凝血和抗凝血平衡紊乱专家讲座

第十二章凝血和抗凝血平衡紊乱凝血和抗凝血平衡紊乱第1页凝血与抗凝血平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶止血过程

凝血和抗凝血平衡紊乱第2页Waterhouse-Friderichsensyndrome

凝血和抗凝血平衡紊乱第3页凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程各种物质FⅠ：纤维蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：组织因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ一、凝血系统激活第一节凝血系统功效异常

凝血和抗凝血平衡紊乱第4页内源性凝血系统ⅫⅫa胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+

凝血和抗凝血平衡紊乱第5页外源性凝血系统ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa复合物

凝血和抗凝血平衡紊乱第6页凝血系统1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)

纤维蛋白形成共同凝血路径三个阶段：

凝血和抗凝血平衡紊乱第7页二、凝血因子异常

1、遗传性血浆凝血因子缺乏

血友病、血管性假血友病2、取得性血浆凝血因子降低

VitK缺乏或严重肝病造成凝血因子合成降低

与出血倾向相关凝血因子异常

与血栓倾向相关凝血因子异常凝血和抗凝成份因子基因改变；病理原因下凝血因子浓度增加均能引发血栓。

凝血和抗凝血平衡紊乱第8页与凝血因子异常相关疾病1、血友病

是一组因为遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成出血性疾病。包含:血友病A（Ⅷ缺乏症）血友病B（Ⅸ缺乏症）血友病C（Ⅺ缺乏症）

血友病A是经典性染色体（X染色体）隐性遗传疾病

表现：内出血，创伤后出血不止

凝血和抗凝血平衡紊乱第9页欧洲皇室血友病遗传图

凝血和抗凝血平衡紊乱第10页与凝血因子异常相关疾病2、血管性假血友病病因：vWF（血管性假血友病因子）缺乏platelet

vWFvWFGPⅠb-Ⅸ-ⅤGPⅡb/Ⅲaactived

凝血和抗凝血平衡紊乱第11页第二节抗凝系统和纤溶系统功效异常抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶

凝血和抗凝血平衡紊乱第12页一、抗凝系统功效异常细胞抗凝系统

单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体吞噬、去除作用。体液抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白酶类组织因子路径抑制物抗凝系统组成

凝血和抗凝血平衡紊乱第13页1、丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶Ⅲ为代表可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT-Ⅲ灭活

凝血和抗凝血平衡紊乱第14页内皮细胞2、血栓调整蛋白-蛋白C系统蛋白C激活蛋白C（APC）凝血酶灭活FⅤa，FⅧa蛋白S＋＋血栓调整蛋白TM凝血酶

凝血和抗凝血平衡紊乱第15页3、组织因子路径抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI复合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合体(tissuefactorpathwayinhibitor)

凝血和抗凝血平衡紊乱第16页抗凝系统功效异常相关疾病抗凝血酶-Ⅲ降低或缺乏与血栓形成倾向取得性缺乏

合成降低丢失消耗增多E肠道吸收蛋白障碍肝脏功效障碍外服雌激素肾病患者丢失AT-Ⅲ

凝血和抗凝血平衡紊乱第17页(一)AT-Ⅲ缺乏与血栓倾向遗传性缺乏AT-Ⅲ缺乏、异常症通常可产生重复性、家族性深部静脉血栓症。

AT-Ⅲ基因位于1号染色体，约19Kb。因为遗传原因引发AT-Ⅲ基因变异，可造成AT-Ⅲ缺乏、异常症发生。

凝血和抗凝血平衡紊乱第18页(二)蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向

取得性缺乏VitK缺乏或应用VitK拮抗剂等严重肝病、肝硬化等口服避孕药、妊娠等情况PC和PS缺乏原因：

凝血和抗凝血平衡紊乱第19页2、遗传性缺乏和APC抵抗

PC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包含数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。（1）蛋白C缺乏、异常症（2）蛋白S缺乏、异常症PS是APC分解FVa、FⅧa辅助因子。PS缺乏、异常症往往可造成深部静脉血栓形成倾向。

