他汀和对比剂肾病新证据新思路专家讲座

他汀在预防对比剂肾病中应用：

新证据新思绪他汀和对比剂肾病新证据新思路第1页123目录对比剂肾病概述他汀预防对比剂肾病：新证据他汀预防对比剂肾病：临床应用他汀和对比剂肾病新证据新思路第2页

在无其它明确原因情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超出25%，或绝对升高0.5mg/dl(44μmol/L)---对比剂肾病中国教授共识对比剂肾病(CIN)：并不陌生名词NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.;295(23):2765-2779PCI术后三大并发症123支架再狭窄支架内血栓对比剂肾病他汀和对比剂肾病新证据新思路第3页对比剂肾病，为何日益“常见”？*NHLBIDynamcRegistryWave4CIN诱因高发复杂操作增加糖尿病：

仅1/3PCI患者接收降糖治疗肾功效受损：1/3PCI患者Crcl<65ml/min对比剂用量增加对比剂病日益常见PCI患者：7%CKD患者：15%他汀和对比剂肾病新证据新思路第4页对比剂肾病病生理机制AmJCardiol.;98[suppl]:14K–20K碘对比剂在皮髓质交界处引发强烈而持久血管收缩NO生成降低，高渗透压染料分子直接造成肾脏自主调整功效受损造影剂对肾脏造成直接毒性作用机制尚不确切，已知机制包含：他汀和对比剂肾病新证据新思路第5页对比剂肾病影响PCI手术近远期预后住院死亡率%OR5.5(P<0.001)PCI术后1年死亡率(439名接收PCI术肾功效不全患者)AmJCardiol.;98[suppl]:5K–13K对比剂肾病还可能造成连续肾功效损害P<0.0001(CINvs.非CIN)1年死亡率%Scr升高%住院死亡率(>16,000名PCI患者)AmJCardiol.;105:624–628他汀和对比剂肾病新证据新思路第6页怎样预防CIN？

危险分层静脉水化药品预防急诊手术尽早造影降低对比剂用量惯用方法

水化疗法

扩血管药品

抗氧化剂

透析疗法(去除对比剂）+新思绪他汀他汀和对比剂肾病新证据新思路第7页2目录他汀预防对比剂肾病：新证据他汀和对比剂肾病新证据新思路第8页ARMYDA-RENAL研究：评定PCI术前他汀治疗对CIN和长久CV预后影响AmJCardiol;101:279–285准备行PCI患者(N=434)PCIPCI术前他汀治疗组（n=260）PCI术前测定血清肌酐PCI术后24小时测定血清肌酐对比剂肾病发生率随访4年终点：评定术后1，3，6，12个月及以后每年主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）前瞻性队列研究患者类型：稳定性心绞痛&非ST段抬高型ACS

他汀治疗：既往有&无他汀治疗，出院时均给予他汀治疗

他汀种类：主要是立普妥(59%)PCI术前无他汀治疗组（n=174）他汀和对比剂肾病新证据新思路第9页ARMYDA-RENAL

PCI术前他汀治疗，CIN发生率显著降低AmJCardiol;101:279–285他汀治疗无他汀治疗对比剂肾病发生率(%)P=0.0001他汀和对比剂肾病新证据新思路第10页ARMYDA-RENAL：PCI术前他汀治疗是

术后CIN风险降低独立预测因子发生CIN相对危险度

他汀AmJCardiol;101:279–285年纪>65岁女性糖尿病心梗史多支冠脉病变造影剂>200ml多血管PCI肌酐≥1.5mg/dl肌酐去除率<70ml/minMultivariableAnalysis他汀和对比剂肾病新证据新思路第11页随访4年，他汀治疗且无CIN患者

无主要心血管事件存活率显著提升AmJCardiol;101:279–285A.他汀治疗，无CINB.他汀治疗，有CINC.无他汀治疗，无CIND.无他汀治疗，有CINPCI术后随访时间（月）无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率他汀和对比剂肾病新证据新思路第12页ARMYDA-RENAL讨论AmJCardiol;101:279–285他汀降低CIN风险，为何能改进心血管长久预后机制尚不明确实际上，值得庆幸是，我们有他汀这种药品，最终使有CIN患者经过长久他汀治疗后，存活率与未发生CIN、术前也未接收他汀治疗患者一样。他汀和对比剂肾病新证据新思路第13页ARMYDA系列研究再添新篇

----ARMYDA-CIN最新发表在意大利进行前瞻性、多中心、随机双盲研究：评定对既往未接收他汀治疗ACS患者，PCI术前短期、高剂量立普妥治疗对预防对比剂肾病作用AmJCardiol,online他汀和对比剂肾病新证据新思路第14页ARMYDA-CIN：研究设计排除标准(N=1,048)：既往他汀药品治疗(N=801)急诊冠脉造影(N=92)

射血分数<30%(N=88)

他汀禁忌症(N=52)

严重肾衰竭(N=15)随机分组（N=270）排除(N=29)：-改为药品治疗(N=13)-需行搭桥手术(N=16)造影前12小时：立普妥80mg+造影前2小时：立普妥40mg（N=135）冠脉造影立普妥40mg（N=120）主要终点：CIN发生率第一次血样（术前）第二、三次血样（术后24、48小时）肌酐、C反应蛋白行冠脉造影（<48小时）NSTE-ACS患者(N=1,318)造影前12小时：抚慰剂+造影前2小时：抚慰剂（N=135）抚慰剂（N=121）AmJCardiol,online他汀和对比剂肾病新证据新思路第15页ARMYDA-CIN研究：

