2023年心脏康复及二级预防

心脏康复与二级防止丁荣晶循证医课时代到来和冠心病血运重建技术发展，使冠心病患者预后明显改善，死亡率已呈下降趋势。但在国内，心血管危险原因流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率迅速攀升，心血管疾病带病生存人数不停增长，这些患者不仅劳动能力下降，并且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济承担和劳动力损失。怎样使国内心血管疾病患者尽量恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，防止心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究话题之一。国外心血管疾病防止和控制经验可咱们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来最大经济危机，冠心病及其他心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预变化患者不良生活方式，协助患者培养保持健康行为习惯，控制心血管疾病危险原因，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者寿命同步明显提高患者生存质量。这就是现代心脏康复精髓。有关心脏康复发展，西方国家积累了大量经验和数据，建立了诸多康复模式。大量临床研究证据显示，心脏康复可以延缓动脉粥样硬化进程，减少再发冠状动脉事件风险和反复住院率，减少医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高档别I级推荐。国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，并且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不一样，通过30年发展后，仍处在初期阶段，心脏康复发展明显滞后于肢体康复，90%医院没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范围，实现了三级医院-小区-家庭心脏康复体系。为了增进国内心脏康复工作开展，提高国内心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史及演变、心脏康复内容及模式以及国内心脏康复发展存在问题等。心脏康复发展历史及演变一、心脏康复发展历史最早心脏康复重要针对急性心肌梗死治疗。19，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死临床特性，并制定医嘱规定心肌梗死患者绝对卧床2个月，理由是防止体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory医生及其助手描述了心肌梗死病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定瘢痕需6周时间，深入强化了当时临床盛行心肌梗死后严格卧床6-8周常规。临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士协助，防止患者自发用力及活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作机会非常渺茫。医学进步同人类社会进步遵照同样规律，需不停对已公认问题提出挑战，进行深入研究，并不停修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行年代，少数医生对上述认识提出了挑战。20世纪30年代Redwood、Rosing和Epstein发现，延长卧床时间会导致体力减退、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量下降、负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、收缩压下降，并增长氧运用和身体耐力。20世纪40年代后期大量文献对延长卧床效果提出质疑。Levin和Lown提议急性心肌梗死患者采用“椅子疗法”，即在心肌梗死后第1天让患者坐在椅子上1～2小时，其生理基本在于，下肢下垂导致静脉回流减少，减少每搏输出量及心脏做功。今天看来这一解释并不精确，用坐位措施并不能减轻心脏做功量，实际上坐位耗氧量比卧位稍大，但这种耗氧量增长可被初期活动益处所抵消，因而仍可说，Levin和Lown在临床实践中变革不仅放宽了心肌梗死患者绝对卧床时间，并且启动了心脏康复新纪元。1944年，Dock证明坐位较卧位心脏获益来自防止长期卧床导致血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度减少、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定。她提议患者使用床边便桶，但应减少用力、防止瓦氏（Valsalva）动作。20世纪50年代，以急性心肌梗死患者初期活动为基本心脏康复概念雏形初现。Newman及其同事将初期活动定义为急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2~5分钟散步活动。1956年，Brunmer等让患者在急性心肌梗死后2周内开始初期活动。1961年，Cain汇报了心肌梗死初期实行活动筹划安全性和有效性。此时专科医生已逐渐认识到，没有并发症急性心肌梗死患者初期活动不仅无害，并且在防止卧床并发症方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等对照试验也证明，梗死初期活动筹划对心绞痛、再梗死、心力衰竭或死亡事件无明显影响。1964年，鉴于心肌梗死后康复治疗获得进展，世界卫生组织（WHO）成立了心血管病康复专家委员会，必然了心脏康复疗法。1973年，Wenger研究小组总结了住院期间心脏康复方案，初次刊登了以运动疗法为主急性心肌梗死康复14步疗程，重要在住院患者中实行，即I期心脏康复（住院期康复）。患者住院时间为10-14天，有较充足时间按照I期康复程序，逐渐增长体力活动量，以到达能适应出院后体力活动需求。1982年该方案经美国心脏协会审定，成为急性心肌梗死患者住院原则化治疗一某些。与Mallory医生描述心肌梗死病理学演变观点相一致现代概念是心肌梗死后心肌重构。由于心肌梗死和非梗死组织重构，推测不恰当体力活动也许加剧室壁瘤形成。Jugdutt等回忆分析发现，实行高强度运动训练广泛前壁心肌梗死患者确实轻易出现室壁瘤形成，而适度体力活动仍使心肌梗死患者获益。1993年Gianuzzi等报道一项多中心临床研究，成果证明前壁心肌梗死后1-2个月内出现左心衰竭患者左室轻易发展成为局限性或全心扩大，而运动训练对这种左心功能损害没有影响。随即有系列研究证明急性心肌梗死患者接受恰当强度运动训练临床获益且安全。因而，对于没有急性并发症心肌梗死患者，虽然是广泛前壁心肌梗死，也可从体力训练受益，而对左室大小和形态没有额外不良影响。二、心脏康复模式演变随时间推移，急性心肌梗死救治技术不停提高，心肌梗死住院时间逐渐缩短，从70年代中期平均住院14天到80年代10天，到二十一世纪初无并发症心肌梗死患者住院时间缩短为4-5天。