医疗质量控制培训课件

2012年医疗质量控制培训

（病历质控）湖南省人民医院质控办朱小文主任2012.7.11医疗质量控制培训医疗质量控制医疗质量形成要素及其三级结构一、结构质量：包括人员、技术、物资、药品物资、规章制度、时间又称时限。二、环节质量又称为过程质量1、医疗服务环节质量：医、技、护的工作流程、各级医务人员岗位职责的执行情况、病人就医流程2、诊断环节质量管理：认真询问病史、体查、合理检查、三级查房、疑难危重病人的诊断等3、治疗环节质量管理：治疗环节质量、技术水平、制度是环节医疗质量的保证：4、护理环节质量管理。医疗质量控制培训三、终末质量医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果。终末质量管理虽然是事后检查，但从医疗整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可以通过不断总结医疗工作中的经验教训，开展QC小组活动，促进医疗质量循环上升。卫生部制定的《综合医院分级管理标准》中对终末质量提出了六个方面23项指标。诊断质量：包括入院与出院符合率、手术前后诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率、二级转诊病人重点专科确诊率。医疗质量控制培训治疗质量：包括单病种治愈好转率、急诊抢救成功率、住院病人抢救成功率、无菌手术切口甲级愈合率、单病种死亡率、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率、病种术后十日死亡率等。工作效率指标：包括病床使用率、病床周转次数、住院病人平均住院日、医院感染：包括医院发生感染率、肌肉注射化脓率、无菌手术切口感染率；经济效益：包括平均每门诊人次医疗药用、单病种平均每住院人次医药费用；其他：包括麻醉死亡率、尸检率、医疗事故发生率。医疗质量控制培训质量控制的关键要素（一）责任：每个医学工作者对患者的生命权、健康权赋有神圣的救治权，我们日常工作每个医疗行为与患者的健康息息相关。每个医学者都是医学科学者，对科学的求真、务实的工作作风，不断创新和提升医学水平的自我要求让人赋有强烈的使命感和责任感。医疗质量控制培训（二）基础：不断进行“三基三严”的训练，学习新的学科进展，在临床工作中不断加以总结提高。如面对一堆凌乱的主诉，怎样从中发现主诉，确定主要诊断和治疗。巩固基础知识，不断更新吸收新知识强化基本技能，提升应急抢救能力医疗质量控制培训（三）质控的能力：医疗行为是医务人员独立完成，应该严格约束自己，培养良好的独立思考习惯，全面了解掌控医疗过程，规范医疗行为，遵守核心制度，并且养成检查复核的习惯。基础质量控制从自己做起。与其他科室相关的医疗行为，下一步必须为上一步工作进行质控，要提醒上一步工作不到位的，及时完善；自己为下一步工作要做最完善的准备。如检查、检验单的完善。医疗质量控制培训（四）组织机构：医院为强化质量管理，成立了三级质量控制网络。医院成立了医疗质量管理委员会和专家质量评估指导委员会。科室成立了质量控制小组，由个人和质控员及科主任负责。科室之间有互相质控体系，并且有专门的院级质量控制办，有专职人员进行质控抽查和分析；加上病案管理对病案质量的完善和数据统计。医疗质量控制培训病历概述：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗质量控制培训病情记录重点突出、语句简练、严谨、平实、用词恰当。记录显示对诊断判断准确、分析透彻、理由充分、旁征博引，具有科研及教学价值。病情判断准确，各项辅助检查针对性强。上级医师查房记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识、具有科学性、科研性。病案书写质量内涵医疗质量控制培训诊断及治疗体现出现代科技手段的运用，体现出治疗的先进性。病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生扩病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。人工语言符号系统（图表、照片、符号、公式）使用恰当、描述完整、表达准确，反映出较强的技能性、知识性。记录具有合法性、能完全正确按《医疗事故处理条例》及配套文件要求书写。手术记录层次分明。医疗质量控制培训病历的重要性一、病人的疾病、健康资料二、医疗过程记录三、科研教学需要四、医疗鉴定及法律诉讼依据五、各项保险付费依据六、流行病、死亡病因的统计七、医疗质量统计及持续改进的依据医疗质量控制培训规范病历病历分类及名称定义：病历一般分为门（急）病历、住院病历两大类。根据记录形式可有打印病历、电子病历。门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。门诊患者使用门诊病历本。急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料。急诊患者使用急诊病历本。急诊留观病历：指患者在急诊或门诊就诊，住入急诊留观室期间的全部资料。急诊留观患者通常用急诊留观病历。门诊治疗观察者应在门诊记录下接续书写观察记录。医疗质量控制培训住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料。包括：首页、入院记录、三测单、医嘱单、病程记录（含抢救记录）、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、医学影像检查报告、各种治疗（检查）同意书、病理资料、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录等。电子病历的概念。医疗质量控制培训病历中容易出现医疗纠纷之处病历书写：严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《侵权责任法》的要求进行书写。严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。电子病历的粘贴复制有明显的矛盾或错误前题：必须完整提供病历或不能篡改病历医疗质量控制培训诉讼焦点及病历记录重点急诊科历来是医疗纠纷重灾区，争议的焦点往往集中在诊疗是否“及时、延误”的问题上。多数是延误之误，极少数涉及到错误之误。重点记录：患者来诊时间、诊疗时间、补记病历和时间，用以证明及时而不存在延误救治，尤其要防止将三个时间写错或顺序颠倒医疗质量控制培训*限于当时的医疗水平难以诊疗

