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考评指标解读

基本医疗中山医院施文娟创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第1页内容全国指标※医疗工作效率※医疗文书合格率上海附加指标※落实医疗质量和安全关键制度※临床实践（医生）考评创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第2页医疗工作效率机构工作人员年均门急诊人次数创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第3页医疗工作效率指标解释（1）计算公式机构在岗职员人年均门急诊人次数＝过去一年门诊和急诊人次数／机构全部在岗工作人员数

※机构全部在岗工作人员数不包含在机构工作少于9个月工作人员（2）有病床，病床使用率>50%创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第4页医疗工作效率数据获取方法现场查看机构年度报表及卫生年鉴等相关资料创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第5页医疗文书合格率病历、门诊日志、处方、知情同意书、各种申请单等创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第6页医疗文书合格率指标解释※计算公式医疗文书合格率=病历、门诊日志、处方、各种申请单书写合格文书数／抽查文书数×100％创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第7页医疗文书合格率数据获取方法现场随机查看病历50份、门诊日志10份、处方20份、检验和心电图申请单各10份创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第8页医疗文书合格率-病史卫生部年修订《病历书写基本规范》1.客观、真实、准确、及时、完整、规范

2.蓝黑、碳素墨水，需复写病历使用蓝或黑色圆珠笔；计算机打印应该符合病历保留要求

3.汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称可用外文

4.规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。不要自创文字创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第9页医疗文书合格率-病史5.修改：※双线划在错字上※保留原统计清楚、可辨※注明修改时间，修改人署名※不可用刮、粘、涂等方法创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第10页医疗文书合格率-病史6.署名：对应资质7.时间：24小时统计8.知情同意书

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第11页医疗文书合格率-门急诊病史初诊：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名复诊：就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第12页医疗文书合格率-门急诊病史急诊病历就诊时间应详细到分钟接诊医师在患者就诊时完成

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第13页医疗文书合格率-门急诊病史急诊留观统计：1.重点统计观察期间病情改变和诊疗办法2.统计简明扼要，注明患者去向3.抢救时，应写抢救统计4.内容及要求同住院病历抢救统计创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第14页医疗文书合格率-门急诊病史打印病历：1.按照本要求内容录入2.及时打印3.对应医务人员手写署名4.纸张、字体、字号、排版格式统一，字迹清楚，符合病历保留期限和复印要求

5.按照权限要求进行修改，已打印并署名病历不得修改

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第15页问题字迹潦草打印：色淡、重合、歪斜缺项漏签代签写错修改：红笔创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第16页问题门诊病历：简单（初诊、复诊）体检：简单、模板诊疗方案：药品使用方法、剂量、适应症宣传教育：模板创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第17页问题住院病历主诉现病史：次序、无关疾病、遗漏体检：遗漏主要阳性和阴性体征诊疗：不规范、遗漏诊治方案：无差异、抗生素指征不严格创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第18页问题病程录：缺--症状体征动态统计

--检验结果统计

--临床判断

--对应诊疗方案

主治、主任查房录--不能替换病程录创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第19页问题查房录：雷同粘贴无个体化方案药品适应症注意事项创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第20页问题会诊：缺相关病程录创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第21页问题出院小结：简单--住院经过、出院提议药品--注明单剂量创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第22页问题辅助检验汇报单：缺手写署名创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第23页医疗文书合格率-处方卫生部年颁布《处方管理方法》格式:统一要求字迹清楚，不涂改修改:修改处署名并注明修改日期不能自编药名或代号创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第24页医疗文书合格率-处方准确书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量使用方法:规范汉字、英文、拉丁文或缩写体书写不能用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第25页医疗文书合格率-处方年纪:实足年纪，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重中药饮片:单独开具处方每张处方≤5种药品创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第26页医疗文书合格率-处方中药饮片处方:※按照“君、臣、佐、使”次序排列※调剂、煎煮(布包、先煎、后下)在药品右上方注明，加括号※对饮片产地、炮制有特殊要求，在药品名称之前写明创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第27页医疗文书合格率-处方药品使用方法用量:※按照药品说明书要求常规使用方法用量※超剂量使用时，注明原因并再次署名除特殊情况外，注明临床诊疗处方后空白处划一斜线处方医师署名式样和专用签章:※与留样备查式样一致，不得任意改动，改后重新留样立案创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第28页医疗文书合格率-处方药品剂量与数量:※阿拉伯数字书写处方用量:※≤7日用量※急诊处方≤3日用量※慢性病、老年病或特殊情况，适当延长，医师注明理由※毒性药品、放射性药品按照国家相关要求执行创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第29页问题漏项：诊疗适应症不符超量创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第30页医疗文书合格率-门诊日志、检验申请单卫生部年修订《病历书写基本规范》门诊日志：※客观真实门诊诊疗总体情况※患者就诊时间、姓名、性别、诊疗、转归检验检验申请单：※姓名、性别、年纪、诊疗或申请目标、检验项目、申请人签字创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第31页医疗文书合格率-门诊日志、检验申请单填写：※文字工整，字迹清楚，表述准确※双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨计算机上生成门诊日志和检验检验申请单包含上述项目且不能空项，不需要打印