住院时间缩短使急性心肌梗死住院期间14步疗程不能逐渐按筹划完毕，这就需临床医生适应目前心肌梗死治疗需要，重新设计住院期间和出院后患者心脏康复筹划，建立完善出院患者家庭、医院或小区规范康复筹划愈加必要。出院后多种康复筹划始于1960年代中期，实际是I期康复直接延续。Hellerstein等开创了院外心脏康复先河，提出心肌梗死患者出院后在严格医疗监测下运动训练，通过持续心电监测和运动监管保证运动康复安全和有效，此即目前II期康复。随即以健身房和以小区为基本康复筹划开始流行，接受过II期康复患者可在健身房或小区康复，最初医生志愿为患者监护，并证明这种方式安全有效，成为目前III期康复雏形。1980年代危险分层概念得到广泛应用，家庭康复筹划得以推广，使低危患者可直接参与小区或家庭康复，即III期康复。目前心脏康复原则模式波及：院内I期康复、院外监护下II期康复和小区家庭III期康复。第I期(院内康复期)为住院期冠心病患者提供康复和防止服务。本期康复目旳是：缩短住院时间，增进寻常生活能力及运动能力恢复，增长患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；防止卧床带来不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整病情信息和准备。（二）第Ⅱ期（院外初期康复或门诊康复期）一般在出院后1～6个月进行。经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）后2~5周常规进行。与第Ⅰ期康复不一样，除患者评估、患者教导、寻常活动指导和心理支持外，这期康复筹划增长了每周3~5次心电、血压监护下中等强度运动，波及有氧代谢运动、抗阻运动及柔韧性训练。每次持续30~90min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。因目前国内冠心病患者住院时间控制在平均7d左右，因而I期康复时间有限，Ⅱ期康复为冠心病康复关键阶段，既是Ⅰ期康复延续，也是Ⅲ期康复基本。（三）第Ⅲ期（院外长期康复）：也称小区或家庭康复期为心血管事件1年后院外患者提供防止和康复服务。是第Ⅱ期康复延续。这个时期，某些患者已恢复到可重新工作和恢复寻常活动。为减少心肌梗死或其她心血管疾病风险，强化生活方式变化，深入运动康复是必要。此期关键是维持已形成健康生活方式和运动习惯。运动指导应因人而异，低危患者运动康复无需医学监护，仍为中危或高危患者运动康复中仍需医学监护。对患者评估十分重要，低危患者及某些中危患者可进入Ⅲ期康复，高危患者及某些中危患者应转上级医院继续康复。纠正危险原因和心理社会支持仍需继续。虽然目前临床上仍在沿用原则心脏康复程序：院内I期康复、院外监护下II期康复和小区家庭III期心脏康复。心脏疾病小区和家庭康复已引起国际上重视。某些学者认为多数心脏病患者可在小区水平得到良好康复。目前已积累丰富资料证明，低危患者在小区和家庭康复运动安全有效。家庭康复长处是易操作，节省患者费用和时间，依从性好，缺陷是对安全性有一定顾虑。目前研究显示，只要认真选用好适应证人群，安全性可得到保证。鉴于国内心脏康复发展处在起步阶段，诸多医院没有心脏康复运动和监护设备，为增进国内心脏康复发展，家庭康复不失为一种值得借鉴模式。值得提出是，国内小区家庭康复模式还没有规范研究证据，国外家庭康复筹划由护士定期到家中访视，每4-6周到医院由医生做一次评估。而国内，大医院护士也没有时间到家中访视患者。小区医生和护士有也许担当起这个角色，但怎样和大医院协调，共同制定患者康复处方，小区医护人员怎样接受培训，与否需要康复师资质，以及参与家庭康复人群适应证，怎样制定小区和家庭康复运动处方，怎样保证安全性，怎样监控和评估患者，随访筹划和执行人员等均需深入研究。现代心脏康复内涵及演变1980年代此前，心脏康复关键以运动训练为主，其目重要在于恢复及提高患者功能能力，减少卧床并发症和长期体力活动局限性导致体能下降，减少残疾，促使患者重返工作和社会角色。1970年代世界卫生组织（WHO）多次召开心血管病专家会议，讨论心脏康复发展。提出如下观点：1、体力活动仅是心脏康复一某些，2、心脏康复是二级防止一某些，3、非心血管原因如心理、社会和职业原因，在康复获益中占重要地位。1980年代后来，流行病学、病理学和病理生理学研究进展，冠心病发病机制逐渐清晰，其发生和发展取决于多种危险原因，波及高下密度脂蛋白胆固醇血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。1981年，WHO刊登防止冠心病复发和进展申明：大量冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中，采用措施防止冠心病病理过程进展有助于明显减少总体有关死亡率。一次心脏事件后，患者远期预后受到多种危险原因影响，而这些危险原因持续存在，将增进动脉粥样硬化持续发展，采用防止措施非常必要，二级防止概念提出并获得重视。运动康复可改善心血管预后已得到研究证明，但纳入其她心血管危险原因治疗（即二级防止）与否可深入改善预后不明确。1979年Kallio等研究证明心肌梗死患者接受综合康复可减少冠状动脉危险原因，减少心源性猝死风险。1980年代末期O’Connor和Oldridge等分别刊登文章，共纳入4000余例心肌梗死患者，接受心脏康复治疗患者随访3年，成果显示总心源性死亡率下降约25%，减少因心脏病再次入院风险。接受综合心脏康复患者死亡率低于接受单纯运动康复患者。1990年Hedback等报道综合心脏康复在减少CABG术后多种危险原因有效。随即，1994年，Haskell等报道SCRIP（theStanfordCoronaryRiskInterventionProject）研究成果，采用综合心脏康复方案，波及营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导，明显减少康复组患者再发心血管事件发生率。上述研究结论支持WHO提出观点以及冠心病发病机制研究进展，即心脏康复不仅仅是运动康复，应波及减少危险原因、变化不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得承认。初期心脏康复如今已逐渐演变为既包括康复（恢复和提高患者功能能力），也包括防止（防止疾病再发和死亡）双重含义现代心脏康复。美国心肺康复协会推出《心脏康复与二级防止指南（第四版）》，为前三版《心脏康复指南》（分别出版于1991、1995和1999年）更新，反应出心脏康复由单纯康复演变为康复与防止结合过程。中华人民共和国康复学会心血管病康复委员会颁布《冠心病康复/二级防止中华人民共和国专家共识》，明确心脏康复详细内容波及：1、生活方式变化：重要波及指导患者戒烟、合理饮食、科学运动以及睡眠管理。2、双心健康：重视患者心脏功能康复和心理健康恢复。3、循证用药：冠心病康复必要建立在药物治疗基本上，根据指南循证规范用药是心脏康复重要构成某些。4、生活质量评估：生活质量评估也是心脏康复构成某些。冠心病康复目是提高患者生活质量，使患者尽量恢复到正常或者靠近正常生活质量水平。5、职业康复。冠心病康复最终目旳是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事她此前工作或病后力所能及工作是咱们必要处理问题。应指导和协助患者回归家庭，重返社会。体力活动减少，出现高脂血症、肥胖、糖尿病等心血管疾病危险原因，促使心血管疾病发病率增长。