华佗中医药奖报名书范本5-20-16

华佗中医药奖推荐书(2024年度)一、基本情况序号：编号：推荐单位或提名专家团队名称研究方向团队带头人主要支持单位团队成立时间学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业

二、推荐意见（适用于单位推荐）推荐单位通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真推荐意见：声明：本单位遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励章程》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名：单位（盖章）年月日年月日

二、提名意见（适用于院士提名）姓名身份证号院士学部最高奖年度工作单位职称学科专业通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话责任专家提名意见： 声明：本人遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励章程》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。专家签名：年月日三、团队简介（限2页）

四、团队主要科技成就及发展情况（限6页）团队建设情况创新能力与水平学术影响与社会贡献持续发展与服务能力

五、团队情况附表附表一：团队构成（一）成员结构总人数男年龄结构65周岁以上%50-65周岁%女35-50周岁%35周岁以下%专业技术职务正高级副高级中级%%%学历博士研究生硕士研究生本科%%%（二）主要成员带头人序号姓名性别年龄专业技术职务所在单位研究领域团队工作时间（年）123其他主要成员456789101112131415

附表二：团队标志性成果序号成果名称团队主要成员中的完成人/排名研发起止日期正式应用（公开发表）日期依托计划名称和编号（不超过3项）证明材料编号12345

附表三：发表论文（专著）情况序号论文（专著）名称年卷页码（xx年xx卷xx页）发表时间（xx年xx月xx日）通讯作者第一作者国内作者（排序）他引总次数检索数据库是否国内完成证明材料编号12345补充说明：

附表四：学术交流情况序号会议名称时间地点主办单位报告人报告题目证明材料编号12345678910

附表五：所获知识产权和技术标准情况序号知识产权类别授权项目名称国（区）别授权号授权日期证书编号权利人发明人所对应标志性成果证明材料编号12345678910

附表六：团队承担科研项目情况序号项目名称研发经费（万元）项目来源项目编号研发起止时间状态（在研/已验收）负责人本团队主要成员中参与人/排序证明材料编号12345678910

附表七：团队曾获奖励情况序号获奖对象获奖时间奖项名称奖励等级授奖单位团队主要成员中完成人/排名证明材料编号12345678910

附表八：团队主要科技成就变化趋势（一）发表论文（专著）情况（二）学术交流情况（三）所获知识产权和技术标准情况（四）团队承担项目及科研经费情况（五）团队曾获科技奖励情况（六）其他

附表九：团队合作情况汇总表类别成果名称本团队中合作者/排序备注标志性成果发表论文（专著）情况所获知识产权和技术标准情况团队承担科研项目情况团队曾获科技奖励情况

附表十：团队主要成员情况团队带头人情况表姓名性别序号出生年月出生地民族身份证号是否归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党派参加本团队的起止时间自至主要学习经历科研工作经历主要学术兼职代表性成果代表性论文和著作获奖励情况对团队发展的贡献：声明：本人遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励章程》的有关规定，遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，将积极配合调查处理工作。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并按规定接受处理。本人签名：年月日

其他团队主要成员情况表姓名性别序号出生年月出生地民族身份证号是否归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党派参加本团队的起止时间自至团队内职务对团队发展的贡献：声明：本人遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励章程》的有关规定，遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，将积极配合调查处理工作。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并按规定接受处理。本人签名：年月日附表十一：支持单位情况单位名称序号所在地是否主要支持单位单位性质电子信箱传真法定代表人单位电话移动电话联系人单位电话移动电话通讯地址邮政编码对团队发展的贡献：（限600字）声明：本单位确认主要成员情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，将积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并按规定接受处理。法定代表人签名：