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—————附11相关工作负责人和联系人填报表省级药品监督管理部门名称（盖章）：人员姓名性别单位部门职务/职称办公电话移动电话电子邮箱抽样工作负责人联系人检验报告送达工作负责人联系人核查处置工作负责人联系人整改召回工作负责人联系人检验机构抽检工作负责人联系人注：1.抽样工作负责人是指负责国家医疗器械抽检工作在本省（自治区、直辖市）的实施落实，组织本省（自治区、直辖市）完成抽样工作的省级药品监督管理部门有关部门负责人。2.检验报告送达工作负责人是指开展接收各检验机构相关检验报告、将检验报告和相关文件送达至行政相对人、向国家医疗器械抽检信息系统（以下简称国家抽检系统）上传《送达告知书》等工作的省级药品监督管理部门有关部分负责人。3.核查处置工作负责人是指开展国家医疗器械抽检不符合规定产品的暂控、调查、行政处罚、信息公开等工作的省级药品监督管理部门有关部门负责人。4.整改召回工作负责人是指开展监督抽检不符合规定产品涉及的相关单位的整改工作监督、不符合规定产品召回工作监督、召回信息公开等工作的省级药品监督管理部门有关部门负责人。5.检验机构抽检工作负责人是指本省（自治区、直辖市）国家医疗器械抽检承检机构的负责人。6.本表填报至国家抽检系统。附12国家医疗器械抽检异议申诉收到回执申请人情况异议申诉申请人（盖章）地址电话邮编经办人申请日期申请异议申诉情况标示产品名称抽样编号□生产日期□批号□出厂编号规格/型号标示注册人、备案人进口产品代理人（如有）被抽样单位原检验机构原检验报告编号申请异议申诉理由（如填写不下，可另附纸）备注本异议申诉书面申请已于_______年______月______日收到。接收人签字：______________公章注意：1.本表一式两联，第一联由接受省级药品监督管理部门保留，第二联由申请人保留。2.省级药品监督管理部门应当严格依照《国家医疗器械抽检结果送达告知书》判断申请人是否在收到原检报告之日起10个工作日内，提出异议申诉。逾期提出申请的，不得受理。3.接收人签字处盖省级药品监督管理部门接收该异议申诉的部门公章。4.《国家

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