心脏康复是防治心血管疾病发生发展重要措施之一，心脏康复不仅局限于心血管疾病二级防止，逐渐扩大至心血管疾病一级防止，制定针对高危患者危险原因，如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病综合管理。近年研究显示，以运动疗法为基本心脏康复在心血管疾病一级防止中发挥着越来越重要作用。社会老龄化现象加剧，老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变。规定心脏康复医生有能力处理多系统疾病，协助她们回归社会。第三章国内开展心脏康复必要性和紧迫性目前国内心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.3亿，不仅急性发病人数逐年增长，并且年轻化趋势明显，PCI患者数量也持续增长，约18.2万，比增长26%，高达34万。面对众多心血管病急性发病患者和数十万PCI后患者，目前咱们重点关注发病急性期急救与治疗，对于发病前防止以及发病后康复没有得到应有重视，导致大量发病后患者得不到深入医学指导，从而反复发病、反复住院，反复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。因而，心脏康复/二级防止在中华人民共和国势在必行。第四章心脏康复适应证拓宽由于急性心肌梗死患者I期康复训练有医师监督、在心电图监护下完毕，运动安全性得到系统保证。伴随医疗器械进步，运动监护设备愈加完善，使得中、高危患者同样可在监测下接受运动训练，甚至不需住院康复治疗。1983年，Aleshin首先开展心肌梗死合并心功能不全康复。1984年，Hellerstein汇报接受冠状动脉旁路移植术（CABG）冠心病患者接受心脏康复训练。虽然心脏康复最初为急性心肌梗死患者设计，但伴随医疗技术进步，急性心肌梗死患者存活率明显增长，带病生存人数增多，心力衰竭发病率逐年增长，而血管紧张素转换酶克制剂和β受体阻滞剂应用，心力衰竭患者死亡率持续下降，等待心脏移植患者以及使用左室辅助装置患者增长，这些患者均可从心脏康复中获益。埋藏式心脏起博除颤器（ICD）研制及成功用于临床，使某些致命或潜在致命性心律失常得到控制，减少了心源性猝死发生。这些患者在植入ICD先后均存在生活质量下降及躯体功能下降问题，均在心脏康复中从运动和心理社会学支持中受益。在国内，虽然风湿性心脏病发病率在下降，但伴随人口老龄化进展，老年退行性心脏瓣膜病患者群不停扩大，这某些患者同步合并冠心病比例也很高，虽然瓣膜病手术与CABG手术患者相比仅是小某些，但冠状动脉与瓣膜联合手术数量在增长。心脏康复益处有大量临床研究证据支持。20世纪80年代随机对照试验证明，心脏康复可以减少心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%和心血管死亡率7%~38%；另有大量研究证明稳定性心绞痛、CABG、PCI、多种原因导致慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复可以延缓动脉粥样硬化发展进程，减少急性缺血性冠状动脉事件发生率和住院率，接受心脏康复急性心肌梗死（AMI）患者1年内猝死风险减少45%。因而，心脏康复适应证逐渐拓宽，除心肌梗死以外，稳定性心绞痛、CABG/PCI、心源性猝死存活患者，多种原因导致慢性心力衰竭，先天性心脏病术后，瓣膜心脏病术后及心脏移植术后患者，均可从心脏康复程序中获益。心脏康复禁忌证波及：不稳定性心绞痛，心功能IV级，未控制持续心动过速，严重有症状积极脉瓣或二尖瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病，严重肺动脉高压，静息收缩压>200mmHg或静息舒张压>110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性静脉炎，体循环或肺循环栓塞。目前对上述列出心脏康复禁忌临床状况与否真成为禁忌症，有学者提出质疑，如心功能IV级患者，有学者进行了极低强度运动康复训练，波及低强度肌肉积极运动和被动运动，发现仍然可临床获益，且有很好安全性。因而，对上述规定为心脏康复禁忌证人群，很有必要深入探索心脏康复模式。第五章心脏康复危险分层急性心肌梗死初期活动益处和安全性得到必然后，对冠心病患者运动顾虑减轻。患者住院时间逐渐缩短，出院后康复方案也逐渐形成（即Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复）。此时心脏康复，仍以运动训练为关键，对运动安全性考虑仍处在重要位置。1975年Abraham等报道，心肌梗死初期有心绞痛或充血性心力衰竭患者可从心脏康复中获益，但再发心脏事件和死亡率明显高于无并发症患者，因而，提议推迟这某些患者活动时间，待病情稳定后在亲密监护下逐渐进行合适活动。1970年代后期，提出运动危险分层概念。进行危险评估使用哪些原因，哪种评估模式可有效区别不一样危险度患者，危险分层对临床有何指导意义，1980年代进行了大量研究。1985年，Krone等报道，出院前心电图运动试验有助于识别也许发生缺血性事件患者。出院前低水平运动试验对于预测再发事件风险比梗死后6周进行亚极量运动试验更精确。1980年代初期Starling等研究显示，不能完毕初期低水平运动评估心肌梗死患者再发心肌缺血或梗死风险非常高，近期死亡率20%以上；Krone等研究显示能顺利完毕低水平运动试验患者再发心肌缺血或梗死风险明显低，死亡率在10%如下。1980年代，DwyerE等根据不一样亚组患者特点设计康复程序进行康复，成果显示改善了急性心肌梗死患者生存率。至此，危险分层概念逐渐得到重视。1983年，DeBusk等开始倡导危险分层，提出根据心脏病患者发病后临床体现、动态心电图、心脏超声、心室晚电位、运动试验及放射性核素心肌断层显像等对心肌损害范围、左室功能、残存心肌缺血以及严重室性心律失常程度评价，将患者分层低、中、高危险人群。根据不一样危险程度制定运动处方及决定与否需心电监护，临床研究证明安全有效，既节省医疗费用，也增长患者依从性。伴随医学发展，心肌梗死溶栓治疗以及直接冠状动脉介入治疗技术成熟，心肌损伤标志物肌钙蛋白用于临床，心理社会原因对心血管系统危害获得重视，以及心肺运动评估用于临床，上述危险分层评估内容逐渐发生变化，评估内容和措施愈加简朴量化，目前使用危险分层为美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于1988年颁布，根据病情、心肌梗死、CABG后1年心血管事件及死亡率，提出心血管病患者危险分层措施。随即，美国心脏协会、美国运动医学会、美国心肺康复学会都采用这种措施制定运动处方，国内初公布《冠心病心脏康复/二级防止共识》也做了引用（表13-1）。表13-1冠心病患者心脏康复危险分层低危 中危 高危•运动或恢复期无症状，波及无心绞痛症状或征象（ST下移）•无休息或运动导致复杂性心律失常；•MI、CABG、PCI，术后无合并症，MI溶栓血管再通；•运动或恢复期血液动力学正常；•无心理障碍（抑郁、焦急等）；•左室射血分数（LVEF）＞50%；•心功能储备≥7METs；•血肌钙蛋白正常每一项都符合时为低危 中等强度运动（5-6.9METs）或恢复期出现波及心绞痛症状/征象•LVEF40%-49%不符合经典高危或低危者为中危 •低强度运动（＜5METs）或恢复期出现波及心绞痛症状/征象；•休息或运动时出现复杂性心律失常；•MI或心脏手术等合并心源性休克或心力衰竭；•猝死或心脏停搏幸存者；•运动时血液动力学异常（尤其是运动负荷增长时收缩压不升或下降，或出现心率不升）；•心理障碍严重；•LVEF＜40%；•心功能储备＜5METs；•血肌钙蛋白浓度升高。