病历查询授权书在线填写

病历查询授权书在线填写合同编号：__________病历查询授权书甲方：________________地址：________________联系人：_______________联系电话：_____________乙方：________________地址：________________联系人：_______________联系电话：_____________鉴于甲方为了解自身的健康状况，需要查询相关的病历信息，现甲乙双方经协商一致，就甲方授权乙方查询病历事项达成如下协议：一、授权范围1.甲方在此不可撤销地授权乙方代表甲方查询、获取甲方的病历信息。2.乙方查询病历的信息范围包括但不限于：住院病历、门诊病历、检查检验报告、药物处方等。3.乙方应在甲方的授权范围内查询病历，不得超越授权范围。二、授权期限1.本授权书的有效期为自签署之日起至甲方康复之日止。2.如甲方康复后需要继续查询病历，应重新签署授权书。三、病历查询方式1.甲方同意乙方通过线上方式提交病历查询申请。2.乙方应在收到甲方的查询申请后，及时响应并采取必要措施，协助甲方获取病历信息。四、保密义务1.乙方应对甲方的病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或者提供。2.乙方应在授权期限届满后继续承担保密义务，直至甲方书面同意解除保密义务。五、权利义务1.甲方应如实提供其身份证明材料，以便乙方查询病历。2.乙方应按照甲方的授权及时、准确地查询病历信息。3.乙方在查询病历过程中，如遇到不可抗力等因素导致无法查询，应及时通知甲方。六、违约责任1.如甲方违反本授权书约定的义务，应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。2.如乙方违反本授权书约定的义务，应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决1.本授权书签订后，如甲乙双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决。2.如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：______________乙方（盖章）：______________签订日期：______________一、附件列表：1.甲方身份证明材料2.乙方身份证明材料3.病历信息查询申请表4.授权书签字页5.相关法律法规文件二、违约行为及认定：1.甲方违约行为：提供虚假身份证明材料未按约定如实提供病历信息2.乙方违约行为：未按约定及时响应查询申请泄露、披露或提供甲方病历信息给第三方3.违约行为认定：依据本授权书约定的义务及法律法规进行认定三、法律名词及解释：1.授权书：指甲方授权乙方查询、获取甲方病历信息的法律文件。2.病历信息：指甲方的住院病历、门诊病历、检查检验报告、药物处方等医疗记录。4.不可抗力：指无法预见、无法避免且无法克服的客观情况，如自然灾害、社会事件等。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供虚假身份证明材料解决办法：要求甲方重新提供真实有效的身份证明材料，否则拒绝查询病历。2.问题：乙方未按约定及时响应查询申请解决办法：甲方可以催告乙方，如乙方仍不履行，甲方有权向法院提起诉讼。3.问题：乙方泄露、披露或提供甲方病历信息给第三方解决办法：要求乙方立即停止违约行为，并承担相应的违约责任。五、所有应用场景：1.甲方为了解自身的健康状况，需要查询相关的病历信息。2.甲方因保险理