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第32页问题漏项：转归、诊疗缺署名字迹潦草创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第33页参考文件病历合格卫生部2010年最新修订的《病历书写基本规范》处方合格卫生部2007年颁布的《处方管理办法》门诊日志、检验检查申请单合格卫生部2010年最新修订的《病历书写基本规范》创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第34页落实医疗质量和安全关键制度指标解释※关键制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第35页落实医疗质量和安全关键制度数据获取方法※查阅资料，抽查病房责任人、主治医师、住院医师各1人※抽查病历资料※现场查看床位开放情况创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第36页落实医疗质量和安全关键制度--三级医师查房制度

主任医师、主治医师、住院医师三级主任医师：病情稳定慢性病住院患者主任医师（副主任医师）标准上每个月不少于1次，危、重患者随时查房主治医师：每七天不少于1次住院医师：早晚2次

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第37页落实医疗质量和安全关键制度--三级医师查房制度主任医师:※处理疑难病例※审查新入院、危重病人诊疗计划主治医师：※新入院、重危、诊疗未明、疗效不好病员进行重点检验与讨论※新入院病人48小时内完成查房统计

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第38页落实医疗质量和安全关键制度--三级医师查房制度住院医师：※新入院病人在入院2小时内查看患者※重点巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院※巡视普通患者※问、查、看、分析、制订※规范书写医嘱，核查当日医嘱执行情况※问询、检验患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面意见创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第39页问题不重视知晓度缺主任查房录：行政职务不能替换创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第40页临床实践（医生）考评建立临床实践考评制度、内容、方法，并加以落实创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第41页临床实践（医生）考评指标解释换药、体格检验（包含测量血压）、X片、心电图、眼底镜检验创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第42页临床实践（医生）考评数据取得方法查阅资料，现场考评2人

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第43页考评-换药目标：掌握无菌概念、正确换药步骤总分10分时间10分钟创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第44页考评-换药评价标准※操作前：（2分）

1.观察伤口情况

2.

洗手、带好帽子口罩、准备用物※操作步骤：（5分）

3.正确暴露伤口

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第45页考评-换药4a.清洁伤口：酒精棉球擦拭伤口周围皮肤；生理盐水棉球，由内向外清洁4b.污染伤口：生理盐水由外向内清洁，再用酒精棉球擦拭伤口周围皮肤

5.用无菌纱布覆盖伤口并固定

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第46页考评-换药6.处理用物※操作后：（1分）7.换药后洗手※无菌操作：（2分）创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第47页考评-血压目标：掌握正确血压测量方法总分10分时间10分钟创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第48页考评-血压评分标准※准备工作：（2分）1.工作衣穿戴整齐，对病人态度和善2.问询被检者测压前是否猛烈活动或接触烟酒、咖啡3.检验汞柱凸面水平是否处于零位创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第49页考评-血压※操作步骤：（6分）1.嘱患者坐位或卧位，上肢裸露，肘部和血压计应与心脏处于同一水平2.血压计袖带气囊中部对准肱动脉，下缘距肘窝横纹2～3cm3.扪及肱动脉搏动，将听诊器置于肱动脉搏动处创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第50页考评-血压4.快速充气后迟缓放气，下降速度为2～4mmHg/秒5.血压值读数应取偶数6.间隔1～2分钟后重复测量一次，取两次平均值作为测量结果创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第51页考评-血压※简答题（2分）创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第52页考评-胸部体检目标：掌握胸部体格检验技能总分10分时间10分钟创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第53页考评-胸部体检评分标准※准备工作:（1分）1.工作衣穿戴整齐，对病人态度和善2.医生位置正确，通知被检验者体位及正确姿势创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第54页考评-胸部体检※操作步骤；（7分）1.肺部听诊次序：肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最终听诊背部

2.听诊部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部；背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内、外部

3.听诊时两侧对称部位进行对照比较，每个部位听诊1～2个呼吸周期

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第55页考评-胸部体检4.心脏叩诊前先触及心尖搏动5.叩诊次序：先左侧后右侧，由外向内，由下至上

6.叩诊手法正确，板指与肋间平行放置，以右手中指均匀叩击板指

7.叩诊部位：左侧自心尖搏动外2～3cm处开始叩诊；右侧叩诊先叩出肝上界

创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第56页考评-胸部体检※简答题（2份）创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第57页考评-腹部体检目标：掌握腹部体格检验技能总分10分时间10分钟创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第58页考评-腹部体检评分标准※准备工作：（1分）1.工作衣穿戴整齐，对病人态度和善2.暴露腹部，通知患者正确体位，医生站于患者右侧创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第59页考评-腹部体检※操作步骤：（7分）1.右手四指并拢，掌指关节伸直，平行放在右侧腹部，用手指末端进行触诊2.被检者呼气时，手指压向腹深部3.被检者吸气时，手指向上迎触下移肝缘创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第60页考评-腹部体检4.如此重复进行，手指不能离开腹壁，并逐步向肋缘方向移动，直到触及肝缘或肋缘5.检验者左手板指置于被检者脐水平部，板指与腹直肌垂直创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第61页考评-腹部体检6.由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱咐被检验者右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有没有改变。一样方法叩诊右侧创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第62页考评-腹部体检※简答题（2分）创建示范社区卫生服务中心考评指标解读第63页考评-眼底镜目标：掌握眼底镜正确使用方法、熟悉常见眼底病变总分10分时间10分钟创建示范社