合作医疗与医保病种管理制度

合作医疗与医保病种管理制度第一章总则第一条本制度依据国家有关法律法规和医院实际情况订立，旨在规范医院合作医疗和医保病种管理工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，有效掌控医疗费用，实现合理用药、优质优价的目的。第二条合作医疗是指医院与社会医疗保险经办机构签署合作协议，在符合规定条件的医保病种范围内，为参保人供应医疗服务并向社会医疗保险经办机构进行结算。第三条医保病种管理是指医院对各类医保病种进行分类管理、收入计提和费用监控的过程，以确保医保基金的有效利用和医保病种的规范诊疗。第二章合作医疗管理第四条医院订立合作医疗管理制度，建立健全医院合作医疗工作相关的组织管理机构和工作流程。第五条医院与社会医疗保险经办机构签署合作协议，明确合作医疗的管理责任、服务内容、费用结算方式等事项。第六条医院设立合作医疗管理科，负责合作医疗资格审核、费用结算核查、疑难病例审批等相关工作。第七条医院建立档案管理系统，将参保人员的个人信息、就诊记录、费用结算等信息进行归档保管，并定期备份，确保数据的安全和完整性。第八条医院开展定点医疗机构信息公示工作，向社会公布合作医疗的相关信息，包含医院名称、联系电话、参保范围等内容。第九条医院加强与社会医疗保险经办机构的沟通与协作，及时解答疑问、处理投诉，并按要求供应相关数据和信息。第三章医保病种管理第十条医院依照国家有关规定将医保病种划分为A、B两类，A类为常见病、多发病，B类为疑难病、罕见病、重点疾病。第十一条医院建立医保病种专家组，负责对B类医保病种的诊疗进行引导、复查，并供应疑难病例审批看法。第十二条医院建立医保病种的定点诊疗科室和责任医生制度，确保医保病种患者得到专业、高质量的诊疗服务。第十三条医院加大对医保病种的诊疗质量和费用监控力度，建立医保病种诊疗标准，严禁违规诊疗和虚假报销行为。第十四条医院加强医保病种的培训与沟通，提高医生和医护人员对医保病种的诊疗水平和知识储备。第十五条医院订立费用掌控措施，依照医保目录规定和医保支出标准，对医保病种的费用进行掌控和管理。第十六条医院建立医保病种报销风险防控机制，对医保病种的报销行为进行监督和管理，及时处理违规行为。第四章监督与评估第十七条医院建立合作医疗和医保病种管理的监督机制，设立监督评估小组，定期对合作医疗和医保病种管理工作进行检查和评估。第十八条医院建立患者投诉处理制度，对涉及合作医疗和医保病种的投诉及时受理、核查和处理，并向患者及时反馈处理结果。第十九条医院加强对医生和医护人员的培训和考核，提高其合作医疗和医保病种管理的责任意识和法律法规意识。第二十条医院建立医保病种的评估与审查机制，定期对医保病种的诊疗质量和费用进行评估和审查，提出改进看法。第二十一条医院加强与社会医疗保险经办机构的沟通与协作，及时汇报合作医疗和医保病种管理的情况，并按要求供应相关数据和信息。第二十二条医院建立合作医疗和医保病种管理档案，定期备份相关数据和信息，并进行安全保密工作，以防止数据丢失和泄露。第五章附则第二十三条凡涉及合作医疗和医保病种管理的有关事项，医院将依法依规进行处理，遵守法律法规和医疗行业的各项规定。第二十四条本制度经医院管理层审定后正式执行，如需修改，须经医院管理层讨论决议，并进行公示。第二十五条本制度解释权归医院管理层全部，并于实施后向全体医务人