于亚龙与广州市天河区社会保险基金管理中心卫生行政管理（卫生）一案行政二审判决书

于亚龙与广州市天河区社会保险基金管理中心卫生行政管理（卫生）一案行政二审判决书//于亚龙与广州市天河区社会保险基金管理中心卫生行政管理（卫生）一案行政二审判决书审理法院：广州铁路运输中级法院案号：(2020)粤71行终2636号裁判日期：2021.03.17案由：民事/劳动争议、人事争议/劳动争议/社会保险纠纷/工伤保险待遇纠纷上诉人（原审原告）：于亚龙，男，1998年3月12日出生，汉族，身份证住址：河南省襄城县××××××，公民身份号码：410××××××××××××091。委托代理人：马千里，广东经国律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市天河区××××××××××。住所地：广州市天河区××××××××。法定代表人：董彬，主任。上诉人于亚龙因与被上诉人广州市天河区××××××××××工伤保险待遇纠纷一案，不服广州铁路运输法院（2020）粤7101行初1403号行政判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院查明，于亚龙2016年7月至2019年1月期间在广东南方人力资源服务有限公司参加社会保险。2017年3月14日15时49分，赵立城饮酒后驾驶粤Y×××××号小型面包车与于亚龙乘坐的车辆发生碰撞，于亚龙受伤。2017年3月22日，广州市公安局交通警察支队白云一大队出具道路交通事故认定书，认定该事故由赵立城承担全部责任，于亚龙无责任。2017年6月6日，广州市天河区人力资源和社会保障局作出穗天人社工伤认[2017]005832号《工伤认定决定书》，认为于亚龙在参加公司训练后外出采购物品期间，发生交通事故受伤，其受伤的情形符合《工伤保险条例》第十四条第（五）项的规定，认定为工伤。2017年11月22日，广州市白云区人民法院作出（2017）粤0111民初9227号民事判决，其中查明，2017年8月13日，于亚龙与王友根（系粤Y×××××号小型面包车车主）签订《交通事故赔偿和解协议》，其中约定，王友根除已向于亚龙支付的费用及在交强险范围外，再向于亚龙赔偿18万元，于亚龙收到赔偿款后放弃向王友根主张包括残疾赔偿金、抚养费、精神损害抚慰金、住院医疗费、后续治疗费、残疾生活辅助具费、护理费、住院伙食费、误工费、交通费、住宿费、律师费及受理费等与此次事故有关系的任何损失，王友根履行完赔偿义务后，就本次交通事故赔偿纠纷化解、互不负权利义务。同日，于亚龙出具收到王友根赔偿款18万元的收据。2019年8月15日，于亚龙向广州市医保局天河分局申请办理工伤医疗费用报销业务，申请支付工伤医疗保险待遇。广州市医保局天河分局于同日作出《零星报销业务受理结果告知书》，称于亚龙2017年3月14日至2017年4月10日发生的工伤普通住院医疗费用，总金额为90489.25元，经审核，申报的医疗费用不予受理，原因为：根据交通责任认定书，存在第三方责任，赵立城负全责，于亚龙无责任。于亚龙不服，诉至原审法院。2019年12月25日，广州市××××××××与广州市××××××××××发布《关于调整工伤保险与生育保险业务受理部门的通知》，其中规定，自2020年1月1日起，市医保中心各分中心不再受理工伤医疗费用业务，由各区社保经办机构负责受理。经原审法院释明，于亚龙同意变更本案被告为广州市天河区××××××××××。原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”依前述规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，本案中，并无证据显示对交通事故负全责的责任方不支付工伤医疗费用，于亚龙签订协议放弃向事故责任方追索医疗费，径行向广州市医保局天河分局申请支付工伤医疗费用缺乏法律依据，广州市医保局天河分局以存在第三方责任，于亚龙无责任为由拒绝于亚龙的工伤医疗费用支付申请并无不当。此外，于亚龙与事故车辆车主王友根签订的和解协议显示，于亚龙收到王友根的赔偿款后放弃向王友根主张住院医疗费等任何损失，该约定实质上意味着王友根向于亚龙支付的18万元赔偿款包含了相应医疗费用，依前述规定，第三方已经支付工伤医疗费用，于亚龙向广州市医保局天河分局申请支付工伤医疗费用缺乏事实与法律依据。因此，对于于亚龙要求撤销涉案受理结果告知书的请求，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回于亚龙的诉讼请求。上诉人于亚龙不服原审判决，向本院提起上诉称，一、被上诉人适用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款作出本案被诉不予受理告知书错误。该规定中“第三人已经支付的医疗费用除外”指的是对于上诉人已获得第三人赔偿的医疗费应予扣除，而不应理解为只要第三人支付了任何医疗费，社会保险经办机构就可以以此为由不再向工伤职工支付任何医疗费。一方面，原审法院并未查明上诉人与王友根和解协议中18万元赔偿款所包括的医疗费用数额错误。另一方面，上诉人系因事故责任方无力全额赔偿，才不得已放弃向其追索医疗费，转而向社保经办机构请求支付。如上诉人同时向事故责任方以及社保经办机构追索医疗费，反而违反了医疗费用不可兼得的原则。二、被上诉人仅根据道路交通事故认定书、医疗费发票、工伤认定决定等材料便作出本案被诉不予受理告知书，并未依据（2017）粤0111民初9227号民事判决，其于一审期间亦未提交该民事判决作为证据，证明其根据交通事故责任分配就不予受理上诉人的申请，剥夺了上诉人的合法权利，并未进行实体审查。三、被诉不予受理告知书未适用相关法律法规，未告知提起复议、诉讼的权利及期限，答辩时亦未提交该告知书的送达记录，违反依法行政原则。四、被诉不予受理告知书仅对上诉人提出的2017年3月14日至4月10日之间的住院费用作出回应，但未回应2017年10月23日至11月1日间的医疗费。综上，上诉人请求二审法院：1.撤销原审判决；2.改判被上诉人天河区社保中心履行审核支付上诉人工伤医疗保险待遇的法定职责，向上诉人支付工伤医疗保险待遇总计人民币113093.29元；3.本案一二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人天河区社保中心二审期间未提交书面答辩意见。经审理，原审查明的基本事实清楚，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”工伤医疗费用作为民事侵权赔偿费用的组成部分，其赔付责任应当由造成职工工伤的事故责任方承担，社会保险经办机构仅在第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情形下承担先行支付责任，以保障工伤职工能够及时得到基本医疗保障。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”该规定明确排除了第三人已向职工支付工伤医疗费用的情况下，职工对已支付部分再向社会保险经办机构主张工伤医疗费用的请求权。上诉人于亚龙在（2017）粤0111民初9227号民事案件审理过程中，与肇事方达成《交通事故赔偿和解协议》，约定肇事方向其赔偿18万元，于亚龙放弃向肇事方主张包括医疗费在内的各项与事故有直接或间接关系的损失费用。于亚龙撤回了对王友根、赵立城的起诉。上诉人在和解协议中已主动放弃向肇事方追索全部工伤医疗费用的请求权，相关工伤医疗费用权益亦应包含在18万元赔偿金额之内。其又另行向被上诉人天河区社保中心主张工伤医疗费用