不承担责任当时的医疗水平——与医院级别和当时的整体医疗水平（临床路径、单病种要求）诊疗不是独立的名词，而是两个不同的行为。难诊难治在病历书写要突出这一点（抗辩更要突出这一点）准确表述应当是“目前医疗水平难以明确诊断或者诊断清楚但没有有效治疗手段”医疗质量控制培训*无过错输血医疗机构能做的，应当提供从输血申请到血样采集、送检以至交叉配血、发血、输血等各个环节的充分的病历资料以证明输血行为无过错。医疗质量控制培训强调病历书写证据意识一、保护患者知情权、隐私权、选择权二、病历要体现政策法规1.十三项核心制度的落实（基层为九项）2.手术准入制度、核对制度3.病历书写基本规范4.电子病历基本规范5.输血管理制度医疗质量控制培训

6.全面告知制度

三级查房制度，病历准确记录上级医师查房内容，可以代表科室整体医疗水平病例讨论：疑难病例、危重病例、急诊抢救病例、手术、操作病例的讨论，对保证医疗质量、患者医疗安全至关重要。在讨论手术方式，疾病诊断、药物治疗等方面都可以反映出医疗技术水平。医疗质量控制培训手术、操作的准入制度

规定不同级别的医师可以做哪类级别的手术、操作，严格遵守手术、操作的适应征，禁忌征。此制度是保证医疗医疗安全、医疗质量的强制性做法，是医疗质量管理的底线。医疗质量控制培训住院病历层层负责与时限要求1、首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》要求进行填写(规范、时限、内涵)。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。2、科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。3、各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3天内对病历进行完善填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。医疗质量控制培训4、住院病历必须在24小时之内完成。5、主治医师必须在24小时内对新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。6、急诊患者入院2天之内、门诊患者入院3天之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。7、住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》执行。医疗质量控制培训8、主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。9、科主任的终末病历签字必须在患者出院2周内完成。10、死亡病历讨论必须在死亡后7天之内完成11、手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。12、抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明医疗质量控制培训13、各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。14、杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。15、禁止病房医师私自借出和复印病历。16、保管好住院病历，防止丢失。医疗质量控制培训门诊病历的管理（初诊、复诊）1、必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。2、处方必须符合相关规定。3、门诊病历交由患者保管。4、门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失医疗质量控制培训收治病人防纠纷：1、收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

