坠积性肺炎诊断治疗进展

坠积性肺炎诊疗治疗进展李光芒复旦大学从属华山医院坠积性肺炎诊断治疗进展1/69坠积性肺炎定义

老年人或其它病患者因各种原因长久卧床，因为肺部血液循环迟缓，产生肺淤血、水肿，加之血液本身重力作用，使侵入致病菌易于繁殖，造成坠积性肺炎TheAmericanHeritage®MedicalDictionary

坠积性肺炎诊断治疗进展2/69流行病学坠积性肺炎是由各种原因如中风、骨折、脑损伤等造成患者长久卧床而形成常见呼吸道并发症，含有对惯用抗菌药不敏感，治疗效果欠佳特点老年长久卧床患者坠积性肺炎发生率65.8％中华当代医学与临床;4(7):31坠积性肺炎诊断治疗进展3/69坠积性肺炎发生原因长久卧床是一个很主要原因因患者长久卧床，活动量小，又不能自主变换体位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，成为细菌良好培养基，易于诱发肺部感染中国实用乡村医生杂志;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志;7(9):886坠积性肺炎诊断治疗进展4/69坠积性肺炎发生原因患者抵抗力下降因患者多为老年，身体抵抗力相对比较低，当人体抵抗力下降时，一些条件致病菌或致病能力较弱细菌便开始发挥其强大致病作用，造成本病发生中国实用乡村医生杂志;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志;7(9):886坠积性肺炎诊断治疗进展5/69坠积性肺炎发生原因合并其它疾病很多患者合并其它疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或重复发作中国实用乡村医生杂志;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志;7(9):886坠积性肺炎诊断治疗进展6/69坠积性肺炎发生原因气管切开，深部吸痰破坏了呼吸系统屏障功效，使细菌进入下呼吸道而引发感染炎性充血水肿渗出，增加或加重了坠积性肺炎使用利尿脱水剂或饮水少痰液粘稠难以咳出中国实用乡村医生杂志;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志;7(9):886坠积性肺炎诊断治疗进展7/69造成长久卧床原因外科术后脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血颅脑外伤颈椎颈髓损伤……

坠积性肺炎诊断治疗进展8/69临床表现坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现不经典一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复迟缓、精神萎靡、全身乏力、中低热或体温不升、胸闷气促、偶咳等不经典表现。一些病例即使肺部有严重感染，因为机体免疫力低下，白细胞可不升高，因而易漏诊及延误诊疗老年性坠积性肺炎特点和治疗.中国煤炭工业医学杂志,6(3):288坠积性肺炎诊断治疗进展9/69诊疗长久卧床史肺炎诊疗临床诊疗病原学诊疗坠积性肺炎诊断治疗进展10/69坠积性肺炎分类依发病场所将不一样分为小区取得性肺炎卫生保健相关性肺炎医院取得性肺炎呼吸机相关性肺炎老年坠积性肺炎预防及治疗.临床合理用药杂志;2(4):69坠积性肺炎诊断治疗进展11/69坠积性肺炎病原菌分布坠积性肺炎常为各种细菌混合感染，以革兰阴性细菌为主革兰染色阴性菌占64.9%-67.2％、革兰染色阳性菌占32.8%-35.1％实用中医内科杂志;21(3):50-51中国实用乡村医生杂志，，13(6):20-21坠积性肺炎诊断治疗进展12/69小区取得性肺炎(CAP)病原分布

Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases,P.728

病原％注肺炎链球菌16-60以往50-90%流感嗜血杆菌3-15金葡菌2-5老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链少老年人COPD，免疫低下者肠杆菌科及其它g-b7-18高者17－30％，老年人多见肺炎支原体、衣原体7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原体少见流感、副流感病毒少坠积性肺炎诊断治疗进展13/69中国成人CAP监测资料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis；29（1）3-8％坠积性肺炎诊断治疗进展14/69EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina总共入选601例病人，分离取得259株病原，下列图为病原组成比％坠积性肺炎诊断治疗进展15/69Community-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis()25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％坠积性肺炎诊断治疗进展16/69USAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogen坠积性肺炎诊断治疗进展17/69医院取得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAMRSA肠杆菌属肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌入院天数坠积性肺炎诊断治疗进展18/69呼吸道标本中分离常见病原菌上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，,4-,3坠积性肺炎诊断治疗进展19/69病原体Meta分析全国流调n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎链球菌611.02492.0肠球菌属831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大肠埃希菌3565.96815.3肠杆菌属2784.67966.2沙雷菌属

2281.8变形杆菌属

850.7枸橼酸杆菌

1311.0铜绿假单胞124120.6182414.3其它假单胞

3462.7不动杆菌2754.6133610.5嗜麦芽窄食1001.72842.2嗜血杆菌属500.81050.8其它GNB

6164.8厌氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株数

12749医院内肺炎常见病原谱坠积性肺炎诊断治疗进展20/69主要细菌在各标本中分布（％）伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属(12.0)金葡菌(12.0）不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌(47.0)肠球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)肠球菌属（6.6）大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属(25.0)肠球菌属(11.0)7056株坠积性肺炎诊断治疗进展21/6922BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter坠积性肺炎诊断治疗进展22/6923上海地域MRS耐药性变迁检出率（%）葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS反抗菌药耐药率较MRSA低未发觉VISA和VRSA坠积性肺炎诊断治疗进展23/69上海地域ESBLs发生率逐年上升24Percent%坠积性肺炎诊断治疗进展24/69ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET25Percent%坠积性肺炎诊断治疗进展25/69ResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET26Percent%坠积性肺炎诊断治疗进展26/69ResistanceinEnterobactersp,CHINET（%）坠积性肺炎诊断治疗进展27/69Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET28坠积性肺炎诊断治疗进展28/69“用碳青霉烯吧，很有效！?”坠积性肺炎诊断治疗进展29/69AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPC坠积性肺炎诊断治疗进展30/69KPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRico坠积性肺炎诊断治疗进展31/6932DDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH坠积性肺炎诊断治疗进展32/69碳青霉烯类抗生素过分使用

一样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高33Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents;(26):463–472.耐药率(%)抗生素年使用量(限定日剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年坠积性肺炎诊断治疗进展33/69碳青霉烯类与MDR绿脓相关性亚胺培南使用不但与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶耐药显著相关PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.,p.2920–29坠积性肺炎诊断治疗进展34/69ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-.35ClinicalInfectiousDiseases;41:848–54坠积性肺炎诊断治疗进展35/69上海地域铜绿假单胞菌反抗菌药耐药率变迁36耐药率%坠积性肺炎诊断治疗进展36/69

CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药耐药率在15％～32％。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25％、30％坠积性肺炎诊断治疗进展37/69AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases;41:848–54坠积性肺炎诊断治疗进展38/69上海地域不动杆菌属耐药性变迁39耐药率%坠积性肺炎诊断治疗进展39/69年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)

耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其它药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均>48%，高于。坠积性肺炎诊断治疗进展40/69AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)41年n=877,年n=1180,n=1310坠积性肺炎诊断治疗进展41/6942Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，

