处方，并在病历上写明转院

原因和初步诊断。

(4)必须记载好每次的诊查记录、字迹要清楚，并签字，正确诊断必须在不多于

三次诊查后作出。

附:病历书写的有关规定：

年龄:应填写实足年龄或出生年月。

职业:应填写专业职务或工种，不应笼统填工人、职员。

26

入、出院诊断日期:应注明年、月、日、小时，以24小时算，。

出院诊断:应按主次疾病顺序填写〜一般不得以症状代替诊断。

6、诊断符合:指第一诊断相符者，不得随意更改。

(1)门诊诊断:指患者登记住院时门诊医师所确定的疾病诊断。

(2)入院诊断:指患者进入病房，科主任或主治医生对病历审修后所确定的诊断。

(3)出院诊断:指患者出院时所确定的最后诊断。

(4)病理诊断:主要指各种活检及细胞学的诊断。

7、入院后确诊天数:指患者入院后明确诊断所需的天数。

8、与上次间隔时间：同一疾病，此次住院与前次住院间隔时间。

十、病历书写质量二级考核制度

1、科级病历质量管理与考核：

(1)住院医师

按《广东省住院病历书写标准》(以下简称《标准》),《住院病历质量评分表》

(以下简称《评分表》)的规定书写和完成病历。

(2)主治医师

按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住院

记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。

(3)(副)主任医师

对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并将

质量责任落实到每个医生。

(4)科主任

经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月

出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。

2、院级病历质量管理与考核：

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(1)医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核，

对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、

落实整改措施。

(2)病历质控小组每月对每个科室抽查5-6份存档病历，将病历质量检查结果进

行汇总分析后报医务科。对于不合格病历按相关规定处理。

(3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处

理。

3、病历质量基本要求：

(1)按《标准》和《评分表》的要求进行评分，每份病历评分?96分。

(2)无因质量缺陷而负法律责任的病历。

4、其他：

(1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。

(2)患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，

不准对已完成的记录作任何修改。

(3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何修改。

H—、医嘱制度

1、医嘱一般在上班时间和患者入院2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、

转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样

并签名，临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必须

签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除

抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药

物后可执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看患者

就开医嘱的草率作风。

28

3、医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急

情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经

治医师报告。

4、附辅助检查时限规定：

（1）医护之间要加强沟通，及时通报患者常规辅助检查情况。经治医生要注意追

踪报告单，并对结果进行认真分析。

（2）白天入院患者的血常规和心电图检查应在入院当日完成检查，晚上入院患者

的血常规和心电图检查应在第二天上午完成检查。

（3）非急诊急症检查的脑电图、B超、胸片、TCD、彩超等原则上应在医嘱第二天

完成检查，特殊情况（如患者不合作）不能及时检查时应报告医生，并在病情得到有

效控制后尽快完成检查。

（4）夜间或节假日属急诊急症患者的检查、检验，根据病情需要立即做时，由值

班医生通知检验科或特检科回院检查。本院无条件做的必要的检查项目，报告医务

科同意后转送外院检查。

十二、各级医疗人员去向报告制度

1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，

必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。

2、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。

其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主

任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。

4、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志，以便随时联系。如不向科

室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

29

5、各级医师外出时，必须保持通讯工具的畅通，以便及时联系，保证医疗工作

的正常进行。

十三、操作报告制度

（一）集体讨论制度

1、新的有创操作项目需由有关医师提出，为保证其安全，有效地应用于临床工

作，不给患者带来损害，在开展之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献,

并收集、整理，写出综述或报告，在本病区进行预讨论。

2、病区预讨论：由病房主任或专业组长主持，病区医师及护士长参与，充分发

挥意见，认真讨论，并有详细记录，其结果形成书面报告（附相关资料）报科主任。

经科主任修改后，提交科内大讨论。

3、科内大讨论：由科主任主持，全体人员参与，进行积极讨论，充分发挥民主

集中制，对该项操作的适应证、并发症、禁忌证等进行充分论证，讨论内容应作详

细书面记录，同时制定出新的有创操作的操作常规。

（二）报批程序

1、对于操作常规以外的有创操作，任何人无权擅自进行，必须经过科内讨论、

申报、审批、知情同意等一系列程序。

2、在经科内充分讨论，取得一致意见后，应将讨论报告及相关资料送医务科备

案，申请报批。

3、医务科同意开展后，及时与经管办联系，协商收费事宜，由经管办负责向市

物价部门报批，确定收费价格。

（三）知情同意程序

1、在进行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代清楚

此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性。

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2、强调操作可能引起的并发症和存在的其它问题，让患者和家属充分知情，尊

重患者及委托人意见，并在相应“知情同意书”上签字后，方可实施。

（四）对疗效的分析评价程序

1、对于新的有创操作，一经开展即应完善对其效果、并发症的监测，并进行评

价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。

2、认真详细记录病历。

3、定期总结病历，与常规操作进行比较。

4、检索文献，查阅资料，与其它医院进行比较。

5、写出报告或文章。

十四、手术室工作制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职

责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特

种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品物品器械管理制度、值班制

度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、室内必须保持严肃;安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负