存在任何一项为高危危险分层在心脏康复中意义没有太大变化，低危患者与大多数成年人同样，可在无监护条件下锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下锻炼。但危险分层指定已经有20余年，伴随医学不停进步，危险分层需不停更新，如近几年新发现预后指标：B型利钠肽已在临床用于评价心功能和预后，炎症因子高敏C反应蛋白（hSCRP）也被发现与心血管疾病患者预后有关，这些与否需纳入危险分层有待研究。第六章运动处方制定一、运动能力评估运动负荷试验是患者进行运动康复前重要检测指标，重要用于诊断、预后判断、寻常生活指导和运动处方制定以及疗效评估。常用运动负荷试验措施有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更精确，但设备昂贵且对操作规定较高。两种测试措施均有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验指征（表13-2），保证测试安全。表13-2运动负荷试验绝对和相对禁忌证绝对禁忌证：AMI（2天以内）不稳定性心绞痛未控制心律失常，且引起症状或血液动力学障碍心力衰竭失代偿Ⅲ度房室传导阻滞急性非心源性疾病，如感染、肾衰竭、甲状腺功能亢进运动系统功能障碍，影响测试进行患者不能配合相对禁忌证：左主干狭窄或类似状况重度狭窄性瓣膜病电解质异常心动过速或过缓心房颤动且心室率未控制未控制高血压【收缩压>160mmHg和（或）舒张压>100mmHg】运动负荷试验终止指征到达目旳心率出现经典心绞痛出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行随运动而增长下肢不适感或疼痛出现ST段水平型或下斜型下降≧0.15mV或损伤型ST段抬高≧2.0mV。出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、RonT室性早搏、室上性心动过速、频发多源室性早搏、心房颤动等。运动中收缩压不升或减少＞10mmHg血压过高，收缩压＞220mmHg运动引起室内阻滞患者规定结束运动临床上，运动负荷试验应根据患者能力进行低水平、次极量、症状限制性运动负荷运动试验。①低水平运动试验：合用于急性心梗后1周 周以上患者，运动最高心率<100～120次／min，血压增长不超过20～40mmHg；②次极量运动试验：合用于无症状性心肌缺血、健康人及心功能评估，运动中最高心率=195一年龄；③症状限制运动试验：症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必要终止症状和体征或心电图ST段下降>1mm(或在运动前ST段原有基本上下降>1mm)，或血压出现异常反应。通常用于AMI后14d以上患者。如无设备条件完毕运动负荷试验，可酌情使用6min步行试验、400米步行试验等替代措施。二．常规运动康复程序根据患者评估及危险分层，予以有指导运动。运动处方制定是关键。每位冠心病患者运动康复方案必要根据患者实际状况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都合用运动方案，但应遵照普遍性指导原则。运动处方指根据患者健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方波及：运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中注意事项。运动形式：重要波及有氧运动和无氧运动。有氧运动波及：行走、慢跑、游泳、骑自行车等。无氧运动波及：静力训练、负重等运动。心脏康复中运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动时间：心脏病患者运动时间一般为10-60分钟，最佳运动时间为30-60分钟。对于刚发生心血管事件患者，从10分钟/日开始，逐渐增长运动时间，最终到达30-60分钟/日运动时间。运动强度：运动强度评估有两种措施：最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。提议患者开始运动从50%最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐到达80%最大摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法到达10-14级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率=220-年龄（次/分）。每3-6个月评价一次患者运动强度与否需调整。运动频率：每周至少3天，最佳每周7天。运动过程中注意事项：运动过程中，要对患者进行监测，并予以必要指导。运动时或运动后出现如下状况，临时停止运动：1）运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；2）运动时心率波动范围超过30次/分；3）运动时血压升高>200/100mmHg，收缩压升高>30mmHg或下降10mmHg以上；4）运动时心电图监测ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；5）运动时或运动后出现严重心律失常。经典运动康复程序波及3个环节：第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5~10min。目是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管适应性，防止运动诱发心脏不良事件及防止运动性损伤。第二步：训练阶段，包具有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30~90min。其中，有氧运动是基本，阻抗运动和柔韧性运动是补充。有氧运动：有氧运动所致心血管反应重要是心脏容量负荷增长，改善心脏功能。其对冠心病治疗作用有：使冠状动脉管径增大、弹性增长；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉构造和功能；增进冠状动脉侧支循环建立，代偿性改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉斑块；增长血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病危险原因，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完毕行走、踏车、划船等，每次运动时间为20~40min。提议初始从20min开始，根据患者运动能力逐渐增长运动时间。运动频率3~5次/周；运动强度为最大运动强度50%~80%。体能差患者，运动强度水平设定为50%，伴随体能改善，逐渐增长运动强度。对于体能好患者，运动强度应设为80%。一般采专心率评估运动强度。常用确定运动强度措施有：心率储备法、无氧阈法、目旳心率法、自我感知劳累程度分级法。其中，前三种措施需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得有关参数。推荐联合应用上述措施，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。