2、对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。3、凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。4、患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。医疗质量控制培训病历书写主要内容分为四大块：（一）格式类病历组成：（如入院病历）1、三测单2、长期医嘱3、临时医嘱4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录病历书写医疗质量控制培训7、病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序）8、手术患者按下顺序排列：（1）手术同意书（2）输血同意书（3）麻醉同意书（4）术前讨论记录（5）麻醉记录医疗质量控制培训（6）手术安全核查记录（7）手术记录（8）产科：产时、产后记录（9）麻醉术后访视记录9、教授查房记录、大会诊、疑难病历讨论记录10、会诊单11、三大常规报告单医疗质量控制培训12、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、药物执行单16、责任制护理病历17、护理病程记录医疗质量控制培训18、护理记录单19、住院病案首页20、上次住院病历及外院病历医疗质量控制培训（二）时限类病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，许多时间要精确到分。入院记录、再次、多次入院、转科记录（患者到达后24小时）出院、死亡记录（患者离开后24小时）首志（患者到达8小时）上级应对危急重症12小时内查房记录医疗质量控制培训日常记录：一般（最少）——3天内病重（最少）——2天内病危（最少）——1天内主治查房————————48小时内交班在交班前；接班在接班后—24小时内转科：一般————————转出前紧急————————除外接收：转入后———————24小时内医疗质量控制培训阶段小结——一月内（交接班、转科可替）有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作者于完成后即刻书写会诊：常规——————48小时内疑难——————24小时内急诊救治————10分钟到达麻醉记录————由麻醉医师实施过程中手术记录：术者或第一助（术者签改）——24小时医疗质量控制培训手术安全核查记录——三方确认签名麻醉实施前手术开始前患者离开前手术清点记录——巡回护士在手术结束即刻完成抢救记录：结束后6小时内补记（注明）死亡讨论记录：一周内科主任主持讨论记医疗质量控制培训（三）责任类住院病人告知书入院医患谈话记录（转科知情同意书）授权委托书（关系人民）手术(或组织活检)知情同意书_____上级医生签名麻醉同意书输血及血液制品治疗同意书______上级医生签名有创诊疗、操作知情同意书

上级医生签名使用内置医用耗材知情同意书

病室负责人签名入住重症监护病房（ICU）知情告知书医疗质量控制培训病危告知书

（漏上级告知并签名）血液净化知情同意书______上级医生签名放射治疗知情同意书

（漏上级告知并签名肿瘤化学药物治疗知情同意书

（漏上级告知并签名）精神疾病开放式（封闭式）住院治疗知情同意书麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

