感染性腹泻及液体疗法课件

小儿感染性腹泻及液体疗法山东大学齐鲁儿童医院丁明杰感染性腹泻及液体疗法内容提要概述病因与分类发病机理与临床感染性腹泻液体疗法感染性腹泻及液体疗法概述腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月-2岁引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因感染性腹泻及液体疗法腹泻定义大便次数增多粪便性状改变

小儿腹泻(infantilediarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

感染性腹泻及液体疗法食物液体营养不良死亡腹泻病的主要危险脱水感染感染性腹泻及液体疗法病因内因（易感因素）

婴幼儿的消化系统发育不成熟

--胃酸和消化酶分泌少，酶活性低

--生长发育快，胃肠道负担重

--神经系统对胃肠道调节功能较差机体防御功能较差

--胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱

--血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低

--正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调人工喂养：缺乏母乳中抗感染物质；污染容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱感染性腹泻及液体疗法儿童体液容量特点—总体液容量比例高感染性腹泻及液体疗法儿童体液分布特点--组织间液比例高血5%间质40%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40~45%新生儿80%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%感染性腹泻及液体疗法返回主菜单体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱儿童体液代谢特点感染性腹泻及液体疗法病因外因感染性因素（感染性腹泻）

--肠道内感染;病毒、细菌、真菌和原虫

--肠道外感染：发热及毒素→消化功能紊乱、肠蠕动增加

--抗生素相关性腹泻（AAD）：肠道菌群失调感染性腹泻及液体疗法病因---非感染因素返回主菜单1、饮食因素：喂养不当(食饵性腹泻)

原发或继发双糖酶缺乏2、过敏因素:

食物过敏(IgE介导)

食物不耐受(IgG介导)3、气候因素冷→肠蠕动↑，消化酶↓热→渴→多食，消化不良感染性腹泻及液体疗法感染性因素病毒：占80%。轮状病毒最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等细菌：(1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌、难辨梭状芽胞杆菌(2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫真菌：白色念珠菌（AAD）感染性腹泻及液体疗法ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中

最常检出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8）:3961–3968感染性腹泻及液体疗法实用医学杂志,2006;22(l5):1797-8轮状病毒和ETEC是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌ETEC是>3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；<3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；感染性腹泻及液体疗法病毒性肠炎细菌性肠炎其他：真菌寄生虫腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其它：病因分类

感染性腹泻及液体疗法轮状病毒腺病毒

冠状病毒星状病毒感染性腹泻及液体疗法霍乱弧菌痢疾杆菌感染性腹泻及液体疗法阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫白色念珠菌感染性腹泻及液体疗法感染性腹泻的分期急性腹泻(acutediarrhea)

病程<2周迁延性腹泻(persistentdiarrhea)

病程2周-2个月慢性腹泻(chronicdiarrhea)

病程>2个月感染性腹泻及液体疗法三、发病机理与临床感染性腹泻及液体疗法发病机制---根据病理生理学特点划分►腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用渗透性腹泻：肠内高渗状态(eg.乳糖不耐受)分泌性腹泻：肠液分泌增加(eg.霍乱)渗出性腹泻：肠炎症渗出性(eg.侵袭性细菌感染)动力性腹泻：胃肠蠕动增加(eg.肠易激综合征)感染性腹泻及液体疗法肠液增多，超过结肠吸收能力

ETEC

肠粘膜上皮细胞

繁殖肠毒素

不耐热肠毒素（LT）耐热肠毒素（ST）

上皮细胞膜受体结合

腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMPGTPcGMP

肠上皮细胞吸收减少（Na＋、Cl－、水）

分泌Cl－增加腹泻

激活激活1、肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）感染性腹泻及液体疗法分泌性腹泻的病原体霍乱弧菌(vibriocholera)产毒性大肠杆菌(enterotoxigenicE.coliETEC)金黄色葡萄球菌(staphylococcusaureus)难辨梭状芽孢菌(clostridiumdifficile)蜡样芽孢杆菌(bacilluscereus)不凝集弧菌(non-agglutinablevibrio)感染性腹泻及液体疗法腹泻侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层