①心率储备法：此法不受药物（β-受体阻滞剂等）影响，临床上最常用，措施如下：目旳心率=(最大心率－静息心率)×运动强度%+静息心率。例如，患者最大心率160次/min，静息心率70次/min，选用运动强度为60%，目旳心率=（160－70）×60%+70=124次/min。②无氧阈法：无氧阈水平相称于最大摄氧量60%左右，此水平运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和纯熟技术人员。③目旳心率法：在静息心率基本上增长20~30次/min，体能差增长20次/min，体能好增长30次/min。此措施简朴以便，但欠精确。④自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表（6~20分），一般提议患者在12~16分范围内运动（表13-3）抗阻运动：对冠心病益处：与有氧运动比较，抗阻运动引起心率反应性较低，重要增长心脏压力负荷，从而增长心内膜下血流灌注，获得很好心肌氧供需平衡。其她益处：增长骨骼肌质量，提高基本代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，协助患者重返寻常生活和回归工作；其她慢性病波及腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。证据表明：抗阻运动对于血压已控制高血压患者是安全，对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。冠心病抗阻运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次反复阻抗力量训练，常用措施有运用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气影响、能模仿寻常动作等长处，尤其适合基层应用。每次训练8~10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2~3次或隔天1次，初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量（onerepetitionmaximum，1-RM，即在保持对旳措施且没有疲劳感状况下，一种人仅一次反复能举起最大重量）30％～40％，下肢为50％～60％，Borg评分11~13分。应注意训练前必要有5~10min有氧运动热身，最大运动强度不超过50％～80％，牢记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，防止Valsalva动作。抗阻运动时期选用：PCI后至少3周，且应在持续2周有医学监护有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在持续4周有医学监护有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨稳定性和胸骨伤口愈合。柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部灵活性和柔韧性尤其重要，假如这些区域缺乏柔韧性，会增长慢性颈肩腰背痛危险。老年人普遍柔韧性差，使寻常生活活动能力减少。柔韧性训练运动对老年人也很重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练措施：每一部位拉伸时间6~15s，逐渐增长到30s，如可耐受可增长到90s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同步不感觉疼痛，每个动作反复3~5次，总时间10min左右，每周3~5次。第三步：放松运动，有助于运动系统血液缓慢回到心脏，防止心脏负荷忽然增长诱发心脏事件。放松运动是运动训练必不可少一某些。放松方式可是慢节奏有氧运动延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5~10min，病情越重放松运动持续时间宜越长。安全运动康复除制定对旳运动处方和医务人员指导外，还需运动中心电图及血压等医学监护。一般而言，低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格持续医学监护。对于某些低、中危患者，可酌情使专心率表监护心率。同步应亲密观测患者运动中体现，在患者出现不适反应时能对旳判断并及时处理，并教会患者识别也许危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应立即停止运动，停止运动后上述症状仍持续，尤其是停止运动5~6min后，心率仍增长，应深入观测和处理。假如感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，也许存在骨骼、肌肉损伤，也应及时停止运动。表13-3对自我理解用力程度进行计分Borg评分表Borg计分 自我理解用力程度6，7，8 非常非常轻9，10 很轻11，12 轻13，14 有点用力15，16 用力17，18 很用力19，20 非常非常用力三、运动处方中有待处理问题运动处方中提到运动强度、运动频率、运动时间都是根据既往研究证据获得，与否已经是最佳推荐？从目前研究看，仍有改善空间。大量研究显示，低体能和不恰当体力活动是心血管疾病发病和死亡预测因子，低体能是较体力活动更强心血管预后不良指标。有些学者对体能与否优于体力活动作为预测心血管预后指标提出质疑，原因是两个运动指标评价措施不一样，既往研究对体力活动强度评估都是根据患者自己描述，没有定量分析手段，而体能是根据患者摄氧能力或心率变化来获得，更量化，因而目前临床研究均尽量使用量化指标来体现运动强度。目前运动强度使用摄氧量或心率来体现。研究显示，中等强度有氧运动可明显减少心血管疾病发病率、心血管死亡和全因死亡，各国心脏康复指南也都提议心血管病患者进行中等强度有氧运动。既往大某些临床及试验研究均把运动训练强度定为中等强度，制定运动处方以不诱发心肌缺血为运动强度原则，认为到达缺血阈强度运动可以导致心肌损伤。诸多研究显示，运动获益伴随运动强度增长而增长，高强度有氧运动比中等强度有氧运动明显增长摄氧量，可提供更好心血管保护作用。诸多研究都证明短暂心肌缺血可增进侧支循环生成。研究发现运动增进侧支生成作用与运动强度有关，运动强度越大，侧支生成就越明显。缺血阈强度是最大运动强度，理论上增进缺血区冠脉侧枝生成作用最强。国外Watanabe、Roth等专家以及国内励建安专家均在该领域进行了有益探索，发现短暂合适缺血阈强度训练可安全有效增进冠状动脉侧枝循环。目前临床推荐心肌缺血患者运动靶心率为导致心肌缺血发作时心率减10次/分，上述研究提醒对于慢性稳定性冠心病患者可考虑予以缺血阈强度运动训练，但上述研究结论均来自动物试验，缺血阈强度训练与否可使患者获益，怎样确定合适缺血阈强度、怎样保证运动安全、怎样给患者制定运动频率和运动时间均需要深入研究。既往认为抗阻运动对心血管疾病患者有害，不提议用于心血管病患者。近年来，许多研究证明，抗阻运动对心血管获益，已经有研究显示：抗阻运动可增长心脏压力负荷，继而增长心内膜下血流灌注，获得很好心肌氧供需平衡。增长骨骼肌质量，提高基本代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力。目前心脏康复指南将抗阻训练作为有氧运动补充推荐。