临终关怀和护理专家讲座

第11章临终关心及护理临终关怀和护理第1页学习目标1、解释死亡、脑死亡、濒死、临终关心概念2、讨论死亡标准及分期3、描述临终病人各阶段生理改变及心理反应4、应用护理程序为临终病人及家眷提供身心护理临终关怀和护理第2页第1节概述

一、死亡概念死亡(death)是指个体生命活动和新陈代谢永久停顿。脑死亡(braindeath)脑死亡标准：1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会上提出死亡标准为：①对刺激无感受性和反应性；②无运动、无呼吸；③无反射；④脑电波平直。临终关怀和护理第3页二、死亡过程分期濒死期濒死（dying），即临终，是指病人已经接收治疗性和姑息性治疗办法后，即使意识清楚，但病情快速恶化，各种迹象显示生命即将终止。特点：机体各系统功效严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位功效处于深度抑制状态，患者表现为意识含糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱，出现潮式呼吸或间断呼吸。第1节概述临终关怀和护理第4页死亡过程分期临床死亡期：中枢神经系统抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。患者表现为心跳、呼吸完全停顿，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂代谢活动。生物学死亡期：死亡过程最终阶段。此期整个中枢神经系统及各器官新陈代谢相继停顿，并出现不可逆改变，整个机体已不可能复活。第1节概述临终关怀和护理第5页三、安乐死

安乐死（euthanasia），起源于希腊文，原意为无痛苦死亡或有尊严死亡。我国安乐死定义：患不治之症病人在危重濒死状态时，因为精神和躯体极端痛苦，在病人及其亲友要求下，经过医生认可，停顿无望救治或用人为方法使患者在无痛苦状态下度过死亡阶段而终止生命全过程。安乐死方式：主动（主动）安乐死：是指采取某种人为办法，主动结束病痛者生命死亡方式。被动（消极）安乐死：是指终止维持濒死病人生命办法，造成其自然死亡。依据病人意愿表示情况，安乐死还分为自愿安乐死（是指遵照病人意愿或要求实施安乐死）和非自愿安乐死（是指对无法表示个人意愿患者实施安乐死）。第1节概述临终关怀和护理第6页第2节临终关心（Hospicecare）

一、临终关心概念

美国临终关心协会（NHO）：临终关心（hospicecare）为“是对临终病人和家眷提供援助性和支持性医护办法”。我国学者对临终关心解释是：临终关心是有组织地向临终病人及其家眷提供包含生理、心理、社会等方面全方面照护，以缓解临终病人痛苦，维护临终病人尊严，使其无痛苦、舒适、安宁渡过人生最终旅程。临终关怀和护理第7页二、临终关心发展与现实状况

中世纪：教堂和修道院神甫和修女们出于宗教旨意，为不远万里而患有严重疾病、濒临死亡朝圣者和商旅者提供照护，使他们安详舒适地死去。西方当代临终关心：桑德斯在1967年创办世界上第一个临终关心机构——英国圣克里斯多弗临终关心院。今后，美国、法国、日本、加拿大、荷兰、挪威、以色列、南非等60多个国家都相继开展了临终关心服务。我国临终关心：历史悠久，而作为一门新兴医疗保健服务，始于1988年7月天津医学院成立中国临终关心研究中心。同年10月，上海建立了我国第一家临终关心医院——南汇护理院。自20世纪90年代以来全国许多综合医院开设了临终关心病区，上万名医护人员从事临终关心服务。第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第8页

三、临终关心标准（一）以照护为主标准（二）适度治疗标准（三）满足心理需要标准（四）整体服务标准（五）人道主义标准第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第9页