充血、水肿、浸润

渗出、溃疡、出血2、侵袭性肠炎（渗出性腹泻）

感染性腹泻及液体疗法侵袭性腹泻病原体痢疾杆菌(shigella)空肠弯曲菌(campylobacterjejuni)沙门氏菌(salmonella)侵袭性大肠杆菌(enteroinvasiveE.coliEIEC)出血性大肠杆菌(enterohemorrhagicE.coliEHEC)耶尔森菌(yersinia)产气荚膜梭状芽胞菌(Clostridiumperfringens)溶组织内阿米巴(entamoebahistolytica)感染性腹泻及液体疗法3、吸收不良性腹泻（渗透性腹泻）

腹泻

轮状病毒

小肠绒毛上皮细胞

复制

上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代

回吸收面积↓双糖酶活性↓

水电解质吸收↓肠腔渗透压↑

感染性腹泻及液体疗法吸收不良性腹泻的病原体轮状病毒(rotavirus)诺沃克样病毒(Norwalklikevirus)腺病毒(adenovirus)星状病毒(asterovirus)致病性大肠杆菌

(enteropathogenicEscherichiacoliEPEC)隐孢子虫(Cryptosporidium)感染性腹泻及液体疗法4、抗生素相关性腹泻广谱抗生素应用过程中或应用以后出现机体本身抵抗力明显下降菌群紊乱后，金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌、肠球菌、念珠菌等过度生长金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌可引起伪膜性肠炎感染性腹泻及液体疗法冬秋季多发多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便易发生脱水与电解质紊乱自限性疾病，病程3-8天确诊依据：病毒抗原检测阳性（RV-Ag）几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻感染性腹泻及液体疗法夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程3~7天几种不同病原所致肠炎的临床特点产毒性大肠杆菌肠炎分泌性腹泻非侵袭性细菌感染性腹泻及液体疗法夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克侵袭性大肠杆菌肠炎侵袭性细菌几种不同病原所致肠炎的临床特点渗出性腹泻感染性腹泻及液体疗法多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者几种不同病原所致肠炎的临床特点真菌性肠炎感染性腹泻及液体疗法小肠结肠炎我国仅次于细菌性痢疾的发病率家禽带菌率较高腹痛多在右下腹腹泻5-15d内出现急性的快速进展的肢体迟缓性麻痹（格林—巴利综合征）治疗首选红霉素几种不同病原所致肠炎的临床特点空肠弯曲菌肠炎侵袭性细菌渗出性腹泻感染性腹泻及液体疗法O157H7最为多见，引起结肠炎可引起食物中毒，也可散发可产生志贺毒素发热，血水样便，里急后重10%可并发溶血尿毒综合征多数为婴幼儿和老年人。是引起病人死亡的主要原因几种不同病原所致肠炎的临床特点出血性大肠杆菌肠炎渗出性腹泻侵袭性细菌感染性腹泻及液体疗法G-菌，引起小肠结肠炎我国比较少见，北京地区不到1%腹痛部位在右下腹，而且有固定的压痛，常误诊为阑尾炎而手术肠炎后1-2周，部分病人可有关节炎、结节性红斑4℃下可生长繁殖，可污染冰箱食物。培养之前可冷增菌几种不同病原所致肠炎的临床特点耶尔森菌肠炎渗出性腹泻侵袭性细菌感染性腹泻及液体疗法抗生素相关性腹泻临床表现轻者只有腹泻，稀便，无全身反应，肠镜检查正常。中度者腹痛、腹泻，也无全身反应，肠镜检查肠粘膜充血、水肿。重者明显腹痛、腹泻，发热、头痛，末梢血WBC升高，肠镜检查肠粘膜可见斑片状伪膜表现。菌群紊乱早期停用抗生素，腹泻可痊愈。已形成伪膜性结肠炎时，需加用甲硝唑或万古霉素。感染性腹泻及液体疗法

肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻病毒

轮状病毒＋－－

肠道腺病毒（40、41型）＋－－

杯状病毒＋－－

巨细胞病毒＋＋＋细菌

霍乱弧菌和其它弧菌＋－－

肠产毒素大肠杆菌（ETEC）＋－－

肠致病性大肠杆菌（EPEC）＋－＋

肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）＋＋－

肠出血性大肠杆菌（EHEC）＋＋＋

志贺菌＋＋＋

沙门菌＋＋＋感染性腹泻的常见病原及临床表现感染性腹泻及液体疗法细菌

肠弯曲杆菌＋＋＋

耶尔森菌＋＋＋

艰难梭菌＋＋＋

结核分支杆菌－＋＋原虫

肠贾第鞭毛虫＋－＋

微小隐孢子虫＋－＋

小孢子虫＋－＋

痢疾阿米巴＋＋＋

结肠小袋纤毛虫＋＋＋线虫

粪圆线虫－－＋

血吸虫－＋＋

肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻感染性腹泻及液体疗法诊断分类按病程：急性﹤2周迁延性2周-2月慢性﹥2月

按病情：轻型重型感染性腹泻及液体疗法临床表现脱水代谢性酸中毒电解质紊乱胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛发热神萎意识障碍多脏器损害全身症状感染性腹泻及液体疗法辅助检查血常规CRP粪便常规、培养粪便病毒检测：轮状病毒、肠腺病毒血生化血气分析感染性腹泻及液体疗法诊断思路病毒

大便白细胞多

大便白细胞无或少脓血便水样便

侵袭性细菌痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌非感染感染食饵性症状性过敏性?其他肠毒素性细菌腹泻感染性腹泻及液体疗法新发现的病原体产肠毒素脆弱类杆菌(ETBF)---严格厌氧菌

---可致5岁以下儿童腹泻

---可引起社区和医院获得性腹泻产酸克雷伯菌（Klebsiellaoxytoca）

---为艰难梭菌阴性抗生素相关性腹泻的主要病原

---主要寄居于胃肠道及医护人员手部，多为医院内爆发

---多见于免疫缺陷患者香港海鸥形菌(Laribacterhongkongensis)---为兼性厌氧革兰阴性杆菌

---属于变形菌β亚类的奈瑟氏菌家族

---为进食海产品相关的旅游者腹泻的病原感染性腹泻及液体疗法治疗原则：继续饮食、预防脱水、纠正脱水、合理用药

继续饮食合理用药.预防和治疗脱水抗生素补液微生态制剂口服补液采用ORS液肠粘膜保护剂静脉补液营养支持治疗中医中药感染性腹泻及液体疗法小儿腹泻液体疗法感染性腹泻及液体疗法脱水定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少感染性腹泻及液体疗法一、脱水程度的判断脱水程度轻度重度重度液体丢失占婴幼儿体重百分比年长儿<5%5%-10%>10%3%6%9%失水量（ml/kg）50100100-120精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼窝稍凹明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇和口腔黏膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿肢端循环暖稍凉湿、凉（厥冷）感染性腹泻及液体疗法感染性腹泻及液体疗法感染性腹泻及液体疗法感染性腹泻及液体疗法感染性腹泻及液体疗法感染性腹泻及液体疗法感染性腹泻及液体疗法二、脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢失比例失钠>失水失钠=失水失钠<失水血钠(mmol/L)<130130-150>150病理生理细胞外脱水细胞内外无水移动细胞内脱水临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴、烦躁、惊厥原因慢性腹泻营养不良伴腹泻急性呕吐、腹泻中暑部分轮状病毒肠炎感染性腹泻及液体疗法三、电解质紊乱

1.低钠血症：血清钠低于130mmol/L

原因：（1）低钠伴细胞外液容量减少：低渗性脱水、肾性丢失（肾脏畸形、先天性肾上腺皮质增生症失盐型、使用利尿剂等）（2）低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加：见于一些少见的内分泌疾病（甲低、肾上腺皮质功能不全、抗利尿激素不适当分泌综合症）（3）低钠伴细胞外液容量过多：水钠潴留（肾病、肝硬化、心衰等）、水中毒临床表现:（1）低渗性脱水的表现（2）更加明显的外周循环不良（3）神经肌肉应激性低下：肌张力下降、腱反射消失、心音低钝、腹胀肠麻痹等感染性腹泻及液体疗法电解质紊乱

2.高钠血症：血清钠高于150mmol/L

原因：（1）体内缺水：摄水过少、丢失水或低渗液过多（胃肠道丢失、垂体或肾性尿崩症、利尿剂或脱水剂应用、不显性丢失增加）（2）摄盐过多：医源性病因多见临床表现:（1）细胞内脱水表现（2）细胞外液容量变化：减少-单纯失水或丢失低渗液，脱水表现增多-盐摄入过多，心衰、肺水肿（3）神经肌肉应激性增高感染性腹泻及液体疗法电解质紊乱