责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。

3、进手术室见习、参观，需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务

科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。

4、手术室药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定的位置。手术全套器

材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借,

如外借须经手术室护士长同意，必要时业务院长批准，方可办理暂借手续。麻醉药

品有明显标志，专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。

5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士

应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切

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物品用后必须进行清结和检查工作并归还原处。节假日应有专人值班及听班，以便

随时进行各种手术。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的

手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

7、手术通知单须手术前一天下午16:00经科主任签字后送交手术室，以便准备。

8、手术室按时接收手术患者，并核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名称

及部位标记，防止差错。患者要穿患者服入手术室。

9、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并

安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、帽、鞋。

10、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。

11、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时

报告院长及器械科酌情处理。

12、精密仪器要设专人保管、定期保养。

13、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。

14、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。

手术

包必须标明消毒日期或有效日期。

15、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。

十五、麻醉科工作制度

1、科主任或主治医师，按手术通知单、手术种类、患者状况、妥善安排第二天

手术麻醉工作。

2、负责麻醉的医师，应于手术前一日到病房熟悉病案（包括各种检查和手术步

骤），对患者病情做出正确估计，选择适当的麻醉方法，开好麻醉前医嘱，重大手术

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或有特殊情况时与术者一起讨论，共同制定麻醉方案，并向家属交待病情并签定麻

醉同意书。

3、对重危患者和新开展的手术，参加手术科室的术前讨论会，共同制定麻醉方

案和处理原则。

4、麻醉前要做好各项准备工作，确保麻醉用具完好，用药安全。定期检查麻醉

机、监控仪器的工作情况。

5、麻醉师在麻醉期间要坚守岗位，严格按照常规操作，术中进行严密观察，按

记录单内容认真填写，如有异常情况与术者共同研究，妥善处理。确保术中患者的

安全。

6、手术结束，麻醉基本复苏后，麻醉者护送患者回病房并向值班人员交待麻醉

经过及注意事项。

7、认真进行麻醉后随访，如有麻醉并发症，要协调病房医师及时处理，避免出

现严重并发症。

8、麻醉后，病例应按要求进行总结，记录单上要有麻醉的完整记录及麻醉医师

签名。记录单由专人登记、保管，以备查询。

9、麻醉后，要及时清理麻醉用过的器械，妥善保管。重复使用的器械，必须定

期严格消毒，定期检修，及时补充麻醉及急救药品。麻醉机、监控仪器用完后放回

原处。

10、值班人员必须坚守岗位，随时准备参加急诊手术麻醉及危重患者的抢救工

作。

11、负责门诊及住院部的会诊协助治疗工作。

12、对危重患者的抢救工作，及时参加讨论提出处理的最佳方案。

十六、麻醉访视制度

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1、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术患者的病历和各项检查结果，详细

检查患者，了解思想情况确定麻醉方式，开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参

加术前讨论，共同制定麻醉方案并做好各项准备工作，并签署《麻醉知情同意书》。

2、麻醉前，应认真检查麻醉用品，器械是否完备，运转是否正常，严格执行技

术操作常规和查对制度，保证安全。

3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如发现有异常情况，

及时与手术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体

指导。

4、手术完毕，麻醉终止，要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的患者，

麻醉师应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其重危患者，新开展的麻醉方式应于24

小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症向上级汇报。有严重并发症

者随访不少于3天。

6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管、定期检修，麻醉药品应及时补充。

7、随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者。

十七、医患沟通制度

1、为保护患者合法权益、防范医疗纠纷发生，维护良好的医疗秩序及广大医护

人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量,

根据我院特点，特制定医院医患沟通制度。

2沟通时间

(1入院前沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检

查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。

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在此其间门诊医师应与患者和家属沟通，征求患者或家属的意见，争取他们对各种

医疗处置的理解，并将沟通内容记录在门诊病志上。

(2入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进

行疾病沟通;患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成;急诊患者入院，

责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时

内与患者或家属进行正式沟通;平诊或急诊入院的患者均需签注入院知情同意书。

(3)入院3天内沟通

医护人员在患者入院3天内必须与患者和家属进行正式沟通。医护人员应向患

者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回

答患者提出的有关问题

(4住院期间沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通，有创检查及有风险处置前的沟通，变更

治疗方案时的沟通，贵重药品使用前的沟通，发生欠费且影响患者治疗时的沟通，

急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通，特殊检查(如动态脑电图、CT、MRI等)

和治疗时的对于要对患者进行的MECT治疗，应连带告知拟采用的麻醉方式、麻醉风

险、预防措施等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前

的沟通，应明确交代他们的适应症及必要性以及可能发生的并发症。

(5出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院

医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

3医患沟通的内容