中医治疗交感神经性颈椎病案

中医治疗交感神经性颈椎病案张某某，女，53岁，市邮政局会计。初诊（2010年1月4日）：主诉：左肩胛间区疼痛2周余。患者平素久坐伏案，不好运动。2周前因劳累、受凉后出现左肩胛间区疼痛不适，为持续性牵掣痛，遇寒痛增，得温按则减；伴左颈项、左胸前区疼痛、双手麻木、心烦、心悸、动辄出汗；无四肢乏力、步态不稳感，无明显头昏、头痛、黑蒙、跌倒，无畏寒发热及潮热盗汗，体重、体力无明显变化。在某综合性医院查心肌酶谱、肝肾功能、血脂等均正常，考虑“冠心病、心绞痛？”，服用“冠脉宁、拜阿司匹林、倍他乐克”治疗数天无好转。后到我院门诊就诊，考虑为“颈椎病”，通过内服“颈舒胶囊”后胸前区疼痛得减，余症未消，故由门诊收治住院。现在症：左肩胛间区疼痛不适，为持续性牵掣痛，遇寒痛增，得温按则减；伴左颈项、双手麻木、心烦、心悸、动辄出汗；睡眠稍差，饮食可，小便正常，大便秘结。查：一般情况可，双颊及口唇稍红，步入病房，神清合作。舌淡，苔薄白，边有齿痕，舌尖黯红，左寸脉沉无力。颈项肌肉略紧张，C5/6棘突左侧1.0cm轻度压痛（+），T5棘突左侧旁开1.5cm压痛（++），椎间孔挤压试验（－），臂丛神经牵拉试验（－），体位眩晕试验（－）。颈椎MRI（**市急救医疗中心，2009-12-29，9685）提示：1、颈2-3、4-5、5-6、6-7椎间盘突出。2、颈椎体骨质增生。辨治：患者中年女性，平素久坐伏案而不好运动，其颈项、肩背筋肉长期处于过度牵拉紧张状态，势必劳损，筋骨劳损则局部气血运行不畅，成为发病潜伏因素之一。本次起病前有受凉、劳累史，劳则气耗，卫气温煦分肉作用减退，寒邪凝滞，先入足太阳寒水之经，经脉拘急，故见颈项、肩背疼痛，且以牵掣痛为主，遇寒痛增、得温痛减也是寒性疼痛特征之一。久坐伏案之人，胸廓运动减少，胸中阳气流行相对不畅，加之寒邪由背而入，直伤胸阳，致心脉不畅，除见有左肩胛间区疼痛不适外，左胸前区亦有疼痛。颈舒胶囊能行气活血、益气通络，服之心脉得以疏通，故胸前区疼痛得以减轻。但胸阳未复，温煦之功尚弱，故仍见心悸、心烦、动辄出汗，左寸脉沉无力。舌淡为阳虚之征，舌尖黯红说明胸中脉络不畅。西医诊断：交感神经性颈椎病。中医诊断：背痛证（胸阳不振，经脉不通）。《内经》有“寒则温之、劳者温之”之说，故以温阳散寒、益气活血为法治之。治疗：针刺百会、双侧神门，电针舒密波刺激颈5、6夹脊穴，留针20分钟；艾灸双侧心俞、膈俞各10分钟。推拿以舒筋解痉法放松颈项、肩背肌肉，一次以胸椎端提法改善肩胛疼痛。颈椎坐位牵引5kg/20分钟。日一次。嘱：近期避免久坐伏案，适当做颈项功能锻炼（如低头探海、举头望月、回旋顾踵）及扩胸、提肩法，以不感到疼痛为度。饮食宜清淡，避免辛辣燥烈之品。二诊（2010年01月08日）：诉左肩胛间区、颈项疼痛消失，但仍感到不时自汗、心中微悸、闻声则惊，睡眠好。查：面色润红，舌淡红，苔薄白，舌下脉络轻度瘀点，脉细无力。颈项、背部压痛消失，颈项活动正常。考虑寒邪已散、胸阳已复、经脉通畅，但恐艾灸火力伤阴。予以针刺大椎、心俞、督俞，留针10分钟；轻手法颈项肩背部推拿；另予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加柴胡，三剂，煎汤内服，日一剂。三诊（2010年01月12日）：诉左肩胛间区疼痛消失，运动后未出现反复现象，未再出现心悸、烦闷症状。查体未引出压痛及放射痛。故予出院。随访半年未曾复发。按：颈椎病临床症状错综复杂，由于影响范围不同而分为六型，其中交感神经型往往会出现心悸、胸闷、烦躁、眩晕等表现为主，而颈项疼痛、运动受限等症状反而不甚明显。该例患者即以“左侧肩胛间区胀痛，伴颈项、左胸前区疼痛、自汗、乏力、舌尖黯红、左寸脉沉无力”等作为主要症状，故可以诊断为“交感神经型颈椎病”。同时应与“胸痹”“胸椎小关节错缝”相鉴别。胸痹一证病机为“阳微阴弦”，在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。临床表现多以胸前区疼痛为主，或胸痛彻背，鲜有单纯以肩背痛为主要表现之症。值得指出的是长期久坐之辈，由于胸廓运动减少，“静则阴生”，胸中阳气布行也相对不足，容易在感受寒邪时发生胸背疼痛一症。本例病机与之相仿，亦是胸阳不振、经脉不通，可异病同治。胸椎小关节错缝多有运动不当史，且在相应胸椎节段可以找到明确压痛点，在活动过程中常因疼痛剧烈而无法完成扩胸举臂等动作，这与该患者症状不相符合。“寒则温之、劳者温之”是《内经》提出的治疗法则。百会者，百脉之会，督脉要穴。头为诸阳之会，百脉之宗，而百会穴则为各经脉气会聚之处。穴性属阳，又于阳中寓阴，故能通达阴阳脉络，连贯周身经穴，刺之能益气通阳、安神定志。神门者，心经俞穴。“所注为俞”，当解为神门是心经气血流行灌注之所，“俞主体重节痛”，刺之能宽胸理气、开胸气血之痹阻。心俞、膈俞为心、膈在背之俞穴，而背俞穴为脏腑气血外达所成，温灸可温阳通脉、散寒止痛，配合颈项夹脊穴以治颈部经络不通，共达温阳通