四、临终病人护理

（一）评定1.临终病人躯体症状（1）循环功效减退病人表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢厥冷、发绀、出现斑点，脉搏细速而不规则，逐步变弱而消失，血压降低甚至测不出，心尖搏动常为最终消失。（2）呼吸功效减退病人表现为呼吸表浅，频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现呼吸困难、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停顿；如有分泌物积聚在支气管内，可引发痰鸣音及鼾声呼吸。第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第10页四、临终病人护理（一）评定1.临终病人躯体症状（3）胃肠道蠕动逐步减弱病人表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等；因进食降低，可出现口干、口腔黏膜溃疡，严重者脱水。（4）肌肉张力丧失病人出现大小便失禁，吞咽困难，被动体位，肢体软弱无力，面部呈希氏面容，外观消瘦、面部铅灰、眼窝凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张。第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第11页四、临终病人护理（一）评定1.临终病人躯体症状（5）感知觉和意识改变病人视觉逐步减退，由视觉含糊发展到只有光感，最终视力消失，眼睑干燥，分泌物增多；听觉常在最终消失；意识改变可表现为嗜睡、意识含糊、昏睡、昏迷等。（6）疼痛病人表现为烦躁不安，皱眉、咬牙、呻吟、哭泣、尖叫等，可影响睡眠；血压及心率改变，呼吸变快或减慢，瞳孔放大，骨骼肌担心。（7）进入濒死期病人各种反射逐步消失，肌张力减退、丧失，呼吸急促、表浅，呼吸困难，出现潮式呼吸、间断呼吸；脉搏快而弱，血压降低，逐步消失，皮肤湿冷；通常呼吸先停顿，随即心脏停顿跳动。第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第12页四、临终病人护理2、临终病人心理反应（1）否定期（denial）（2）愤恨期（anger）（3）协议期（bargaining）（4）忧郁期（depression）（5）接收期（acceptance）第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第13页（一）临终病人护理【护理目标】（1）病人生理需要得到基本满足，生命质量能得到确保。（2）病人疼痛减轻或消除，情绪相对稳定。【护理办法】（1）做好临终病人生活护理1）为病人创造温暖、平静、舒适、整齐环境。2）做好病人清洁护理。3）提供良好饮食护理。4）确保病人充分睡眠。5）安排好病人日常生活。第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第14页

（一）临终病人护理（2）缓解病人躯体症状（3）控制病人疼痛对于病人认为不能忍受疼痛，应按医嘱使用镇痛药品，依据WHO提议三阶梯疗法控制疼痛：①第一阶梯：选取非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、扑热息痛等；②第二阶梯：选取弱麻醉性镇痛药，如可待因、强痛定、美沙酮等；③第三阶梯：选取强麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶等，注意观察镇痛效果、药品副作用等用药后反应，及时调整用药剂量，有效处理药品不良反应，力争使病人到达无疼痛，增加病人舒适感。第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第15页

（一）临终病人护理（4）重视病人心理护理1）否定阶段护士和病人家眷应坦然、热情地关心病人。2）愤恨阶段护士应将病人愤恨和怨恨看成是一个健康适应性反应，要认真倾听病人心理感受，同时注意预防意外事件发生；做好患者家眷工作，给予病人宽容、关爱和了解。3）协议阶段护士应了解病人心理动态和内心感受，给予正确引导和指导，尽可能满足病人身心需求，以减轻不适，缓解疼痛。

第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第16页

（一）临终病人护理4）忧郁阶段护士要同情病人，多给予生活上照料，经常陪同病人，让病人以自己方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等；尽可能满足病人各种要求，安排亲朋挚友见面、相聚，并尽可能让家眷陪同身旁；注意观察病人行为，采取安全办法，预防自杀等意外事件；帮助病人保持仪容整齐和舒适。5）接收阶段护士要为病人创造一个平静、独处环境，使病人能够平静休息和睡眠；停顿无须要治疗和抢救，继续加强生活护理；不可免强病人进行交谈，可用陪同、触摸等方式表示对其关心和支持；勉励家眷陪同和照料病人，让其安详、平静地辞世。第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第17页