但抗阻运动强度和心血管获益之间关系，抗阻运动同有氧运动比较对心血管危险原因改善、对心肌梗死、动脉粥样硬化、动脉血栓、室性心律失常病理生理改善机制有何差异，仍需深入研究。四、运动安全性尽管心脏康复运动带来风险很低，但运动期间同样会有不良事件发生。，美国心脏协会(AHA)估算康复运动期间不良心脏事件发生率是60000—80000个监护运动小时发生1起不良事件，最常用不良事件是心律失常，心律失常发生率男性和女性大体相似。其她尚有心肌梗死、心脏停跳和死亡。易于发生不良反应高危患者波及：6周以内心肌梗死、运动可诱发心肌缺血、左室射血分数<30％、持续性室性心律失常病史、持续性威胁生命室上性心律失常病史、突发心脏停跳病史治疗尚未稳定、新近植入自动复律除颤器和／或频率应答心脏起搏器等。因而，制定运动康复处方时，要对患者进行风险评估，低位患者不需监护下运动，中危和高危患者均需监护下运动。并在制定运动处方时对患者进行运动常识教导，防止过度运动以及识别不适症状。同步，在运动场所，配置对应急救仪器及药物，康复医师和护士要接受心脏急救培训。第七章心理康复与睡眠管理一、心理康复目前心脏康复重要关注体力活动恢复，而忽视了患者心理原因对康复影响。实际上，冠心病情绪管理应贯穿冠心病全程管理一直。心肌梗死对患者及家眷都是一种严重打击，突发事件给患者生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。加上常出现躯体不适，常使患者出现焦急、抑郁症状。除患者本人，患者配偶和朋友也会感到焦急，都会影响患者康复。患者和家眷焦急和抑郁情绪重要源于对冠心病认识和对运动康复不理解。对患者及其配偶提供疾病征询与程序化教导非常重要，并且讲解需多次反复，这是协助患者克服不良情绪关键之一。讲解内容波及：什么是冠心病、冠心病发病原因及诱发原因、不适症状识别、发病后自救、怎样保护冠状动脉等，并教会患者自己监测血压和脉搏。患者充足理解自己疾病及程度，有助于缓和紧张情绪，明确此后努力目旳，提高治疗依从性和自信心，懂得自我管理。教导方式有集体讲课、小组讨论和一对一解答与交流。康复过程中，患者情绪变化波动，常伴躯体不适，医生有责任协助患者判断这种不适与否由心脏病引起，诸多时候这种体现与神经功能失调有关。运动康复可非常有效化解这种症状，同步有助于患者克服焦急、抑郁情绪，提高自信心。当患者可以完毕快步走或慢跑，或可以完毕一种疗程运动康复后，会愈加坚信自己可从事正常活动，波及回归工作、恢复正常家庭生活。康复目旳：识别患者精神心理问题，并予以对症处理。推荐措施：（1）评估患者精神心理状态。（2）理解患者对疾病担忧、患者生活环境、经济状况、社会支持，予以针对性治疗措施。（3）通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教导提征询。增进患者伴侣和家庭组员、朋友等参与教导和征询。（4）轻度焦急抑郁治疗以运动康复为主，对焦急和抑郁症状明显者予以对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗。二、睡眠管理冠心病与睡眠障碍关系亲密，Schwartz等荟萃分析有关失眠（除外阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）与缺血性心脏病发病危险研究发现，在调整年龄和多种心血管危险原因后，入睡困难与冠心病发病相对危险度为1.47~3.90。另有研究显示，失眠（<6小时）和睡眠过多（>9小时）是年龄>35岁无心脏病史成年人发生冠心病独立危险原因，也是冠心病患者发生抑郁标志之一。临床医生对冠心病患者失眠问题应足够重视，初期予以有效防止和控制。处理失眠时首先需明确患者失眠原因，波及：因心血管疾病症状所致失眠、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管药物所致失眠、心血管手术后不适所致失眠、因疾病继发焦急抑郁导致失眠、睡眠呼吸暂停以及原发性失眠。同一患者也许有多种原因。对于因症状、疾病导致失眠，建立良好医患关系，获得就诊者信任和积极合作很重要。对于初次诊断冠心病患者要予以安慰、关怀、保证与支持，使患者减轻因冠状动脉供血局限性自身及其治疗而出现适应不良；不少患者对心肌缺血及治疗怀有恐惊心理，常担忧PCI或CABG治疗后果。在治疗前应详细阐明治疗必要性、效果及也许发生反应，使患者有充足心理准备。指导患者恰当活动，有助于减轻患者紧张情绪，改善睡眠。老年人、合并多种疾病和CABG后患者易发生谵妄，伴睡眠障碍，应注意治疗原发疾病和诱发原因，如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱、焦急等，同步予以对症药物治疗，如氯丙嗪25mg肌注、奥氮平（剂量2.5~10mg）口服、奋乃静（1~2mg）口服，从低剂量开始。对谵妄患者防止应用苯二氮卓类镇静药物。指导患者学会记录睡眠日志，理解患者睡眠行为，纠正患者不对旳失眠认知和不对旳睡眠习惯。在冠心病康复阶段常可碰到多种应激，对预后有明显影响，要注意指导患者及家眷做好心理、家庭、社会等方面再适应。患者在发生失眠急性期尽早使用镇静安眠药物，要短程、足量、足疗程，波及苯二氮卓类（BZ）、非苯二氮卓类（NBZ）或5-羟色胺再摄取克制剂（SSRI）。苯二氮卓类药物（BZ）持续使用不超过４周。应注意BZ半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快更重，停服半衰期短药物，如劳拉西泮，需逐渐减量直至停药。用药不可同步饮酒、品茗、饮用咖啡等，否则会增长药物成瘾危险性。一种抗催眠镇静药疗效不佳时可并用另两种镇静安眠药物。每种药物都尽量用最低有效剂量。对有焦急抑郁情绪者提议采用新型抗焦急药如SSRI、黛力新等，其不良反应较少，成瘾性低。治疗原则：（1）综合治疗：躯体治疗结合心理治疗。（2）镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程。（3）个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者药物治疗意愿和对治疗药物选用、耐受性及治疗费用等原因，选用合适药物。（4）选用有适应证处方药物。开始治疗前，要让患者知情药物起效、疗程、也许不良反应和需遵医嘱服药。三、目前需要处理问题1、冠心病有关焦急抑郁识别率低对于非精神科医师，怎样及时、精确识别和治疗伴发精神障碍患者，在国内外都是较为突出问题。在国外非专科医师对精神障碍识别率为15%～25%，而国内曾报道为15%～19%。诸多研究显示冠心病患者抑郁没有得到诊断和治疗。国内徐飚等在北京、上海、广州、成都四地纳入359例冠心病患者，发现焦急和（或）抑郁障碍识别率和接受抗抑郁、焦急治疗比例仅分别为3.2%和1.6%，住院患者中抑郁、焦急诊治率不到1%。如此低诊治率无疑会影响患者躯体和心理康复。怎样提高综合医院患者焦急和抑郁障碍诊断和治疗率是目前需要处理问题。2、国内心血管病患者焦急、抑郁研究缺乏国内针对冠心病患者焦急、抑郁与心血管预后和生存质量影响研究相对较少，并且研究规模小、随访时间短。虽然国外已经有充足研究证据显示，焦急、抑郁与冠心病患者心血管预后和生存质量减少亲密有关，住院期间焦急、抑郁可以预测患者1年后焦急、抑郁状态和生活质量。但由于东、西方文化、社会经济状态和环境差异，冠心病患者发生焦急、抑郁原因不尽相似，因此国外研究结论并不能代表国内人群特点。有必要探讨国内冠心病患者焦急、抑郁与心血管预后和生存质量关系，以及心肌梗死后焦急、抑郁干预时机和干预模式。