3.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L，低于3mmol/L时才有症状

危重指标：血清钾低于3.5mmol/L，心电图有改变血清钾低于2.5mmol/L，可致软瘫血清钾低于1.5mmol/L，易致死亡

原因：（1）钾摄入不足少见。禁食伴腹泻、手术等（2）钾丢失过多胃肠道、肾、出汗（5-10mmol/L汗液）（3）钾向细胞内转移代碱、周期性麻痹、胰岛素增高、应激

临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低:肌无力、腹胀、肠鸣音减弱（2）心电图异常:出现U波（3）心律紊乱（4）慢性低钾可引起肾硬化、间质纤维化、生长发育障碍（巴特综合症）感染性腹泻及液体疗法电解质紊乱

4.高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L，注意除外标本溶血所致高钾

原因：（1）钾摄入过多大剂量青霉素钾盐、库存血、医源性（2）尿排钾减少常见，肾衰、醛固酮产生减少或活性受抑制（3）钾由细胞内转移至细胞外内分泌影响、代酸、组织损伤、周期性麻痹等临床表现:

（1）神经肌肉兴奋性降低（2）心电图异常及心律紊乱血清钾在5.5-6.5mmol/L之间，T波高尖，伴QT正常或缩短；血钾高于7.5mmol/L，QRS加宽，P-R延长；血钾高于8mmol/L，P波消失，QRS显著加宽，并呈正弦曲线，室颤、心跳停搏于舒张期。感染性腹泻及液体疗法电解质紊乱

5.低钙血症：血清钙低于2.1mmol/L（8.5mg/dl）或游离钙<1mmol/L。

低于1.75-1.88mmol/L（7-7.5mg/dl）时可引起惊厥或手足搐搦。

原因：（1）维生素D缺乏（2）甲状旁腺功能低下（3）尿丢失钙过多慢性肾衰、肾小管酸中毒等（4）游离钙降低代碱、呼碱、急性胰腺炎血游离脂肪酸增高

临床表现:

神经、肌肉应激性增高-惊厥、喉痉挛、腱反射亢进等感染性腹泻及液体疗法电解质紊乱

6.高钙血症：血清钙高于2.53mmol/L（10.5mg/dl），游离钙高于1.25mmol/L（5mg/dl）

原因：（1）甲状旁腺功能亢进（2）恶性肿瘤（3）维生素D过量（4）长期卧床不起，骨脱钙（5）遗传性疾病

临床表现:（1）神经、肌肉兴奋性降低（2）胃肠症状厌食、喂养困难、便秘等（3）心律紊乱（4）泌尿系统症状多尿、口渴、尿钙增高可致血尿、肾结石等（5）高钙危象脱水、发热、急性肾衰等感染性腹泻及液体疗法7.低镁血症：血镁<0.75mmol/L，儿科少见（正常值0.75-1.25mmol/L，1.8-2.5mg/dl）。原因：(1)长期饥饿，营养不良

(2)慢性腹泻

(3)酸中毒纠正后

(4)肾脏排镁过多糖尿病酮症、醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进、袢利尿剂临床表现：类似低钙、低钾表现

神经、肌肉兴奋性增高心律紊乱电解质紊乱感染性腹泻及液体疗法8.高镁血症：血镁>1.25mmol/L，常伴有高血钾。原因：(1)肾功能不全，尿少患儿注射镁剂

(2)口服镁剂或镁剂灌肠临床表现：（1）嗜睡、腱反射消失（2）呼吸抑制、心电图可见传导阻滞电解质紊乱感染性腹泻及液体疗法9.低磷血症：血<0.96mmol/L(正常值1.3-1.9mmol/L)。原因：(1)磷吸收减少呕吐、腹泻、吸收不良综合症、肠切除、长期禁食等