，CHINET坠积性肺炎诊断治疗进展42/69AvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-Decreasecost坠积性肺炎诊断治疗进展43/69坠积性肺炎治疗标准有效控制感染促进排痰、保持呼吸道通畅改进呼吸功效提升免疫力和给予营养支持疗法坠积性肺炎诊断治疗进展44/69抗菌药品应用标准因为坠积性肺炎常为混合细菌感染，但以革兰阴性细菌为主，因而经验性需覆盖常见病原菌近年在坠积性肺炎抗菌治疗方面取得经验是，将头孢哌酮/舒巴坦作为首选依据培养及药敏结果调整用药如有指证，应联适用药抗菌药品应用需符合PK/PD标准《人民日报海外版》(-04-20第14版)坠积性肺炎诊断治疗进展45/69IDSA/ATSCAP经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟喹诺酮类（A，I）β内酰胺类+大环内酯类（A，I）ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72坠积性肺炎诊断治疗进展46/69IDSA/ATSCAP经验治疗住院，ICU治疗β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素过敏患者，推荐选取呼吸FQ和氨曲南）ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72坠积性肺炎诊断治疗进展47/69IDSA/ATSCAP经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、APβ内酰胺类（PIP/TAZ、头孢吡肟、IMI或MER）+环丙沙星或左氧氟沙星

或上述β内酰胺类+AG和阿奇霉素或上述β内酰胺类+AG和APFQ（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述β内酰胺类）（B；III）假如考虑CA-MRSA加用万古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72坠积性肺炎诊断治疗进展48/6949HAP或VAP早期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险原因），ATS可能病原体推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科厄他培南

大肠埃希菌

肺炎克雷白杆菌

变形菌属

沙雷氏菌属坠积性肺炎诊断治疗进展49/69HAP、VAP、HCAP早期经验性治疗

（晚发、MDR危险原因）可能病原菌抗生素联合治疗MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素

或

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类

或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

MRSA嗜肺军团菌

加抗假单胞菌喹诺酮类

或氨基糖苷类

加利奈唑胺或万古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危险原因VAP经验治疗方案ATS指南提议：详细药品选择还须依据当地最新耐药监测数据等各种原因来考虑坠积性肺炎诊断治疗进展50/69可能病原菌推荐抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮/舒巴坦

+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素联合阿奇霉素或氟喹诺酮

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌512008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性HAP起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl;36:S83-92.坠积性肺炎诊断治疗进展51/69可能病原菌推荐抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或万古霉素或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不动杆菌属MRSA522008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性VAP起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl;36:S83-92.坠积性肺炎诊断治疗进展52/69针对性病原治疗一旦依据可靠微生物学方法确定了AP病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72坠积性肺炎诊断治疗进展53/69产ESBL菌株感染抗菌药品选择

碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效药品依据药敏可选取酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs阳性菌不选取任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南54坠积性肺炎诊断治疗进展54/69铜绿假单胞菌治疗选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联适用药，β内酰胺类＋（AG或FQ），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜55坠积性肺炎诊断治疗进展55/69碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染治疗选取药品头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星（依据药敏）氨基糖苷类（依据药敏）粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或头孢他啶+AG可能有效56坠积性肺炎诊断治疗进展56/69鲍曼不动杆菌治疗选择舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘氨酰环素（替加环素）多粘菌素、粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类57坠积性肺炎诊断治疗进展57/69耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌选取药品：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦优于多粘菌素；

58坠积性肺炎诊断治疗进展58/69泛耐药鲍曼不动杆菌59HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline坠积性肺炎诊断治疗进展59/69被抑制不动杆菌累计%舒巴坦浓度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布坠积性肺炎诊断治疗进展60/69Acinetobacterspp.–Antimicrobialtherapy坠积性肺炎诊断治疗进展61/69IDSA/ATS:

特定病原菌推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药品替换抗菌药品肺炎链球菌青霉素MIC＜2mg/L青霉素G，阿莫西林大环内酯类，头孢菌素(口服头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢妥仑或静脉头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟），克林霉素，多西环素，呼吸FQ青霉素MIC≥2mg/L依据药敏结果选择药品，包含头孢噻肟、头孢曲松、FQ万古霉素，利奈唑胺，大剂量阿莫西林（青霉素MIC≤4mg/mL

，3g/d）ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72坠积性肺炎诊断治疗进展62/69IDSA/ATS:

特定病原菌推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药品替换抗菌药品流感嗜血杆菌不产β内酰胺酶阿莫西林FQ，多西环素，阿奇霉素，