静脉血栓栓塞症课件

关于静脉血栓栓塞症第1页，幻灯片共29页有影响力的指南2012年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)

2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–2315第2页，幻灯片共29页DVT:Deepvenousthrombosis

深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism

静脉血栓栓塞症

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

从DVT-PTE到VTE第3页，幻灯片共29页从病理生理到临床——全方位认识VTE第4页，幻灯片共29页

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE第5页，幻灯片共29页/p/pulmonaryembolism/stats-country.htmVTE--PTE其实如此多见第6页，幻灯片共29页

疾病人群DVT发生率长期卧床病人

10-20%神经外科手术

15-40%休克

20-50%胫骨骨折

20-70%髋部或膝盖手术

40-60%大创伤

40-70%

脊髓损伤

60-80%综合ICU

10-80%

普通的腹部外科手术

15-40%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE----易患因素第7页，幻灯片共29页涉及专业学科众多临床表现复杂多样临床诊断VTE的困难之处第8页，幻灯片共29页妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科······VTEVTE涉及的专业学科第9页，幻灯片共29页PTE的临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%对于被怀疑PTE或DVT的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。第10页，幻灯片共29页PTE临床可能性评分系统第11页，幻灯片共29页DVT临床可能性评分系统（Wells评分）临床可能性：低度≤0;中度1.0-2.0;高度≥3.0

第12页，幻灯片共29页PTE诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测,BNP,TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）第13页，幻灯片共29页PTE诊断方法

D－二聚体敏感性95％，特异性40％肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断第14页，幻灯片共29页PTE诊断方法

胸片

1.肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加；2.肺梗死征象:肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水；3.肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏,即残根征第15页，幻灯片共29页PTE诊断方法ABG

主要表现:低氧血症、低碳酸血症

80%PTE患者PaO2≤80mmHg93%PTE患者出现低碳酸血症

第16页，幻灯片共29页PTE诊断方法ECG

正常ECG不常见，仅占14%-30%①SⅠQⅢTⅢ改变②右胸导联T波倒置③右束支阻滞（暂时性）④电轴右偏⑤肺型P波⑥顺钟向转位⑦窦性心动过速PTE:ECG和酶谱改变是一过性的,短暂的

第17页，幻灯片共29页PTE诊断方法

超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%。对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断

第18页，幻灯片共29页PTE诊断方法

PTE确诊方法螺旋/电子束CTPA核素肺通气/灌注扫描磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA)第19页，幻灯片共29页PTE诊断方法---CTPA

轨道征第20页，幻灯片共29页PTE诊断方法---V/Q

可以首选V/Q显像主要用于：同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PEV/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE

第21页，幻灯片共29页PTE2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。第22页，幻灯片共29页2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现

右心室功能不全

心肌损伤 （休克或低血压）高危 +

a

a 溶栓或栓子切除(>15%)中危－

+ + (3％-15％)

－

+ －

住院治疗

－

－

+ 低危(<1%)

－

－

－

早期出院或院外治疗

a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。非高危第23页，幻灯片共29页

2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标

临床特征 休克

低血压a右心室功能不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

第24页，幻灯片共29页可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否 是超声心动图右心负荷增强CT检查

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程第25页，幻灯片共29页可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能D－二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程第26页，幻灯片共29页DVT诊断方法

DVT的辅助检查静脉超声检查螺旋CT静脉造影（CTV）放射性核素血管扫描检查X-静脉造影：“金标准”（少做）血浆D-二聚体测定肢体阻抗容积图（IPG）替代金标准第27页，幻灯片共29页PTE诊断策略初发DVT的诊断流程

低度可能性中度/高度可能性

D－dimer检测