凝血和抗凝血平衡紊乱第20页2、遗传性缺乏和APC抵抗

（3）APC抵抗

正常情况下，若在血浆中加入APC，因为APC可使FVa和FⅧa失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)延长。但一部分静脉血栓形成患者血浆标本，若想取得一样APTT延长时间，则必须加入比正常时更多APC，通常将这一现象称为APC抵抗。

定义原因抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FⅧ基因突变

凝血和抗凝血平衡紊乱第21页二、纤溶系统功效异常纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物(PAI-1等)＋-内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶外源性凝血时产生tPA和uPA纤溶系统激活机制

凝血和抗凝血平衡紊乱第22页二、纤溶系统功效异常纤溶系统激活机制

纤溶系统功效主要功效是使纤维蛋白凝块溶解，确保血流通畅，另外，也参加组织修复和血管再生等。

凝血和抗凝血平衡紊乱第23页二、纤溶系统功效异常纤溶因子异常纤溶功效亢进引发出血倾向：（1）取得性纤溶功效亢进

①器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物②一些恶性肿瘤可释放大量tPA入血③肝功障碍时合成PAI降低及tPA灭活降低④DIC时可产生继发性纤溶亢进⑤溶栓疗法时，溶栓药品等可引发纤溶亢进（2）遗传性纤溶亢进

凝血和抗凝血平衡紊乱第24页二、纤溶系统功效异常纤溶因子异常纤溶功效降低与血栓形成倾向（1）遗传性原因所致纤溶功效低下PAI-1基因多态性改变、先天性PLg异常症（2）取得性血浆纤溶活性降低血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纤溶功效降低。

凝血和抗凝血平衡紊乱第25页血栓形成相关先天性异常

抗凝因子低下AT-Ⅲ缺乏、异常症PC缺乏、异常症PS缺乏、异常症APC抵抗（肝素辅因子Ⅱ缺乏、异常症）纤溶功效低下异常纤溶酶原血症低纤溶酶原血症组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物抑制物-1增多症其他异常纤维蛋白原血症凝血酶原变异症同型半胱氨酸尿症富组氨酸糖蛋白缺乏症

凝血和抗凝血平衡紊乱第26页第三节血管、血细胞异常

血管及各种血细胞在机体凝血与抗凝平衡过程中发挥主要作用。

凝血和抗凝血平衡紊乱第27页一、血管异常

血管内皮细胞抗凝作用

VEC正常时不表示TF生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物抗凝作用

产生TFPI表示TM表示肝素样物质

凝血和抗凝血平衡紊乱第28页一、血管异常

血管异常血管内皮细胞损伤

血液中各种改变可直接刺激内皮细胞引发反应，降低TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物质产生。血管壁结构损伤

（1）取得性血管损伤

Ⅰ型、Ⅲ型超敏反应造成血管损伤

（2）先天性血管壁异常

遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜

凝血和抗凝血平衡紊乱第29页二、血细胞异常血小板在凝血中作用血小板在凝血中作用及其异常血小板异常血小板降低血小板增多血小板功效异常

凝血和抗凝血平衡紊乱第30页1、血小板在凝血中作用

血小板参加凝血过程

粘附（adhesion）血管内皮损伤，内皮下胶原暴露血小板与胶原结合被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活

凝血和抗凝血平衡紊乱第31页血小板参加凝血过程

聚集（aggregation）——血小板相互之间结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒

凝血和抗凝血平衡紊乱第32页血小板参加凝血过程

释放（release）致密颗粒释放ADP，5-HTα颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等

