医务人员职业暴露报告登记表_第1页
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文档简介

1、医医务务人人员员职职业业暴暴露露报报告告登登记记表表一.基本情况编号姓名性别年龄职业部门/科室联系电话发生时间报告时间发生地点暴露时发生何种诊治活动暴露部位是否接受过职业安全操作培训操作时防护措施 无 有：手套 口罩：其他：二.暴露方式（一）接触暴露1、皮肤无破损有破损2、粘膜 3、接触部位4、接触面积cm25、暴露量和时间量小暴露时间短 量大暴露时间长 6、污染物来源（1）血液 （2）何种体液（3）其他：（二）针刺或锐器割伤1、何种器械（1）空心针（2）实心针 （3）其他器械：2、损伤程度、危险度 （1）表皮擦伤、针刺-低危 （2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 3、污染物来源（1）血液（2

2、）含血体液： （3）其他：（三）其他方式致伤方式 抓伤 咬伤 其他破损、出血： 有 无 三.暴露原严重程度（一）实验室标本1、血液 2、何种体液：3、其他4、病毒含量：滴度低 滴度高 5、其他情况患者姓名性别年龄确诊时间 （二）来源于患者患者病情 无症状感染者 有症状 特殊嗜好 无 有 种类病原种类 乙肝 丙肝 其他：病毒载量备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗 2、是否用肥皂：是 否 3、是否挤出损伤处血液：是否 4、消毒药物：5、冲洗时间： min(二）粘膜1、生理盐水冲洗 2、清水冲洗 3、其他液体： 4、清洗时间： min备注：五.评估（一）暴露级别 1级暴露 2级暴露 3级暴露 （二）暴露源严重程度1轻度 2重度 3不明 （三）特殊注明评估人六.暴露后预防性方案1、是否需要预防性用药是 否 2.用何种药物及用量1233.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用，修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后3月内是否出现急性感染症状是 否 何种症状备注：持续时间八.病毒血清血检查项 目暴露即时4 周8 周12 周6 月12 月HBsAg抗-HBs抗-HBc抗-HCVHIV梅毒备注：九.结论1.暴露后未感染 2.暴露后感染乙肝 丙肝 其他：备注：职业暴露当事人签字

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