3、国内心血管疾病人群失眠研究缺乏国内心血管疾病人群失眠发生率大规模流行病学研究数据很少，国内还没有失眠和睡眠疾病波及睡眠呼吸暂停对心血管系统和心血管疾病预后影响大规模研究数据，针对失眠处理仍不规范，使用失眠药物治疗利与弊仍存争议，睡眠呼吸暂停诊断和处理措施需深入简化和优化，提高患者治疗依从性。第八章烟草依赖及干预戒烟可减少心血管疾病发病和死亡风险。戒烟长期获益至少等同于、甚至优于目前常用冠心病二级防止药物如阿司匹林和她汀类药物，戒烟也是挽救生命最经济有效干预手段。戒烟是冠心病一级防止和二级防止重要措施。烟草依赖定义1998年WHO正式将烟草依赖作为一种慢性高复发性疾病列入国际疾病分类（ICD-10）(F17.2)。按照WHO国际疾病分类ICD-10诊断原则，确诊烟草依赖综合征一般需要在过去一年内体验过或体现出下列六条中至少三条：（1）对吸烟强烈渴望或冲动感；（2）对吸烟行为开始、结束及剂量难以控制；（3）当吸烟被终止或减少时出现生理戒断状态,体现为:戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦急、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率减少、食欲增长、体重增长、口腔溃疡、咳嗽流涕等。（4）耐受性增长，必要使用较高剂量烟草才能获得过去较低剂量效应；(5)因吸烟逐渐忽视其他快乐或爱好，在获取、使用烟草或从其作用中恢复过来所花费时间逐渐增长；(6)固执地吸烟不顾其明显危害性后果，如过度吸烟引起有关疾病后仍然继续吸烟。关键特性是患者明确懂得自己行为有害但却无法自控。存在戒断症状复吸患者或已经患有心血管疾病患者，通过吸烟危害教导，仍然吸烟，提醒患者存在烟草依赖。尼古丁依赖程度可根据国际通用尼古丁依赖量表（FagerströmTestforNicotineDependence，FTND）得分来确定（表13-4）。该量表分值范围0-10分。不一样分值代表依赖程度分别是：0～3分为轻度依赖；4～6分为中度依赖；≥7分提醒高度依赖。其中“晨起后5分钟内吸第一支烟”是烟草依赖最有效判断措施。当FTND≥4分时，提醒戒烟过程中轻易出现戒断症状，并且轻易复吸，强烈提醒需要戒烟药物辅助治疗及持续心理支持治疗。表13-4尼古丁依赖性评分表评估内容 0分 1分 2分 3分晨起后多长时间吸第一支烟 ＞60分钟 31～60分钟 6～30分钟 ≤5分钟在禁烟场所与否很难控制吸烟需求 否 是 哪一支烟最不愿放弃 其她时间 晨起第一支 每天吸多少支 ≤10支 11～20支 21～30支 ＞30支晨起第一种小时与否比其她时间吸烟多 否 是 卧病在床时仍吸烟吗 否 是 注：积分0～3分为轻度依赖；4～6分为中度依赖；≥7分提醒高度依赖。二、烟草依赖干预方案烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸经历，需要多次尝试才能最终戒烟。烟草依赖治疗是一种长期过程，需要持续进行，在这个过程中应强调心理支持和提议重要性。医生要协助每个吸烟者朝着戒掉最终一只烟目旳努力。症状血管疾病吸烟患者戒烟过程中要注意评估其戒断症状，及时予以干预。引起烟草依赖原因波及生物原因、心理原因和社会文化原因。因而烟草依赖戒断过程需要医生指导，波及针对心理依赖和生理依赖治疗。治疗原则：1）医生楷模示范作用。2）重视宣传教育，抓住一切机会进行戒烟教导。3）非药物干预：予以心理支持治疗和行为指导。4）药物干预：予以戒烟药物治疗。5）安排随访。1、重视医生示范效应国内是男性医生吸烟率最高国家之一，中华人民共和国医师协会心血管内科医师分会组织“中华人民共和国医师心血管风险评估”显示，在所有参与调查医师中，56%男性医生吸烟，33%男性心血管医生吸烟。有1/3吸烟医生在患者面前吸烟。相比而言，在全球吸烟率最低英国、澳大利亚和冰岛，男性医生吸烟率仅为2%～5%左右，美国为9%。各国医生都自觉做到不在患者面前吸烟。医务人员吸烟行为，尤其在患者面前吸烟，使劝阻患者吸烟效果明显减少。调查显示，吸烟医生劝说患者戒烟比例明显低于不吸烟医生或戒烟医生，虽然劝诫，态度并不坚决，收效甚微。呼吁心内科医生首先戒烟，至少不在患者面前吸烟，是心血管医生责任，是协助患者戒烟成功前提和保障。国内卫生部出台《起医疗卫生机构全面禁烟决定》，将工作人员戒烟、不在工作场所和公共场所吸烟、宣传烟草危害知识、劝阻吸烟和提供戒烟服务等指标纳入《医院管理评价指南》、《各级疾病防止控制中心基本职责》以及其她医疗卫生机构管理规定。规定军地各级各类医疗机构应建立首诊问询吸烟史制度，并将其纳入病历考核原则，为吸烟病人提供戒烟指导。2、重视戒烟教导——戒烟干预重要手段理解吸烟危害和戒烟获益有关知识是吸烟者成功戒烟强动力。呼吁心血管医生抓住一切机会、运用多种渠道进行戒烟教导，波及接诊患者时、PCI/CABG先后和发生急性心脏事件后，开展科普讲座及撰写科普文章。提议各心血管病房和心血管门诊设置吸烟危害专栏以及戒烟警示牌。非药物干预：心理支持治疗和行为指导。国外研究显示，没有戒烟指导，吸烟者可以成功戒烟1年以上比例不超过5%。大多数吸烟者认为自己想戒烟就能戒烟，完全低估了吸烟习惯对她们影响，没故意识到戒烟不仅是变化一种行为，而是变化一种生活状态。因而，临床医生需要予以戒烟者行为指导。进行戒烟治疗之前，医生应首先理解戒烟者戒烟一般模式（表13-5）。Prochaska和Diclemente采用该模式描述了戒烟一系列阶段，在不一样阶段吸烟者对问题见解和认识不一样。对尚未准备戒烟者和准备戒烟者需要不一样戒烟指导。对乐意戒烟者用5A法协助戒烟，对不乐意戒烟者用5R法增强戒烟动机，增长戒烟愿望。表13-5戒烟者戒烟一般模式尚未准备戒烟期 未来六个月内尚未打算戒烟戒烟思索期 打算在未来六个月内开始戒烟戒烟准备期 打算在未来一种月内开始戒烟戒烟行动期 已经戒烟，但时间少于六个月戒断维持期 保持无烟状态达六个月以上复吸期 保持无烟状态一段时间后重新再吸4、药物干预：应用戒烟药物减轻戒断症状，增长戒烟成功率。WHO和美国戒烟指南提议，治疗烟草依赖，除存在禁忌证或缺乏有效性充足证据某些人群（如妊娠女性、无烟烟草使用者、轻度吸烟者（每日吸烟量少于10支）、青少年）以外，临床医师应鼓励所有尝试戒烟患者使用戒烟药物。目前，许多欧美和亚太国家和地区，如澳大利亚、爱尔兰、英国、日本、比利时、西班牙、加拿大、美国、韩国、法国等，都将烟草依赖作为一种独立疾病，并将戒烟药物纳入医保报销目录。这些国家实践表明：将戒烟服务作为公共赔偿一某些，对减少与烟草有关疾病承担能起到积极增进作用。一线戒烟药物波及伐尼克兰、尼古丁替代治疗（NRT）有关制剂、安非她酮。伐尼克兰伐尼克兰是非尼古丁类药物，也是高选用性α4β2乙酰胆碱受体某些激动剂，在合并心血管疾病吸烟者中疗效和安全性已获证明。Meta分析显示，与安慰剂组相比，使用伐尼克兰组长期戒烟率明显提高，1mg/d组提高约2倍左右，2mg/d组提高约3倍左右。随机对照研究显示，伐尼克兰治疗1年时戒烟率分别为NRT和安非她酮1.31倍和1.52倍。尼古丁替代治疗(NRT)多项临床试验证明，与安慰剂组相比，所有尼古丁替代治疗药物能增长4周持续戒烟率1倍。目前有关NRT对心血管疾病患者安全性研究数据，波及随机对照研究、实效研究和观测性研究均一致证明NRT无安全性问题。虽然使用高剂量NRT药物患者同步吸烟，短期也未发现心血管系统不良反应。有证据表明，NRT类药物对于每天吸烟10支及以上人群戒烟效果较明显。安非她酮安非她酮是一种氨基酮，于1997年被FDA同意用于戒烟治疗，荟萃分析显示，安非她酮可使长期（>5个月）戒烟率增长2倍。到目前为止，没有研究显示安非她酮用于戒烟治疗时增长心血管事件发生率。