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文档简介
注意细节加强核对
——走向安全胸外张琳2-防止口服药错误讲者思路护理安全事件评定标准及分类护士自身职业素质口服药错误鱼骨分析实施护理干预2-防止口服药错误知晓标准——警示护理工作中护理人员自身原因技术原因造成不良后果护理人员或护理因素违反法律及法规违反诊疗常规违反护理规范造成人身损害护理工作中护理人员自身原因技术原因未造成不良后果护理事故严重差错一般差错2-防止口服药错误严谨细致慎独责任感能力职业素质——保障2-防止口服药错误口服药错误等同于输液错误2-防止口服药错误发错口服药床号错误姓名错误书写错误惯性思维人员配备流程缺陷错误分析——经验2-防止口服药错误发错口服药床号错误加床叠收病人转床姓名错误核对不够语言不通书写错误字迹不清服药次数剂量转换惯性思维人员配备药物剂量患者姓名责任心不够人员缺编人员搭配人员培训不够流程缺陷摆药流程发药流程核对流程错误分析——经验2-防止口服药错误加床增加护理人员缺编不可忽视的因素2-防止口服药错误正确发药床号正确降低加床不叠收病人减少转床姓名正确核对内容增加普通话书写清晰正确一读一看一问一答学习简写规范书写剂量明确端正工作态度人员配备合理剂量经两人核算核对腕带了解护士法规合理排班分层使用加强专科知识培训流程优化摆药流程发药流程核对流程护理干预——预防2-防止口服药错误qd每天一次bid每天二次tid每天三次qid每天四次qod隔日一次qn每晚一次qw每周一次biw每周两次St立即Prn备用医嘱2-防止口服药错误一看护士口读患者床号、姓名一读护士眼睛看床头号、腕带信息一问您叫什么名字?一答等待患者回答,并复述一遍2-防止口服药错误摆药流程遵照医嘱单核对药名摆药到药杯核对剂量根据时间次数将药杯表面标明床号,姓名,住院号两名护士两名护士2-防止口服药错误口服药定量工具2-防止口服药错误电子化腕带条码系统2-防止口服药错误发药流程携带医嘱单,摆药盘到床边核对药杯表面床号,姓名,住院号药名核对患者床号,姓名,住院号与医嘱单核对核对服用次数与腕带核对与药杯核对与医嘱单核对看服到口2-防止口服药错误核对流程药杯上面标识,里面药物均要2人核对药杯上面标识发药前要核对与医嘱单核对药物服用次数要核对与腕带核对与医嘱单核对与腕带核对一应一答医嘱单信息发药前要核对2-防止口服药错误5个R
RightdrugRightdosageRightrouteRighttimeRightpatient正确的药物正确的剂量正确的途径正确的时间正确的病人2-防止口服药
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