收缩（constrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程愈加牢靠

吸附（adsorption）悬浮于血浆中血小板能吸附许多凝血因子于其表面

凝血和抗凝血平衡紊乱第33页2、血小板数量异常

（1）血小板降低少于100×109/L

生成障碍破坏或消耗增多分布异常

凝血和抗凝血平衡紊乱第34页2、血小板数量异常

多于400×109/L

原发性增多

慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等

继发性增多

急性感染、溶血等，一些癌症病人

（2）血小板增多

凝血和抗凝血平衡紊乱第35页3、血小板功效异常

遗传性原因

取得性原因先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ:巨大血小板综合征GPⅡb/Ⅲa先天异常:Glanzmann血小板无力症

GPⅠa/Ⅱa异常

血小板功效降低：

尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等

血小板功效增强：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等

凝血和抗凝血平衡紊乱第36页（二）白细胞异常激活白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，开启凝血系统白细胞激活酶类可损伤血管基底膜和基质急性白血病早期40%患者可有出血倾向白细胞增多时阻塞毛细血管，造成微循环障碍

凝血和抗凝血平衡紊乱第37页（三）红细胞异常红细胞数量增多使血液粘滞度增高红细胞释放ADP增多促进血小板聚集红细胞大量破坏可发生DIC

凝血和抗凝血平衡紊乱第38页第三节弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是指在一些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引发血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功效障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功效障碍病理过程.

凝血和抗凝血平衡紊乱第39页DIC凝血与抗凝改变过程

凝血和抗凝血平衡紊乱第40页一、DIC原因和发病机制

凝血和抗凝血平衡紊乱第41页病例

凝血和抗凝血平衡紊乱第42页（二）DIC发病机制

组织因子释放，开启外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏

凝血和抗凝血平衡紊乱第43页DIC发病机制

损伤VEC释放TF，开启外源性凝血系统VEC抗凝作用降低产生tPA降低，PAI-1增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶产生降低，抑制PLT粘附，聚集功效降低胶原暴露，激活FⅫ，开启内源性凝血系统

血管内皮细胞损伤

凝血和抗凝血平衡紊乱第44页DIC发病机制

RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表示TFPLT激活、粘附、聚集，促进凝血

血细胞大量破坏，血小板被激活

凝血和抗凝血平衡紊乱第45页DIC发病机制急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激VEC表示TF，损伤VEC

促凝物质释放入血

凝血和抗凝血平衡紊乱第46页严重感染引发DIC发病机制1234感染时产生细胞因子作用于内皮细胞可使TF表示增加；而同时又可使内皮细胞上TM、HS表示显著降低内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA降低，而PAI-1产生增多。

凝血和抗凝血平衡紊乱第47页二、影响DIC发生发展原因吞噬、去除血液中凝血酶，纤维蛋白等促凝物去除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功效全身性Shwartzman反应

单核巨噬细胞系统功效受损

凝血和抗凝血平衡紊乱第48页影响DIC发生发展原因蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成降低凝血因子灭活障碍肝细胞坏死，释放TF

肝功效严重障碍

凝血和抗凝血平衡紊乱第49页影响DIC发生发展原因孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

血液高凝状态

凝血和抗凝血平衡紊乱第50页影响DIC发生发展原因休克造成微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流迟缓，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功效受损

微循环障碍

凝血和抗凝血平衡紊乱第51页三、DIC分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而降低；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血显著

凝血和抗凝血平衡紊乱第52页四、DIC功效代谢改变皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

出血

凝血和抗凝血平衡紊乱第53页四、DIC功效代谢改变1、凝血物质被消耗而降低2、纤溶系统激活3、FDP形成

纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功效为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

出血机制

凝血和抗凝血平衡紊乱第54页四、DIC功效代谢改变

“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。

D-二聚体检验

反应继发性纤溶亢进主要指标凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体

FDP在DIC诊疗中意义

凝血和抗凝血平衡紊乱第55页（二）器官功效障碍肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome

凝血和抗凝血平衡紊乱第56页（三）休克