（漏上级告知并签名）产科处理同意书阴道分娩同意书以上知情同意书的签署都必须有时间、地点、签署人（法定人）（医患双方）有效签名或手印。医疗质量控制培训（四）内涵类1、内涵要素：对病情全面了解、对突发情况及时观察、处理；对患者动态（思想、病情）管理；参与的人员（姓名及技术职称）。2、内涵：真实采集病史、体征，分析诊断依据、鉴别诊断，明确诊断，依据诊断或鉴别诊断，对照临床诊疗指南，全面制定诊疗计划、护理方案，安全合理用药，合理检查，会诊，手术，并充分考虑患者的安全和知情同意权。医疗质量控制培训医疗核心制度保障医疗安全执行诊疗、护理规范、常规，建立并落实各级人员岗位责任制，重点落实医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等医疗质量安全管理核心制度医疗质量控制培训一、查房制度（一）住院医师对新入院病人，必须在24小时内（急诊入院病人应立即）对病人进行病史询问，体格检查，并及时写好病史及首次病程录。在新病人入院当天作出诊疗计划，开出医嘱和各项检查申请单，急诊入院病人应立即完成。（二）住院医师应每天进行二次查房（上、下午）。对重危抢救病人，要随时观察病情变化并及时处理，做好病程记录，必要时请上级医师协助处理。医疗质量控制培训（三）主治医师应每日查房一次，对每一病人每周查房不少于三次，并带领住院医师、进修医师和实习医生一起查房。对新入院病人要求在入院48小时内作出诊断。（四）主任医师、副主任医师查房每周一至二次（医疗查房、教学查房），查房时应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医生和护士长参加。医疗质量控制培训（五）各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。（六）上级医师查房意见、集体查房意见及大会诊讨论意见和小结，住院医师应随时记录在病程录中。（七）节假日及双休日晨间查房由前一日值班医师与当天值班医师共同负责。医疗质量控制培训上级医师查房记录：上级（主治、副主任以上）医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等记录。内容包括查房医生姓名、专业技术职务、补充病史、体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。查房者应对记录进行审阅、修改、签名。上级（科主任、副主任以上医师）应邀对急危、病情变化患者查房后应即时对记录进行审核、签名。医疗质量控制培训上级查房主治一周至少二次并签名，副主任以上每周查房至少一次，内容要有①补充病史、症状、体征、依据病情演变而做的辅助检查结果，②结合有关新知识，提出目前诊断及鉴别依据及分析，诊疗重点及具体的诊疗措施；③有可行性、指导性的进一步诊断、治疗措施；④提出请会诊的目的理由；⑤提出手术具体方案及术中必须检查、各系统功能评估；⑥各项有创检查的目的耐受性、安全性评估及向患者及家属告知情况等。医疗质量控制培训危重、疑难病例讨论记录：诊断不确切，治疗效果不佳或病情危重的病例必须进行疑难病例讨论。主持人必须科主任或副主任医师以上专业任职资格。必须另页作记录在案，附在病程记录之后。医疗质量控制培训内容包括：讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历（需要讨论的具体问题）、各发言人姓名及发言具体内容，主持人总结意见，记录者签名。主持人应及时审阅并签名。院内、外的会诊、临床病例讨论均可参照此格式书写记录。医疗质量控制培训一般都有固定格式的：1.题目，如危重病例讨论2.讨论时间、地点、人员（主持人、记录人）3.病史汇报：病史资料、各项检查结果、初步诊断、现阶段病情、治疗经过等4.讨论议题：如该患者诊断意见、治疗意见等5.个人发言：分别记录由低级到高级职称的发言，最后科主任或管床高级职称医师作总结发言医疗质量控制培训查对制度核心制度解读要点医疗质量控制培训查对内容手术病人查对制度1.一般情况2.手术相关情况（诊断、手术名称、及部位标志、麻醉方法及用药等3.手术器械的识别及清点4.病检组织的准确医疗质量控制培训一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。二、执行医嘱时要进行“三查七对”。三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号。四、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。医疗质量控制培训五、输血前，需经两人查对无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。其他相关科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。医疗质量控制培训二、有关科室查对制度（一）检验科室查对制度（二）血库查对制度（三）病理科查对制度（四）放射科查对制度（五）理疗科及针灸科查对制度（六）特检科室查对制度（七）药房查对制度医疗质量控制培训医生交接班制度医疗核心制度解读要点医疗质量控制培训医生值班、交接班制度一、各级值班医生必须准时到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。二、各科室医生在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医生对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。医疗质量控制培训三、值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。对急诊入院病员及时检查，书写病历、病程记录，危重病人即时完成病历并给予必要的医疗处理。四、值班医生遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。五、各级值班医生夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。值班期间必须向值班护士说明去向，随叫随到。医疗质量控制培训六、每日晨交班值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。七、其他辅助科室应设有值班人员，保证临床医疗工作的顺利进行。医疗质量控制培训一、三线医生值班制（一）病区均实行24小时值班制（二）急、危、重患者交接班（床前交班）（三）交接班双签名制度。（四）一、二线值班医师不得擅离工作岗位（急诊抢救及会诊等特殊情况向值班护士说明去向及联系方法）医疗质量控制培训值班医生职责值班医师不能“一岗双责”值班医师应认真填写医师交接班登记本。值班医师工作职责：病区各项临时医疗工作和患者临时情况和处理；并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。医疗质量控制培训值班医师的请示指导制度一线值班医师向二级医师汇报二线医师向三级及科主任请示遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医监办医疗质量控制培训住院病人交（接）班记录：一般患者，经管一周内可不另写记录。交接内容：危重患者任何情况交班均应有交班记录。实习医师所管患者在交班时每位患者均应有交班记录，记录由实习、进修医师书写时，应有本医疗机构住院医师签名、审核。交班重要内容小结前一阶段性治疗情况及效果，下一阶段需要继续进行检查、诊断、治疗等事项的具体计划和建议。医疗质量控制培训接班记录：本项记录由接班医师于接班后24小时内完成。不另立专页。应温习病史和诊疗情况，参阅交班记录，进行体格检查后书写。主要内容包括：接班时间：到分简要记述患者入院情况、入院诊断及前段诊疗情况。目前情况，包括症状、体征改变，有意义辅助检查结果等。目前诊断。接班后具体诊疗计划。医疗质量控制培训手术分级管理特殊手术报告及审批制度医疗质量控制培训一、手术分类及手术人员资质(一)四级手术及对应的人员资质(二)特殊手术的概念（说明：急诊、抢救手术及特殊手术不参加手术分级管理）科室主任及专业组长应努力培养各级人员医疗质量控制培训二、手术审批（一）常规手术四级审批制（二）特殊手术对重大、疑难等特殊手术等先讨论，确定术者及治疗人员，填表报审（三）急诊、抢救手术医疗质量控制培训三、手术资格的认证及取消建立医师技术档案资格准入资格取消医疗质量控制培训手术前小结：内容应该包括简要病情、术前诊断、手术指征（禁忌症有无）、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备及患者耐受手术能力的评估等。医疗质量控制培训手术前讨论记录：手术前在上级医师或手术者主持下，对拟施II类以上（含II类）手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。术前讨论应在术前准备基本完成后进行。医疗质量控制培训术前讨论内容：1、术前诊断及依据。2、手术指征。3、手术方式的选择4、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估。5、麻醉选择及注意事项。6、手术计划（具体步骤、预计困难，术中可能出现的问题及其预防与对策）7、术后可能出现的问题、并发症及预防与对策。8、术中术后特殊注意事项。9、手术组人员和时间的安排。术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期，并有记录者签名。手术者（或手术指导者）必须参加讨论并签名。（格式有重大改变）医疗质量控制培训术后首次病程记录：包括（急诊手术及择期手术）应由参加手术的医师在术后即时完成（非实习生）。内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。医疗质量控制培训转科、转院及接收记录：转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。可在病程记录内接着书写，不另立专页。注意：此书写一定要注明转入科室意见和患者及家属意见等。同意转入方才能转出接收（转入）记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。应另立页，置于入院之前。医疗质量控制培训转入记录一定要包括转入后诊疗计划、医师签名。上级要签改，并且转入要有医患谈话书。转入后不足24小时内死亡者，书写接收记录、抢救记录（包括上级医师查房意见）、24小时内接收死亡记录（参照24小时内入院死亡记录）。诊疗经过中，转科前与患者或亲属谈话意见等。医疗质量控制培训转院制度：凡本院缺乏某种专业设置或医疗器械设备不能继续治病的病人，经科主任及转入医院医师同意，方可转院。决定转院后，转出科住院医师或主治医师应先与病人和家属或单位讲明转院原因。转出科住院医师要在病史中写好“转院记录”及“转院小结”，并随同病人带往转入医院。医疗质量控制培训转院病人应先办妥出院手续，然后才能转出。危重病人转院前应先进行急救处理和做好药物及抢救器材准备，派专人护送。途中可能发生生命危险者，不应转院医疗质量控制培训重危病人抢救制度一、参加抢救的工作人员必须坚守岗位，严肃认真，做到迅速、及时、准确。二、抢救工作要全力以赴，各科室在技术、人力和物力上要给予充分的支援和保证。一切抢救工作要作好记录，准确记录执行时间，并严格执行交接班制度。抢救结束后要认真总结经验教训。三、抢救工作由科主任或主治医师主持并组织实施。主持抢救的科室或病区应及时向医务科填报危重抢救病人报告单。全院性抢救由院领导主持，医务科组织。医疗质量控制培训四、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。五、各科室病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。