(2)尿排磷增加利尿剂、糖尿病酮症、失钾等（3）磷转入细胞内静注葡萄糖、呼碱时细胞摄取磷增加、骨病恢复期磷转入骨内等临床表现：（1）烦躁、激惹、皮肤感觉异常、共济失调、昏迷、惊厥（2）心肌收缩无力（3）神经肌肉兴奋性降低（4）骨痛、关节痛、关节强直（5）溶血、出血、易感染电解质紊乱感染性腹泻及液体疗法10.高磷血症：血磷>2mmol/L原因：(1)摄磷过多大量进食含磷丰富的食物、维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进（2）磷释放过多酸中毒、各种原因引起的细胞破坏（3）排磷减少甲状旁腺功能过低、假性甲旁低、肾小管酸中毒、肾衰等临床表现：（1）食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、口渴、尿频、皮肤感觉异常（2）可出现高/低钙血症表现（3）反复呼吸道感染、咳喘（4）骨硬化、移位性钙化电解质紊乱感染性腹泻及液体疗法11.低氯血症：血氯<90mmol/L(正常值100-106mmol/L)原因：（1）各种原因引起的剧烈呕吐、胃液丢失(洗胃、引流)-低氯、低钾、碱中毒（2）利尿剂-低氯、低钾（3）大量放腹水（4）先天性失氯性腹泻-回肠吸收氯化物障碍（5）原醛症、库兴、巴特、卟啉病临床表现：低氯性碱中毒-头晕、呕吐、食欲不振、腹胀、淡漠、嗜睡、呼吸表浅、惊厥、脱水、休克等。尿PH呈酸性电解质紊乱感染性腹泻及液体疗法12.高氯血症：血氯>115mmol/L原因：(1)长期服用氯化物

(2)输入大量等渗或高渗氯化钠（3）长期应用碳酸酐酶抑制剂、过量服用正离子交换树脂（4）原发甲旁亢临床表现：（1）食欲不振、恶心、呕吐、软弱无力、腱反射减弱或消失（2）酸中毒表现、尿PH呈碱性电解质紊乱感染性腹泻及液体疗法代谢性酸中毒原因：（1）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液HCO3-的丢失临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快（酸中毒深大呼吸），口唇樱红，呼出气体可有酮味实验室检查：血气分析HCO3-、BE、PH值均降低感染性腹泻及液体疗法代谢性酸中毒危重指标pH<7.2原发病不明或不易控制有肺或肾脏疾患致自身调节代偿能力差同时有低氧血症阴离子间隙（AG）

AG=Na+-（Cl-+HCO3-）=8-16mmol/L影响AG因素低蛋白血症可使AG正常或降低；AG计算前提是K+Ca++Mg++稳定；大量使用羟氨苄青霉素或青霉素钠盐可使AG升高感染性腹泻及液体疗法代谢性酸中毒AG升高，Cl-正常---获得性代酸，产酸多肾功能衰竭致酸性代谢产物在体内堆积；酮症酸中毒、乳酸酸中毒、水杨酸中毒等产酸、摄入外源性酸过多。AG正常，Cl-升高---失碱性代酸，排HCO3-多腹泻、肾小管酸中毒、摄入过多含氯的酸性药物如氯化氨等感染性腹泻及液体疗法补液原则及方法感染性腹泻及液体疗法治疗原则预防脱水纠正脱水合理用药继续进食感染性腹泻及液体疗法液体疗法--目的恢复正常的生理功能纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分感染性腹泻及液体疗法液体疗法---预防脱水从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。感染性腹泻及液体疗法液体疗法--途径口服静脉感染性腹泻及液体疗法一、口服补液

ORS配方氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖适应症1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者口服量的计算预防脱水轻度脱水中度脱水20-40ml/kg50ml/kg100ml/kg自由饮用4-6小时4-6小时二、静脉补液适应症1）中度以上脱水2）呕吐频繁者感染性腹泻及液体疗法液体疗法--口服补液盐（ORS）氯化钠：1.75g枸橼酸钠：1.45g氯化钾：0.75g葡萄糖：10g

加水至500ml，成为2/3张液体氯化钠：0.65g枸橼酸钠：0.725g氯化钾：0.375g葡萄糖：3.375g

加水至250ml，成为1/2张液体

ORS原理小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制感染性腹泻及液体疗法液体疗法--口服补液盐（ORS）--

特性优点：

渗透压接近血浆

Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸

2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收缺点：

液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释)感染性腹泻及液体疗法液体疗法—静脉补液步骤累积损失量