PCI术前大剂量立普妥治疗显著降低CIN发生率立普妥组抚慰剂组立普妥组抚慰剂组对比剂肾病发生率(%)03691215P=0.046513.2AmJCardiol,onlineCIN定义为：Scr较基线升高>25%，或绝对升高≥0.5mg/dl(44μmol/L)他汀和对比剂肾病新证据新思路第16页ARMYDA-CIN研究：PCI术前立普妥治疗是降低CIN风险独立预测因子发生CINOR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年纪>65岁造影剂用量超出最大值造影剂负荷立普妥MultivariableAnalysisAmJCardiol,online他汀和对比剂肾病新证据新思路第17页ARMYDA-CIN研究

立普妥降低CIN风险与抗炎作用相关AmJCardiol,onlinePCI术CRP峰值基线CRP水平两组间无显著性差异：立普妥组5.4±8.1mg/L；抚慰剂组6.3±10.8mg/L(P=0.90)P=0.01P=0.015P=0.72他汀和对比剂肾病新证据新思路第18页ARMYDA-CIN临床意义PCI术前高剂量立普妥治疗显著降低CIN风险1立普妥组CIN风险显著降低66%，NNT=12

(每治疗12个患者即能预防1人发生CIN)

该研究中包含25-30%糖尿病患者(常合并肾功效不全)，故立普妥对CIN预防作用更含有临床价值PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间2立普妥组2.9±0.9天vs抚慰剂组3.2±0.8天(P=0.007)该研究结果深入支持PCI术前应尽早开启高剂量立普妥治疗他汀和对比剂肾病新证据新思路第19页中国也在积累PCI术前他汀治疗与CIN关系数据（北京阜外医院研究）连续入选年9月-年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗患者其中56例患者术前长久接收他汀治疗InternationalJournalofCardiology126()435–436他汀和对比剂肾病新证据新思路第20页我国AMI患者PCI术前接收他汀治疗，

术后发生CIN风险更低InternationalJournalofCardiology126()435–436术前他汀治疗术前他汀未治疗CIN患者百分比（%）P<0.017.120.60510152025多原因回归分析，他汀预治疗是CIN独立预测因子他汀和对比剂肾病新证据新思路第21页他汀可应用于全部CKD患者进导管室前，作为预防CIN优化治疗药品。(I类证据，A级推荐)ESC/EACTS(欧洲心胸外科学会)指南推荐：他汀和对比剂肾病新证据新思路第22页PCI围术期强化他汀治疗小结：PCI围术期强化他汀治疗

保心护肾，一箭双雕CIN中国教授共识：众多新证据显示，PCI术前使用他汀类药品显著降低CIN发病率，再次强化他汀预防CIN理论依据改进PCI患者心血管预后，获益明确AddedValue保心护肾他汀和对比剂肾病新证据新思路第23页3目录他汀预防对比剂肾病：临床应用他汀和对比剂肾病新证据新思路第24页美国CIN预防教授共识()AmJCardiol.;98[suppl]:2K–4K临床对比剂使用诊疗流程停用有肾脏损害药品他汀和对比剂肾病新证据新思路第25页说明书：

多处提醒瑞舒伐他汀肾脏不良反应使用方法用量：肾脏疾病无需调整剂量禁忌症：无肾脏禁忌症提醒立普妥使用方法用量：重度肾功效损害患者禁用本品全部剂量不良反应：在接收本品患者中观察到蛋白尿（试纸法检测），……不到1%患者在10mg和20mg治疗期间一些时段，蛋白尿从无或微量升高至++或更多，在接收40mg治疗患者中，这个百分比约为3%禁忌：严重肾功效损害患者（肌酐去除率<30ml/min）注意事项：在高剂量尤其是40mg患者中，观察到蛋白尿（试纸法）药代动力学：与健康志愿者相比，严重肾功效损害（肌酐去除率<30ml/min）患者血药浓度增加3倍，代谢物浓度增加9倍。瑞舒伐他汀(5处肾脏提醒信息)他汀和对比剂肾病新证据新思路第26页临床实践中，

尽可能选取肾脏代谢少、安全性好他汀上市剂量半衰期蛋白结合率代谢路径立普妥10-80mg14小时98%几乎全部经过胆汁瑞舒伐他汀5-20mg19小时88％72％经过胆汁28％经过肾脏（静脉注射）辛伐他汀10-40mg约2小时94%60%经过胆汁普伐他汀10-40mg约2-3小时50%70%经过胆汁,20%经过肾脏氟伐他汀10-80mg约2小时98%93%经过胆汁

6%

经过肾脏洛伐他汀20-80mg约1-2小时98%83%经过胆汁10%经过肾脏各产品说明书他汀和对比剂肾病新证据新思路第27页对于肾功效不全患者，尽可能选择不需要调整剂量他汀eGFR（mL/min/1.73m2

）降低调整169-9015-59<15立普妥不不不瑞舒伐他汀2不eGFR<30时需降低剂量需要辛伐他汀？？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％1,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.