医疗质量控制培训六、平时要加强对医护人员抢救基本技能的训练。各科均须有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟练掌握。七、有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位介绍病情和抢救情况。八、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科或急诊科、保卫科汇报，必要时报公安部门。医疗质量控制培训抢救记录：抢救记录必须与首页记录的抢救记录次数一致、医嘱一致。参加抢救人员必须有上级医师参与（标明技术职称和全名），指导的具体措施、参加抢救的人员姓名技术职称、采取措施、时间、当时情况、检查结果、当时考虑诊断，抢救效果告知、履行程序。死亡记录要求记录参与抢救的护士。医疗质量控制培训有创诊疗操作记录：有创诊疗操作之前，应在病程记录中对指征、注意事项进行分析，并将必要性和风险告知患者或其亲属、签署知情同意书。操作完成后施术者应在病程记录内即刻书写记录。如施术者为实习、进修医师（在上级医师指导下），其书写记录需由本医疗机构经治医师以上职称人员负责审核并签名。医疗质量控制培训内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤（体位、定位及进路、无菌操作履行程序、选用器械药物；麻醉实施）、结果（各种获得数据、标本性状和量、送检项目等）及操作过程中患者的一般情况，过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。医疗质量控制培训会诊记录：会诊记录（含会诊意见）应专页书写包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊和会诊医师均应由主治医师（或总住院医师）以上专业技术人员担任。常规会诊必须在48小时内完成，疑难、重病会诊在24小时内完成，急诊救治会诊应在申请发出后10分钟内到场。会诊结束后即刻完成会诊记录。医疗质量控制培训申请会诊要求：应简要