（一）临终病人护理（5）给予临终病人家眷以心理支持1）护士要主动和病人家眷沟通，取得其信任，了解其心理感受，并向病人家眷解释临终病人生理、心理特点及原因，使家眷解除疑虑，了解病人，并主动地配合治疗和护理。2）指导病人家眷对病人进行生活照料和力所能及护理，使家眷在护理过程中心理得到慰藉。3）了解并满足病人家眷合理要求，多关心和了解他们，在其陪同病人期间尽可能提供方便，帮助其安排生活，处理实际困难。4）给予病人家眷心理和精神支持，勉励其宣泄情感，做好抚慰和疏导，提供生活指导。5）做好尸体护理，表达对死者尊重，对生者抚慰第2节临终关心（Hospicecare）临终关怀和护理第18页第3节尸体护理

一、尸体护理程序

【目标】（1）维持尸体姿势、外观良好，易于识别。（2）抚慰死者家眷，减轻哀痛。【评定】（1）了解死者医疗诊疗及死亡原因；观察死者面容、五官、体表及体腔有否伤口、渗液、导管及肢体位置等。（2）了解死者民族习惯及宗教信仰、家眷心理状态、合作程度及对护理要求。临终关怀和护理第19页第3节尸体护理

一、尸体护理程序

【计划】（1）护理目标：1）尸体清洁、面容端正、姿势良好，易于识别。2）死者家眷能控制情绪，主动配合。（2）用物准备治疗盘内备衣裤、尸单、尸体识别卡三张，以及血管钳、不脱脂棉花适量、剪刀、绷带，有伤口者备换药敷料，按需准备擦洗用物、隔离衣和手套等。

临终关怀和护理第20页【实施】（1）操作步骤1）填写尸体识别卡、护士洗手，带口罩。2）备齐用物携至床旁，用屏风遮挡。3）劝慰死者家眷，并请暂离病房。死者家眷不在时应尽快通知来院瞻仰遗体及办理手续。4）撤去一切治疗用物，放平床支架，头下垫枕，使尸体仰卧，预防面部淤血变色，双臂放于尸体两侧，用大单遮盖尸体。

第3节尸体护理

一、尸体护理程序

临终关怀和护理第21页第3节尸体护理

一、尸体护理程序

5）有伤口要更换清洁敷料，如有引流管应拔除后缝合伤口，或用蝶形胶布封闭，再用棉垫盖好包扎。6）洗脸，帮助闭合眼睑。如眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或在上眼睑下垫少许棉花；如有义齿代为装好，口唇不能闭紧者，可轻柔或用绷带托起下颌；为死者梳理头发。7）脱去衣裤，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，如有胶布痕迹应用松节油等擦拭洁净；必要时用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，以免体液外溢，并注意棉花勿外露。临终关怀和护理第22页第3节尸体护理

一、尸体护理程序

8）穿上衣裤,系一尸体识别卡于死者腕部，撤去大单。9）将尸体斜放在平车上，移尸体于平车大单上。先将大单两端遮盖头部和脚，再将两侧整齐地包好。在胸、腰及踝部用绷带固定，系第二张尸体识别卡于腰部尸单上。10）盖上大单，尸体送至太平间，置于停尸屉内，取回大单，系第三张尸体识别卡于停尸屉外；大单及死者其它被服一并消毒、清洗。临终关怀和护理第23页第3节尸体护理

一、尸体护理程序

11）填写死亡通知书，并在当日体温单40—42℃之间用蓝笔纵向填写死亡时间。撤消一切治疗、饮食等护理卡，办理出院手续。相关医疗文件及床单位处理方法同出院病人，如死者患有传染病，应进行终末消毒处理。12）清点遗物交给死者家眷。若家眷不在，应由两人共同清点，珍贵物品列出清单，交护士长保留。临终关怀和护理第24页第3节尸体护理

一、尸体护理程序

2、注意事项（1）病人死亡后应尽快稳定其家眷情绪，进行尸体护理，以防尸体僵硬造成操作困难。（2）进行尸体护理时，应一直保持