发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量

治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量

维持基本生理机能所必需的水分和电解质纠正酸中毒感染性腹泻及液体疗法常用液体成份

每100ml含溶质量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-渗透压(mOsm/L)血浆

1425103243000.9%NS0.9g154

154

等张5%GNS5g154

154

等张5%GS5g

05%NaHCO3

5g595

595高张3.5张1.4%NaHCO3

1.4g167

167等张

10%KCl

10g

13421342

高张8.9张溶液种类感染性腹泻及液体疗法常用的几种不同张力液体的配制

0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3张力2:1等张含钠液21等张2:3:12311/24:3:24322/31:212

1/31:414

1/5感染性腹泻及液体疗法常用溶液配制溶液糖水5%/10%盐水0.9%碱1.4%NaHCO3液体张力2:1等张含钠液等张3:2:1含钠液1/2张6:2:1含钠液1/3张2:3:1含钠液2/3张感染性腹泻及液体疗法液体配置举例2:1液150ml

总份数=2+1=3份,每份50ml2份生理盐水：1份等张（1.4%）碳酸氢钠

100ml：50ml5%碳酸氢钠为3.4张，用5%葡萄糖稀释成1.4%的等张液：5%GS35ml+5%碳酸氢钠15mlN.S100ml5%GS35ml=2:1液150ml5%碳酸氢钠15ml感染性腹泻及液体疗法三定：定量、定性、定速先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整液体疗法（纠正脱水）感染性腹泻及液体疗法累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度第一天的补液计划：补充累积损失量感染性腹泻及液体疗法第一天的补液计划：补充累积损失量累积损失量补充确定补液成分确定补液速度等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3~1/5张原则：先快后慢重症：先扩容20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成感染性腹泻及液体疗法第一天的补液计划：补充继续损失量原则：丢多少补多少随时丢随时补用类似的溶液补充继续损失量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为10~40ml/kg.d一般按1/2~1/3张补给于补完累积损失后14~16h内匀速滴入感染性腹泻及液体疗法第一天的补液计划：补充生理需要量生理需要量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5张补给与继续损失量一起在14~16h内匀速滴入原则：取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定感染性腹泻及液体疗法第一天的补液方案总结如下：

注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/4～1/3

感染性腹泻及液体疗法快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约8~10ml/kg.h维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。第一天静脉补液方案总结：感染性腹泻及液体疗法三、纠正酸中毒

轻度酸中毒，可以不另行补碱。

中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。无血气分析时:

按5%NaHCO35ml/kg计算减半输入有血气分析时:

5%NaHCO3ml数=(-BE)×0.5×体重(kg)减半输入

5%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3-2mmol/L感染性腹泻及液体疗法四、纠正低钠血症

1）确定低钠性质

2）无症状及血钠<120mmol/L只予限水

3）无症状低钠伴血容量不足，先予盐水恢复血容量

4）有症状或严重低钠血症（<110mmol/L），先予等张盐水补钠公式：所需Na(mmol)=(135-测得Na)×0.3×kg=(120-测得Na)×0.6×kg3%NaCL1ml=0.5molNaCL3%NaCL6ml/kg可提高血钠5mmol/L5%NaHCO31ml/kg可提高血钠2mmol/L注：补充高张钠要慢，使血钠每小时上升0.5-1mmol/L为宜。肾病或充血性心衰水中毒时，可予20%甘露醇1ml代替3%氯化钠1ml。感染性腹泻及液体疗法五、纠正高钠血症

1）要缓慢降低血钠浓度，约降<10mmol/L/24小时2）当有休克脱水时，不论血钠值，均应先给与等张液20ml/kg，或白蛋白，或血浆，至血压上升后改为1/2张液体至有尿，一般在48-72小时纠正脱水、酸中毒3）高渗脱水时血钠常增高，糖浓度宜2.5-5%，输液速度要慢(10ml/kg.h)4）盐中毒时补液量：拟降低血钠mmol/L×5ml×kg体重=所需水ml