5、随访和复吸处理研究显示，国内急性冠状动脉综合征患者6个月戒烟率为64.6%，复吸率为38.1%，与国外有关研究成果相似。复吸重要原因是渴求，占90.32%，其她原因占9.68%。尼古丁依赖评分4分以上是预测患者复吸独立危险原因。出院后2个月内是患者复吸高发时间。在实行防止复吸规范方案期间，医生需协助患者识别那些也许不利于患者成功戒烟原因。也许问题及可采用对应对策如下：（1）缺乏支持：可以安排随访或访视，协助吸烟者寻找其周围存在支持力量，简介她们参与可提供戒烟征询或支持组织，如戒烟门诊。（2）心情不好或忧郁：转诊给戒烟专家；治疗药物如酌情服用中药疏肝解郁，化痰解郁，补益心脾。（3）强烈或持续戒断症状：继续提供戒烟征询，分析戒断症状原因；延长戒烟药使用时间或增长（或联合）药物治疗。（4）体重增长：提议规律运动，强调健康饮食，反对严格节食。使吸烟者确信戒烟后体重增长是正常现象，但也可自我控制，不会太严重。采用可延缓体重增长药物，如盐酸安非她酮缓释片。（5）精神萎靡不振或时感饥饿：加以安慰，告知这种感觉系常用、自然反应。要深入调查吸烟者确实没有沉溺于周期性吸烟，提议自我奖励，强调开始吸烟（虽然只是闻一下）也将增长吸烟欲望，使戒烟变得更困难。随访可强化戒烟效果。戒烟后头1个月内，戒断症状较严重，应注意安排随访，随访时间至少6个月。近期随访应频繁，安排在戒烟日之后第一种星期、第二个星期和第一种月内，总共随访次数不要少于6次。随访形式可规定戒烟者到戒烟门诊复诊，或通过、短信、邮件形式理解其戒烟状况。在随访时，应鼓励每个戒烟者就如下问题进行积极讨论：（1）戒烟者与否从戒烟中获得了益处；获得了什么益处，如咳嗽症状减轻、形象改善、自信心增强等；（2）在戒烟方面获得了哪些成绩，如从戒烟日起完全没有吸烟、戒断症状明显减轻、自己总结某些戒烟经验；（3）在戒烟过程中碰到了哪些困难或不适（如烦躁、精神不集中、体重增长等）；怎样处理这些困难；（4）戒烟药物效果和存在问题；（5）在此后也许碰到困难，如不可防止吸烟诱惑、戒烟意识松懈等。第九章国内心脏康复漫长道路（困局、机遇及十年规划）在筹划经济时代，心脏康复采用是苏联模式，即理疗科和疗养院；1978年召开广州会议推进从单纯生物医学模式向心理-生物-社会综合医学模式转变。上世纪80年代涌现出一批国内心脏康复探索开拓者：曲镭、刘江生、孙明、孙家珍、金宏义、励建安等，和心脏康复后来者：刘遂心、郭兰、王乐民、高炜等。目前，心脏康复困局重要如下：1）国内康复仅局限于肢体康复，并未开展真正心脏康复；2）心脏康复无医保政策支持。目前收费机制使心脏康复工作经济收入回报低，患者及家庭对心脏康复意义与重要性缺乏认识，对康复医疗费用承受能力局限性。3）没有系统心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏，康复知识、技能和设备缺乏；4）学术界对心脏康复理论和实践缺乏理解，也不重视。某些初步开展心脏康复医院也把心脏康复狭隘理解为患者运动能力评估与训练，对心理、生活质量和职业康复贯彻不够。不少医院康复还停留在临床研究阶段，在医疗保健实践层面并未真正贯彻。伴随医疗卫生体制改革深入推进，中华人民共和国心脏康复迎来了早春二月。发展康复医疗工作面临着四个有利条件：一是党和政府、社会各界日益重视康复医疗服务。《中共中央国务院有关深化医药卫生体制改革意见》和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》均对发展康复医疗提出规定。3月21日，卫生部初次召开康复医疗工作会议，卫生部马晓伟副部长在会上指出，康复医疗是国内医疗服务体系中短板,康复医学建设和发展要纳入医改大盘子，人才培养和经济政策是康复医学发展生命线。二是经济社会发展催生康复服务需求。伴随国内经济水平提高和老龄化进程日益加速，康复医疗服务需求巨大，康复产业发展前景可观，民间医疗资本对康复产生浓厚爱好。三是公立医院改革为加强康复医疗工作提供重要支撑。四是几代心脏康复人不懈努力所获得沉淀。国内已经有康复医学会心脏康复分会等学术机构，也有心脏康复专业学术杂志，初步形成立志开展心脏康复事业老中青团体，某些学术会议已设置康复专场。国内康复医学终于迎来重要发展历史机遇。近年来，从事心脏康复/二级防止几代人，在极为困难条件下，做了艰难奋斗与探索，发明了可供国内此后心脏康复/二级防止发展宝贵经验与可行模式：1、综合医院办康复科或康复医院（波及院中院，如中南大学湘雅医学院第一附属医院）；康复科（院）下设与各对应临床科室链接康复亚专科（肢体康复、心脏康复、COPD康复、肿瘤康复等）；2、心脏中心模式，在老式心内外科整合基本上增设心脏康复/二级防止团体，也可组建心肺整合一体心肺中心，波及心肺康复；3、康复专科医院中设心脏康复科；4、心脏康复门诊；5、综合医院健康管理中心功能拓展，做好高危人群与筛查出亚临床状况综合管理与服务。国内心脏康复/二级防止体系十年规划。1）组织强化学术机构。强化心脏康复学会，吸纳更多专家专家投入心脏康复/二级防止事业，深入办好专业杂志，举行高水平国际国内学术会议，推进国内心脏康复/二级防止临床研究，制定适合中华人民共和国国情心脏康复专家共识和指南。2）政府主导，社会动员，多方参与，形成合力。尤其是优先鼓励民间资本和外资投入和参与。3）开展试点，探索模式和机制：综合医院办康复科或康复分院，心脏中心建康复团体模式，心脏康复医院和健康体检中心转型或拓展。4）完善人才培养和准入机制。如护士培训转岗，医学院毕业生毕业后招聘培训，短学制康复学校和康复培训班，医学院校康复医学系（院）和培养本科生、硕士和创新团体，抓紧康复师职业认证体系建设。“可以忍受病痛，不能面对冷漠”，没有服务与关爱，只有药片、支架与手术医学是“冰凉”医学。心脏康复/二级防止是通过管理，实现服务和体现关爱温暖医学。加强心脏康复/二级防止，是推进医药卫生事业改革、医疗卫生事业和医院科学可持续发展和医学模式转型杠杆支点；是实现医学目和价值，推进医患友好关键点；更是推进心理-生物-社会医学模式发展落脚点！（胡大一，丁荣晶）参照文献：MichaelL.Pollock，etal.ExerciseprescriptionforcardiacrehabilitationIn,MichaelL.Pollock,DonaldH,Schimidt.Heartdiseaseandrehabilitation.3rdedition[M].Champaign:HumanKinetics,1996,243-277MassimoFrancescoPiepoli，UgoCorra`，WernerBenzer，BirnaBjarnason-Wehrens，PaulDendale，DanGaita，HannahMcGee,MiguelMendes，JosefNiebauer，Ann-DortheOlsenZwisler，ean-PaulSchmid.Secondarypreventionthroughcardiacrehabilitation:fromknowledgetoimplementation.ApositionpaperfromtheCardiacRehabilitationSectionoftheEuropeanAssociationofCardiovascularPreventionandRehabilitation.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation，17:1–17MassimoF.Piepoli，UgoCorra，WernerBenzer，BirnaBjarna