每降低血钠1mmol/L需每公斤体重供给水5ml

每日降低血钠10mmol/L即可，故每日补液量为50ml/kg

血钠降至150mmol/L即可停止补充感染性腹泻及液体疗法六、纠正低钾血症

1）有脱水时见尿补钾（或就诊前6小时曾排尿）2）补钾量：

按0.2-0.3g/kg/日计算10%KCl2-3ml/Kg/日严重缺钾补充KCl300-450mg/kg.d3）溶液中含钾浓度：≤0.3%4）补钾时间＞8小时5）输入钾进入细胞内较慢，1-2周达到细胞内外平衡，故需加用口服钾制剂注：10%氯化钾1ml/kg可提高血钾2mmol/L感染性腹泻及液体疗法七、纠正高钾血症

1）无症状且心电图正常，血钾<6.5mmol/L，停止钾摄入，纠酸2）心电图异常或血钾>6.5mmol/L，可给胰岛素+GS、碳酸氢钠促进钾离子进入细胞内3）心律紊乱或血钾>8mmol/L，在心电监护下给予钙剂、胰岛素+GS、碳酸氢钠4）10%GCa10ml，iv<1.5ml/min，1-3min起作用，持续30-60min。无效者10min后可重复按10%GS1-2g/kg计算，4gGS+1u胰岛素，30min起效，持续1-4h5%碳酸氢钠1.5ml/kg，30min起效，持续1-4h。1molSB减少1molK+，pH每升高0.1，血钾下降1.3mol5）促进钾排泄：离子交换树脂、山梨醇口服、排钾利尿剂、透析感染性腹泻及液体疗法

①对营养不良、佝偻病患儿早期给钙②输液中抽搐给10%葡萄酸钙5～10ml

静注，必要时重复③钙剂无效试补镁钙、镁补充注意事项

静脉补钙注意心率低于80次/分停用不要漏到血管外与洋地黄间隔使用不能皮下或肌肉注射感染性腹泻及液体疗法

1）补生理及继续损失量，口服或静滴

2）生理维持量60～80ml/kg，1/5张

3）继续损失量丢多少补多少1/2～1/3张

4）二者12～24小时内均匀静滴第二天以后的补液感染性腹泻及液体疗法

脱水？腹泻轻、中度脱水低口服ORS液补液4小时后再评估正常重度脱水预测危险因素（年龄、呕吐、腹泻次数）高继续饮食继续饮食+ORS液预防脱水静脉补液再评估正常液体疗法处理流程图感染性腹泻及液体疗法母乳喂养儿继续哺乳；人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，6个月以上继续食用已经习惯的日常食物；鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；严重呕吐者可暂禁食4~6小时（不禁水）避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶；腹泻停止后的一周，每天增加一餐。饮食疗法---饮食调整感染性腹泻及液体疗法急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg；6个月龄以下，每天补充元素锌10mg；疗程10-14天；元素锌20mg相当于硫酸锌100mg

葡萄糖酸锌140mg合理用药--补锌治疗补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻病程，并在以后2-3个月减少腹泻的发生,所有腹泻病人在腹泻开始后都要补锌。感染性腹泻及液体疗法合理用药---控制感染不要随便对我们使用抗生素哦抗生素疗法指征

--有明显中毒症状，尤其是新生儿、幼婴、衰弱儿和重症者

--侵袭性肠炎药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素疗程足够感染性腹泻及液体疗法微生态疗法：益生菌、益生元、合生元肠黏膜保护剂：

蒙脱石散肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用

复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童）对症治疗：腹胀：西甲硅油；呕吐：吗丁啉合理用药---其他感染性腹泻及液体疗法微生态制剂的分类益生菌(probiotics）：摄入后，能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌与益生元的混合制品，或再加入维生素、微量元素等。感染性腹泻及液体疗法迁延性和慢性腹泻的治疗寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生态疗法：益生菌，益生元，合生元补锌治疗补充其他微量元素和维生素中医辨证论治感染性腹泻及液体疗法腹泻病的预防注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯：提倡母奶喂养：积极防治营养不良：合理应用抗生素和肾上腺皮质激素， 接种疫苗：目前认为可能有效为轮状病毒疫苗感染性腹泻及液体疗法静脉补液---病例

6个月婴儿，因“腹泻3天，神萎半天”入院稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压不能测出。皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。感染性腹泻及液体疗法诊断与病情评估病例特点

--6个月婴儿，病史3天；

--稀水蛋花汤样便，10余次/天；

--有感染中毒症状

--脱水征象：无尿，皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干；

--酸中毒表现：呼吸深大急促

--电解质紊乱：惊跳（低钙？）

--休